Aspirationspneumonitis und -pneumonie werden durch das Einatmen toxischer und/oder reizender Substanzen, meist großer Mengen von Sekreten der oberen Atemwege oder Mageninhalt, in die Lunge verursacht. Chemische Pneumonitis, bakterielle Pneumonie oder Obstruktion der Atemwege können auftreten. Die Symptomatik umfasst Husten und Dyspnoe. Die Diagnose wird anhand des klinischen Befundes und des Röntgenthoraxbefundes gestellt. Behandlung und Prognose unterscheiden sich je nach der Substanz, die aspiriert wurde.
(Siehe auch Übersicht über Pneumonie.)
Die Aspiration kann eine Entzündungsreaktion der Lunge (chemische Pneumonitis), eine Infektion (bakterielle Pneumonie oder Lungenabszess) oder eine Atemwegsobstruktion (aufgrund einer mechanischen Obstruktion oder eines reflexartigen Atemwegsspasmus) verursachen. Mikroaspiration kleiner Mengen von Sekreten der oberen Atemwege ist üblich; dieses aspirierte Material wird jedoch durch normale Abwehrmechanismen der Lunge beseitigt. Von einer Aspirationspneumonie spricht man, wenn die Fähigkeit, die unteren Atemwege zu schützen, beeinträchtigt ist und/oder ein großes Volumen aspiriert wird. Ertrinken kann auch eine Entzündung der Lunge verursachen.
Zu den Risikofaktoren für das Schnarchen gehören
Beeinträchtigte Bewusstseinslage (z. B. aufgrund von Drogenüberdosierung, Alkoholvergiftung, Anfällen)
Dysphagie (aufgrund von Ösophagus- und/oder Kehlkopferkrankungen, neurologischen Erkrankungen)
Erbrechen
Gastrointestinale Geräte und Verfahren (z. B. Platzierung einer Magensonde)
Atemschutzgeräte und -verfahren (z. B. Platzierung eines Endotrachealtubus – siehe Beatmungsassoziierte Pneumonie)
Pathophysiologie
Chemische Pneumonitis
Viele Substanzen wirken direkt toxisch auf die Lunge oder lösen bei Aspiration eine Entzündungsreaktion aus; Magensäure ist die häufigste dieser aspirierten Substanzen, zu den weiteren Substanzen gehören Erdölprodukte (insbesondere die von geringer Viskosität, wie Vaseline) und ölige Laxanzien (zwie Mineral-, Rizinus- und Paraffinöl). Mineralölprodukte und abführende Öle können eine lipoide Pneumonie verursachen. Aspiration von Benzin und Kerosin führt ebenfalls zu einer chemischen Pneumonitis (siehe Kohlenwasserstoffvergiftung).
Der Mageninhalt verursacht Schäden hauptsächlich durch die Magensäure, obwohl Nahrungsmittel und andere verschluckte Substanzen (z. B. Aktivkohle bei der Behandlung von Intoxikationen) in großen Mengen ebenfalls schädigend sein können. Magensäure verursacht eine Verätzung von Atemwegen und Lungen und führt zu rascher Bronchokonstriktion, Atelektase, und Ödem. Diese Erkrankung kann sich spontan – normalerweise innerhalb weniger Tage – wieder zurückbilden; oder kann sich zu einer ARDS entwickeln. Eine bakterielle Superinfektion tritt in etwa 25% der Fälle auf.
Aspirationspneumonie
Gesunde Menschen aspirieren häufig geringe Mengen oraler Sekrete, die jedoch in der Regel von normalen Abwehrmechanismen ohne Folgekrankheiten wieder beseitigt werden. Die Aspiration größerer Mengen oder die Aspiration bei einem Patienten mit eingeschränkten pulmonalen Abwehrmechanismen verursacht oft Pneumonie und/oder Lungenabszess. Ältere Patienten neigen zu Aspiration aufgrund von Bedingungen in Zusammenhang mit dem Alter, die das Bewusstsein ändern (z. B. die Nutzung von Beruhigungsmitteln) und andere Erkrankungen (z. B. neurologische Erkrankungen, Schluckstörungen). Empyeme (siehe Pleuraerguss) erschweren ebenfalls gelegentlich die Aspiration.
Gram-negative enterische Pathogene und orale Anaerobier sind die häufigsten Erreger einer Aspirationspneumonie. Das klinische Umfeld, in dem die Aspiration auftritt, kann die Mikrobiologie der Aspiration bestimmen, wobei Streptokokken und Anaerobier bei ambulant erworbener Pneumonie häfiger sind und gramnegative Bakterien und Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) bei im Krankenhaus erworbener Pneumonie dominieren. Parodontalerkrankungen sind prädisponiert für anaerobe Infektionen.
Symptome und Beschwerden
Symptome und Zeichen umfassen
Husten
Fieber
Dyspnoe
Beschwerden in der Brust
Die durch Mageninhalt verursachte chemische Pneumonitis führt zu akuter Dyspnoe mit Husten, der manchmal rosafarbenes, schaumiges Sputum produziert, Tachypnoe, Tachykardie, Fieber, diffusen oder lokalisierten feuchten RG und Giemen. Wenn Öl- oder Petroleum-Gallert eingeatmet werden, kann eine Pneumonie asymptomatisch sein und wird zufällig auf Röntgenthoraxaufnahmen entdeckt, oder sie kann sich in leichtem Fieber, allmählichem Gewichtsverlust und feuchten RG äußern. Die Aspirationspneumonie kann einen unterschiedlichen Beginn haben, und in Fällen, die durch Anaerobier verursacht werden, kann die Entwicklung subakut sein.
Diagnose
Röntgenthorax
Bei Aspirations-Pneumonie zeigt der Röntgenthorax ein Infiltrat häufig, aber nicht ausschließlich, in abhängigen Lungensegmenten, d. h. im superioren oder posterioren Unterlappensegment oder dem posterioren Oberlappensegment. Bei aspirationsbezogenen Lungenabszessen, kann der Röntgenthorax eine kavitäre Läsion zeigen. Die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) ist sensitiver und spezifischer für Aspirationspneumonien und Lungenabszesse. Bei Lungenabszessen zeigt die kontrastverstärkte CT eine runde Läsion, die mit Flüssigkeit oder einem Luft-Flüssigkeitsspiegel gefüllt ist. Aspirationspneumonitis und Pneumonie unterscheiden sich durch ihren klinischen Verlauf und sind in der Bildgebung nicht voneinander zu unterscheiden.
Bei Patienten mit Aspiration von Öl oder Petroleum-Gallert variieren die Röntgenthoraxbefunde; Konsolidierung, Kavernenbildung, interstitielle oder noduläre Infiltrate, Pleuraergüsse und andere Veränderungen können langsam progredient verlaufen. Ein CT-Scan kann eine Fettabschwächung innerhalb der konsolidierenden Trübungen und Knötchen zeigen.
Zeichen anhaltender Aspiration können häufiges Räuspern oder feuchte klingenden Husten nach dem Essen sein. Manchmal sind keine Anzeichen vorhanden, und eine andauernden Aspiration wird nur über eine mit Barium modifizierte Ösophagographie diagnostiziert, um eine zugrundeliegende Schluckstörung auszuschließen.
Ausgewählte Patienten mit ungeklärter Aspirationspneumonitis und Aspirationspneumonie sollten auf eine zugrunde liegende Schluckstörung untersucht werden.
Behandlung
Unterstützende Behandlung
Antibiotika
Die Behandlung der Aspirationspneumonitis ist unterstützend und umfasst häufig zusätzlichen Sauerstoff und mechanische Beatmung. Antibiotika werden häufig bei Patienten mit nachgewiesener oder bekannter Magenaspiration verabreicht; Studien haben diese Praxis jedoch nicht unterstützt. Bevorzugt wird eine engmaschige Beobachtung, wobei Antibiotika verschrieben werden, wenn der klinische Verlauf auf eine anschließende bakterielle Superinfektion hindeutet. Frühe empirische Antibiotika können auch abgesetzt werden, wenn sich die Patienten schnell bessern.
Toxische Substanzen, die eine lipoide Pneumonie verursachen können, sollten vermieden werden. Anekdotische Berichte deuten darauf hin, dass systemische Kortikosteroide bei Patienten mit Aspiration von Öl- oder Petroleum-Gallert mit signifikanter Erkrankung von Nutzen sein können.
Bei Aspirationspneumonie wird ein Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor empfohlen; Moxifloxacin oder Clindamycin ist der Anwendung bei Patienten vorbehalten, die auf Penicillin allergisch sind (1). Bei Aspiration im Krankenhaus kann ein Carbapenem oder Piperacillin/Tazobactam verwendet werden; Medikamente, die gegen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus wirksam sind, werden hinzugefügt, wenn Risikofaktoren für diesen Erreger vorhanden sind. Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel 1 Woche (2).
Die Behandlung eines Lungenabszesses erfolgt mit Antibiotika und gegebenenfalls mit einer chirurgischen Drainage. Viele Ärzte setzen die antibiotische Behandlung fort, bis die Röntgenaufnahme des Brustkorbs eine vollständige Auflösung oder nur eine kleine, stabile Restanomalie zeigt.
Literatur zur Behandlung
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200(7): e45–e67, 2019. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Mandell LA, Niederman MS: Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 380(7):651–663, 2019. doi:10.1056/NEJMra1714562
Vorbeugung
Strategien, um eine Aspiration zu vermeiden für die Pflege und den allgemeinen klinischen Verlauf wichtig. Für Patienten mit Bewusstseinstrübung kann die Vermeidung von oraler Ernährung und oralen Medikamenten und eine Erhebung des Kopfendes des Bettes auf > 30 Grad helfen. Sedative Arzneimittel sollten gemieden werden.
Patienten mit Dysphagie (aufgrund eines Schlaganfalls oder anderer neurologischer Erkrankungen) wird seit langem eine Ernährung mit dickflüssiger Konsistenz empfohlen, um das Aspirationsrisiko zu verringern; es gibt jedoch kaum gesicherte Erkenntnisse über die Wirksamkeit dieses Ansatzes. Eine Logopädin kann eventuell Patienten spezifischen Strategien beibringen (Kopf auf die Brust nehmen, etc.) um die Gefahr der Aspiration zu reduzieren. Bei Patienten mit schwerer Dysphagie wird häufig eine perkutane Gastrostomie- oder Jejunostomie-Sonde eingesetzt, obwohl nicht klar ist, ob diese Strategie das Aspirationsrisiko wirklich verringert, da die Patienten immer noch orale Sekrete aspirieren können und es zu einem Reflux von Gastrostomie-Sondennahrung kommen kann.
Optimierung der Mundhygiene und regelmäßige Pflege von einem Zahnarzt kann helfen, die Entwicklung von Lungenentzündung oder Abszessen zu verhindern bei Patienten, die immer wieder aspirieren.
Wichtige Punkte
Bei einigen Patienten mit ungeklärter Aspirationspneumonitis und Aspirationspneumonie sollte nach einer zugrunde liegenden Schluckstörung gesucht werden.
Eine Aspirationspneumonie sollte mit Antibiotika behandelt werden; Die Behandlung von Aspirationspneumonitis ist in erster Linie unterstützend.
Sekundäre Prävention der Aspiration mit verschiedenen Maßnahmen ist eine Schlüsselkomponente der Versorgung für die betroffenen Patienten.
