Eine Pneumonie bei immungeschwächten Patienten wird häufig durch ungewöhnliche Krankheitserreger verursacht, die ansonsten nur eine begrenzte Virulenz aufweisen; sie kann auch durch dieselben Krankheitserreger verursacht werden, die bei immunkompetenten Patienten eine Pneumonie verursachen, sich aber als schwerere Infektion manifestieren. Symptome und Beschwerden sind abhängig vom Erreger und den Faktoren, die das Immunsystem gefährden. Die Diagnostik basiert auf Blutkulturen und bronchoskopischer Sekretgewinnung, manchmal mit quantitativen Kulturen. Die molekulare Diagnostik wird zunehmend eingesetzt. Aufgrund der Vielzahl möglicher Krankheitserreger ist die frühzeitige Identifizierung einer Ätiologie wichtig. Die Behandlung richtet sich nach dem Defekt des Immunsystems und den Erregern.
(Siehe auch Übersicht über Pneumonie.)
Bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem existiert eine ganze Heerschar von potenziellen Erregern; zu diesen zählen diejenigen, die sowohl eine ambulant erworbene Lungenentzündung verursachen als auch ungewöhnliche Erreger. Es kann mehr als ein Erreger beteiligt sein. Die wahrscheinlichen Erreger hängen von der Art des Defekts in der Immunabwehr ab (siehe Tabelle Lungenentzündung bei immungeschwächten Patienten). Atemwegssymptome und Veränderungen auf Röntgenbildern des Thorax bei immunsupprimierten Patienten können jedoch auch auf andere Prozesse als (oder zusätzlich zu) Infektionen zurückzuführen sein, z. B. pulmonale Blutungen, Lungenödeme, Strahlenschäden, toxische Lungenschäden aufgrund von zytotoxischen oder immuntherapeutischen Medikamenten und Tumorinfiltrate.
Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten
Defekt des Immunsystems | Beispiele für Erkrankungen oder Therapie mit Defekt* | Wahrscheinliche Pathogene |
|---|---|---|
Defekte polymorphkernige Leukozyten | ||
Neutropenie | Akute Leukämie, aplastische Anämie, Krebs-Chemotherapie | Gramnegative Bakterien Staphylococcus aureus Aspergillus Candida |
Defekte Chemotaxis | S. aureus Gramnegative aerobe Bakterien | |
Defekte intrazelluläre Abtötung | Chronische Granulomatose | S. aureus |
Defekte alternative Wege | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae | |
C5-Mangel | Angeborene Störung | S. pneumoniae S. aureus Gramnegative Bakterien |
Zellgesteuerten Immunabwehr | ||
(T-Zell-Mangel oder Dysfunktion) | Hodgkin-Lymphom, Krebs-Chemotherapie, Behandlung mit Kortikosteroiden | Mykobakterien Viren (z. B. Herpes Simplex Virus, Cytomegalovirus) Strongyloides-Spezies Opportunistische Pilze (z. B. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus-Spezies) Nocardia-Spezies Toxoplasma-Spezies |
Pneumocystis jirovecii Toxoplasma-Spezies Zytomegalovirus Herpes-simplex-Virus Opportunistische Pilze (z. B. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus-Spezies) Mykobakterien | ||
Humorale Immundefizienz | ||
B-Zell-Mangel oder Dysfunktion | Agammaglobulinämie, hämatologische Malignome, HIV-Infektion, nephrotisches Syndrom, eingeschränkte Milzfunktion, angeborene Erkrankungen wie der gemeinsame variable ImmundefektImmunschwäche Chemotherapie, biologische Therapie oder chimäre Antigenrezeptor-modifizierte T-Zelltherapie (CAR-T), Organtransplantation | S. pneumoniae H. influenzae Neisseria meningitidis |
Selektiver Mangel: IgA, IgG, IgM | S. pneumoniae H. influenzae | |
Hypogammaglobulinämie | P. jirovecii Zytomegalovirus S. pneumoniae H. influenzae | |
* Beispiele Viele Krankheiten können multiple Defekte verursachen. | ||
Symptome und Beschwerden von Pneumonie bei immungesupprimierten Patienten
Die Symptome und Anzeichen können die gleichen sein wie bei ambulant-erworbenen Pneumonie bei immunkompetenten Patienten. Die Symptomatik können Krankheitsgefühl, Schüttelfrost, Fieber, Rigor, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen umfassen. Bei immunsupprimierte Patienten können jedoch Fieber oder respiratorische Symptome fehlen und das Sputumist bei Neutropenie wahrscheinlich seltener eitrig. Bei einigen Patienten ist Fieber das einzige Symptom.
Tipps und Risiken
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Diagnose von Pneumonie bei immungesupprimierten Patienten
Röntgenthorax
Beurteilung der Sauerstoffversorgung
Sputuminduktion oder Bronchoskopie zur Gewinnung von Proben der unteren Atemwege
Blutkulturen
Erreger werden anhand der Symptomatik, Veränderungen beim Röntgenthorax und der Art des Immundefektes vorhergesagt
Röntgenthorax und Beurteilung der Sauerstoffversorgung (in der Regel durch Pulsoxymetrie) werden bei immungeschwächten Patienten mit respiratorischen Symptomen, Beschwerden oder Fieber durchgeführt. Wenn ein Infiltrat oder Hypoxämie vorliegen, sollten diagnostische Untersuchungen durchgeführt werden. Der Röntgenthorax kann bei Pneumocystis jirovecii-Pneumonie normal sein, aber in der Regel liegt eine Hypoxie oder ein erhöhter alveolar-arterieller Sauerstoffgradient vor. Wenn der klinische Verdacht auf eine Pneumonie hoch ist und der Röntgenthorax nicht aussagekräftig ist, sollte eine Thorax-CT durchgeführt werden.
Sputum-Tests und Blutkulturen werden durchgeführt. Sputum-Tests sollten die Gram-Färbung, Mykobakterien- und Pilzfärbung und -kulturen sowie manchmal Tests auf Viren umfassen (z. B. Polymerase-Kettenreaktion auf Cytomegalovirus bei transplantierten Patienten oder HIV-Patienten). Wenn Beschwerden, Symptome oder Risikofaktoren für eine Aspergillus Infektion vorhanden sind, sollte ein Galactomannan-Test im Serum durchgeführt werden.
Es ist wichtig, eine mikrobiologische Diagnose mit induziertem Sputum, Bronchoskopie oder beidem zu stellen, insbesondere bei Patienten mit schweren Störungen der Immunfunktion oder Nichtansprechen auf Breitbandantibiotika.
Molekulare Tests, die erregerspezifische Nukleinsäuren oder Antigene nachweisen, werden zunehmend zur Bestimmung der mikrobiellen Ursache eingesetzt.
Identifizierung von Erregern
Die wahrscheinlich zugrunde liegenden Erreger können oft anhand der Symptomatik, des Röntgenthoraxbefundes und der Art des Immundefektes vorhergesagt werden. Zu den Differentialdiagnosen bei Patienten mit akuten Symptomen gehören bakterielle Infekte, Blutungen, Lungenödeme, eine leukozytäre Agglutinationsreaktion auf Bluttransfusion und Lungenembolie. Ein indolenter Krankheitsverlauf lässt eher auf eine Infektion durch Pilze oder Mykobakterien, eine opportunistische Virusinfektion, P. jirovecii-Pneumonie, Tumor, eine zytotoxische Arzneimittelreaktion oder Strahlenschäden.
Eine lokalisierte Konsolidierung im Röntgenthorax weist in der Regel auf eine Infektion durch Bakterien (einschließlich Nocardia), Mykobakterien oder Pilzen hin.
Ein diffuses interstitielles Verteilungsmuster spricht eher für eine Virusinfektion, eine P. jirovecii-Pneumonie, eine Arzneimittel- oder Strahlenverletzung oder ein Lungenödem hin.
Diffus verteilte noduläre Läsionen lassen Mykobakterien, Nocardia-Spezies, Pilze oder einen Tumor vermuten.
Kavernen lassen auf Mykobakterien, Nocardia-Arten, Pilze oder Bakterien, insbesondere S. aureus, schließen.
Bei Organ- oder Knochenmarktransplantierten mit bilateraler interstitieller Pneumonie liegt häufig eine CMV-Infektion zugrunde, oder aber die Erkrankung ist idiopathisch.
Bei einer pleuralen Konsolidierung handelt es sich in der Regel um eine Aspergillus-Infektion.
Bei Patienten mit dem erworbenen Immundefizienzvirus (AIDS) ist die beidseitige Lungenentzündung in der Regel eine P. Jirovecii Pneumonie. Etwa 30% der Patienten mit einer Infektion durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) haben eine P. jirovecii-Pneumonie als erste AIDS-definierende Diagnose. Bei Patienten mit HIV-Infektion, die keine antiretrovirale Therapie erhalten, besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung dieser Pneumonie, wenn keine Prophylaxe durchgeführt wird. Patienten mit einer HIV-Infektion sind anfällig für eine P. jirovecii-Pneumonie, wenn die CD4+-T-Zellzahl < 200 Zellen/MikroL beträgt.
Behandlung von Pneumonie bei immungesupprimierten Patienten
Breitspektrum-antimikrobielle Therapie
Die antimikrobielle Therapie hängt vom Defekt des Immunsystems ab und den Risikofaktoren für bestimmte Krankheitserreger. Die Konsultation eines Experten für Infektionskrankheiten wird gewöhnlich empfohlen. Bei Patienten mit Neutropenie ist die empirische Behandlung abhängig vom Defekt des Immunsystems, von Röntgenbefunden und dem Schweregrad der Erkrankung. Im Allgemeinen werden Breitspektrumantibiotika benötigt, die effektiv gegen gramnegative Stäbchen, Staphylococcus aureus und Anaerobier sind, wie bei im Krankenhaus erworbener Pneumonie. Wenn sich der Zustand der Patienten mit anderen Bedingungen als HIV-Infektion nicht nach 5 Tagen der Antibiotika-Therapie verbessert, wird antimykotische Therapie häufig empirisch hinzugenommen.
Therapien zur Verbesserung der Funktion des Immunsystems sind eine wichtige Ergänzung bei der Behandlung von Lungenentzündungen bei immungeschwächten Patienten.
Prävention der Pneumonie bei immungesupprimierten Patienten
Therapien, die die Funktion des Immunsystems verstärken sind zur Prävention von Pneumonie bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem angezeigt. Beispielsweise sollten Patienten mit Chemotherapie-induzierter Neutropenie Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktor (G-CSF oder Filgrastim) und Patienten mit Hypogammaglobulinämie aufgrund einer angeborenen oder erworbenen Erkrankungen (z. B. multiples Myelom, Leukämie) IV-Immunglobulin erhalten.
Patienten mit HIV und CD4+T-Zellzahl < 200 Zellen/MikroL sollten täglich eine prophylaktische Therapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder eine andere geeignete Therapie erhalten.
Die Impfung ist auch bei diesen Patienten wichtig. So sollten z. B. Patienten mit einem Risiko für eine Lungenentzündung mit eingekapselten Bakterien (z. B. Hypogammaglobulinämie, Asplenie) Impfungen gegen Pneumokokken und H. influenae erhalten.
Wichtige Punkte
Typische sowie ungewöhnlichen Krankheitserreger sollten bei immungeschwächten Patienten, die eine Lungenentzündung haben, in Betracht gezogen werden.
Wenn Patienten eine Hypoxämie oder ein auffälliges Röntgenbild des Thorax aufweisen, sollten weitere Tests durchgeführt werden, einschließlich der Entnahme von Proben der unteren Atemwege, entweder induziert oder bronchoskopisch.
Beginn mit Breitspektrum-antimikrobielle Therapie
