Pneumocystis jirovecii, ein atypischer Pilz, ist eine häufige Ursache für Pneumonien bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere bei Patienten, die mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) infiziert sind, und bei Patienten, die systemische Kortikosteroide erhalten. Die Symptomatik umfasst Fieber, Dyspnoe und trockenen Husten. Zur Diagnostik ist der Erregernachweis aus einer induzierten Sputumprobe oder Bronchoskopieprobe erforderlich. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika, meist Trimethoprim/Sulfamethoxazol plus Dapson/Trimethoprim, Clindamycin/Primaquin Atovaquon oder Pentamidin. Patienten mit PaO2 < 70 mmHg oder Sauerstoffsättigung < 92% erhalten systemische Kortikosteroide. Die Prognose ist bei rechtzeitiger Therapie im Allgemeinen gut.
(Siehe auch Überblick über Pneumonie und Pneumonie bei immungeschwächten Patienten.)
Pneumocystis jirovecii ist ein ubiquitär vorkommender Mikroorganismus, der durch Tröpfcheninfektion übertragen wird und bei Immunkompetenten keine Erkrankung auslöst. Jedoch besitzen einige Patienten das Risiko eine P. jirovecii Lungenentzündung zu entwickeln:
Patienten mit HIV-Infektion und CD4+T-Zellzahl < 200/MikroL oder < 14%
Patienten mit Organtransplantation
Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen
Patienten, die Kortikosteroide oder andere immunsupprimierende Medikamente einnehmen
Mit dem Aufkommen einer wirksamen antiretroviralen Therapie ist die Inzidenz von Pneumocystis jirovecii-Infektionen bei Patienten mit HIV-Infektion drastisch zurückgegangen. Patienten, die nicht wissen, dass sie HIV haben, oder die keine antiretrovirale Therapie einnehmen, haben jedoch weiterhin ein hohes Risiko, an einer P. jirovecii-Pneumonie zu erkranken.
Die meisten Patienten leiden unter Fieber, Dyspnoe und einem trockenen, unproduktiven Husten, der binnen einiger Wochen (HIV-Infektion) oder in wenigen Tagen (andere Ursachen einer eingeschränkten zellulären Immunabwehr) auftritt. Dyspnoe ist weit verbreitet.
Diagnose von Pneumocystis jirovecii Pneumonie
Röntgenthorax
Pulsoxymetrie
Histopathologische Bestätigung
Die körperliche Untersuchung zeigt bei den meisten Patienten Fieber und Tachypnoe. Zur Diagnose der Pneumocystis jirovecii-Pneumonie sollten die Patienten geröntgt und die Sauerstoffversorgung mittels Pulsoxymetrie gemessen werden.
Im Röntgenthorax zeigen sich typischerweise diffuse, beidseitige perihiläre Infiltrate; 20–30% der Patienten haben jedoch einen unauffälligen Röntgenbefund. Bei einer CT-Untersuchung sind häufig Milchglas-Infiltrate zu erkennen, selbst wenn das Thoraxröntgenbild normal ist.
Hypoxämie kann vorhanden, auch wenn der Röntgenthorax keine Infiltrate zeigt; diese Feststellung kann ein wichtiger Anhaltspunkt für die Diagnose sein. Wenn die Pulsoximetrie normal ist, werden oft arterielle Blutgasmessungen (ABG) durchgeführt, um einen Anstieg des alveolo-arteriellen Sauerstoffgradienten zu beurteilen.
Tipps und Risiken
|
Falls durchgeführt, zeigen Lungenfunktionstests eine veränderte Diffusionskapazität (obwohl Lungenfunktionstests nur selten als diagnostischer Test bei Pneumocystis jirovecii-Pneumonie durchgeführt werden).
Erhöhte Werte von Beta-D-Glucan und Laktatdehydrogenase (LDH) im Serum sind unspezifisch, können aber die Diagnose unterstützen.
Zur Bestätigung der Diagnose ist der Nachweis von Pneumocystis jirovecii in einer Atemprobe erforderlich. Der Nachweis auf der Grundlage der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) hat die höchste diagnostische Ausbeute. Häufig wird eine direkte fluoreszierende Antikörperfärbung mit einem monoklonalen Antikörper verwendet. Methenaminsilber-, Giemsa-, Wright-Giemsa-, modifizierte Grocott- oder Weigert-Gram-Färbungen können verwendet werden, sind aber weniger sensitiv. Geeignete Atemwegsproben sind Sputumproben (in der Regel induziert) und bronchoalveoläre Lavage oder endotracheale Aspirate (bei intubierten Patienten). Ist das induzierte Sputum negativ, sollte eine Bronchoskopie mit Lavage durchgeführt werden, da diese eine wesentlich höhere Sensitivität aufweist.
By permission of the publisher. Aus Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Behandlung von Pneumocystis jirovecii Pneumonie
Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Kortikosteroide, wenn der Partialdruck des arterielles Sauerstoffs (PaO2) < 70 mmHg beträgt oder die Pulsoximetrie < 92% bei Raumluftatmung ist
Die Behandlung erfolgt mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX). Die Behandlung kann vor der endgültigen Diagnosesicherung begonnen werden, da P. jirovecii-Zysten über Wochen in der Lunge persistieren. Nebenwirkungen der Behandlung treten häufiger bei Patienten mit einem erworbenen Immundefizienzvirus (AIDS) auf und umfassen Hautausschläge, Neutropenie, Hepatitis und Fieber.
Alternative Behandlungsschemata, die ebenfalls 21 Tage lang verabreicht werden, verwenden
Trimethoprim mit Dapson
Clindamycin plus Primaquin
Pentamidin
Atovaquon (bei leichter Pneumonie)
Einschränkungen der Anwendung von Pentamidin sind durch die Häufigkeit toxischer Nebenwirkungen, darunter akute Nierenerkrankung, Blutdruckabfall und Hypoglykämien, bedingt.
Eine adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden wird für Patienten mit einem PaO2 < 70 mmHg oder Pulsoximetrie < 92% bei Raumluftatmung empfohlen. Kortikosteroiddosen werden über 21 Tage verringert.
Prognose für Pneumocystis jirovecii Pneumonie
Die Gesamtmortalität von Patienten, die mit P. jirovecii-Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist hoch. Zu den Risikofaktoren für einen letalen Ausgang können die Anamnese einer P. jirovecii-Pneumonie, höheres Lebensalter und, bei HIV-infizierten Patienten, eine CD4+T-Zellzahl < 50/MikroL gehören.
Prävention von Pneumocystis jirovecii Pneumonie
Patienten mit HIV-Infektion, die an einer P. jirovecii Pneumonie erkrankt sind oder eine CD4 + T-Zellzahl < 200 Zellen/MikroL haben, sollten eine Prophylaxe mit TMP/SMX erhalten; wenn dieses Antibiotikum nicht vertragen wird, kann Dapson oder aerosolisiertes Pentamidin verwendet werden. Diese prophylaktischen Therapieregime sind auch bei vielen nicht HIV-infizierten Patienten mit dem Risiko einer P. jirovecii-Pneumonie indiziert.
Wichtige Punkte
Eine P. jirovecii -Lungenentzündung sollte bei Patienten, die immunsupprimiert sind, erwogen werden, selbst wenn sie milde respiratorische Symptome aufweisen und auch, wenn die Röntgenaufnahme des Thorax normal ist.
Histopathologische Untersuchung auf induzierten Sputum oder bronchoskopisch erhaltenen Proben.
Behandlung von Patienten mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol und zusätzlich mit einem Kortikosteroid, wenn PaO2 ist < 70 mmHg.
