Nosokomiale, d. h. im Krankenhaus erworbene Pneumonien entwickeln sich mindestens 48 Stunden nach stationärer Aufnahme. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und Staphylococcus aureus; gegen Antibiotika-resistente Organsimen sind ein wesentlicher Anlass zu Besorgnis. Zu den Symptomen und Anzeichen gehören Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost, Rigor, Husten, Atemnot und Brustschmerzen. Die Diagnose wird auf der Grundlage des klinischen Bildes und der Bildgebung des Thorax vermutet und durch Blutkulturen oder bronchoskopische Proben der unteren Atemwege bestätigt. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika. Die Prognose ist insgesamt schlecht, teilweise aufgrund vorhandener Begleiterkrankungen.
(Siehe auch Übersicht über Pneumonie.)
Eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie umfasst eine Pneumonie, die zum Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung nicht inkubiert war und sich mindestens 48 Stunden nach der Krankenhauseinweisung bei Patienten entwickelt, die nicht mechanisch beatmet werden und die nicht innerhalb der letzten 48 Stunden extubiert wurden. Die im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung umfasst die postoperative Lungenentzündung, nicht jedoch Patienten mit beatmungsassoziierter Pneumonie.
Ätiologie der Krankenhaus-erworbenen Pneumonie
Die häufigste Ursache für eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie ist die Mikroaspiration von Bakterien, die den Oropharynx und zu einem gewissen Grad den oberen Gastrointestinaltrakt, und die oberen Atemwege von schwerkranken Patienten besiedeln. Die Besiedelung der Lunge durch Bakteriämie oder Inhalation kontaminierter Aerosole (d. h. Schwebeteilchen, die Legionella species, Aspergillus species oder Influenza-Virus enthalten) sind weniger häufige Ursachen.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren für eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie gehören ein höheres Alter, Bewusstseinstrübungen, Aspiration, eine frühere Antibiotikabehandlung, ein hoher pH-Wert im Magen (aufgrund einer Stress-Ulkusprophylaxe oder einer Therapie mit H2-Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren) und eine gleichzeitig bestehende Herz-, Lungen-, Leber- oder Niereninsuffizienz.
Die Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer postoperativen Pneumonie sind:
Alter > 70 Jahre
Oberbauch- oder Thoraxchirurgie
Funktionelle Entkräftung
Krankheitserreger
Die auslösenden Erreger und Antibiotikaresistenzen variieren signifikant zwischen verschiedenen Einrichtungen und können auch innerhalb einer Klinik raschen Änderungen unterworfen sein (z. B. von Monat zu Monat). Lokale Antibiogramme auf institutioneller Ebene, die regelmäßig aktualisiert werden, sind für die Bestimmung einer geeigneten empirischen Antibiotikatherapie unerlässlich. Die wichtigsten Erreger sind im Allgemeinen:
Enterische gramnegative Bazillen, insbesondere Pseudomonas aeruginosa
Gram-positive Kokken, insbesondere Methicillin-sensitiver Staphylococcus aureus und Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)
Weitere wichtige gramnegative Darmbakterien umfassen Enterobacter species, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus species, und Acinetobacter species. Anaerobier tragen nicht signifikant zur nosokomialen Pneumonie bei.
Methicillin-sensitive S. aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae sind am häufigsten bei Pneumonien beteiligt, die sich innerhalb von 4–7 Tagen nach stationärer Aufnahme entwickeln, während P. aeruginosa, MRSA und gramnegative Darmbakterien mit zunehmender Dauer des Krankenhausaufenthalts häufiger auftreten.
Zu den Risikofaktoren für eine Infektion mit multiresistenten (MDR) Erregern gehören eine vorherige intravenöse Antibiotikatherapie (innerhalb der letzten 90 Tage), eine strukturelle Lungenerkrankung, eine Besiedlung mit MDR-Erregern und eine hohe Prävalenz dieser Erreger in der lokalen Krankenhausumgebung (1). Infektionen mit einem resistenten Mikroorganismus verschlechtern Mortalität und Morbidität signifikant.
Hochdosierte Kortikosteroidgaben erhöhen das Risiko von Infektionen durch Legionella und Pseudomonas- Infektionen. Chronische eitrige Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose und Bronchiektasen erhöhen das Risiko für gramnegative Erreger einschließlich antibiotikaresistenter Stämme.
Es gibt eine zunehmende Anerkennung von Viren als Ursache einer im Krankenhaus erworbenen Pneumonie bei immunkompetenten Patienten und von Viren und Pilzen bei immunkompromittierten Patienten.
Hinweis zur Ätiologie
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Symptome und Beschwerden von Krankenhaus-erworbener Pneumonie
Symptome und Anzeichen einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung bei nicht intubierten Patienten sind im Allgemeinen die gleichen wie bei ambulant erworbener Pneumonie und umfassen Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost, Strenge, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen.
Diagnose von Krankenhaus-erworbener Pneumonie
Röntgenthorax oder Computertomographie (CT) des Thorax sowie klinische Kriterien (begrenzte Genauigkeit)
Manchmal Bronchoskopie oder Blutkulturen
In der Regel wird die Diagnose auf der Grundlage eines neuen Lungeninfiltrats gestellt, das durch bildgebende Verfahren in Kombination mit klinischen Merkmalen der Infektion identifiziert wird, zu denen das erneute Auftreten von Fieber, eitrigem Sputum, Leukozytose und eine Verschlechterung der Sauerstoffversorgung gehören. Die klinische Diagnose ist jedoch unvollständig. Kein Symptom, Zeichen oder Röntgenbefund ist sensitiv oder spezifisch für die Diagnose einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung, denn alle können durch Atelektase, Lungenembolie oder Lungenödem verursacht sein.
Gram-Färbung und semiquantitive Kulturen von Sputumproben sollten durchgeführt werden, auch wenn sie für die Identifizierung einer Infektion nicht definitiv sind, da sie eine direkte empirische Therapie ermöglichen. Bronchoskopisch gewonnene Proben aus den unteren Atemwegen für quantitative Kulturen liefern zuverlässigere Ergebnisse, die zwischen Kolonisation und Infektion unterscheiden können. Informationen, die aus bronchoskopischen Probenahme gewonnen wurden, reduzieren den Einsatz von Antibiotika und helfen bei der Umstellung von breiterer zu schmalerer antibiotischen Abschirmung. Jedoch wurde bisher keine besseren Ergebnisse belegt.
Die Messung von Entzündungsmediatoren in bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit oder im Serum hat sich als nicht zuverlässig bei der Entscheidung über die Einleitung von Antibiotika erwiesen. Die einzige Methode, mit der sowohl Pneumonien als auch die zugrunde liegenden Erreger zuverlässig identifiziert werden können, ist ein positiver kultureller Nachweis pathogener Erreger aus Pleuraflüssigkeit (erhalten über eine Thorakozentese bei einem Patienten mit Pleuraerguss)
Blutkulturen sind relativ spezifisch, wenn ein Erreger von Atemwegserkrankungen identifiziert wurde, jedoch sind sie unempfindlich. Molekulare Tests, die den Erreger und Resistenzmuster in Atemwegssekreten identifizieren, sind im Kommen und könnten bei der Steuerung der Behandlung hilfreich sein.
Behandlung von Krankenhaus-erworbener Pneumonie
Empirisch gewählt Antibiotika gegen resistente Organismen
Bei Verdacht auf eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung erfolgt die Behandlung mit Antibiotika, die empirisch ausgewählt werden anhand von:
Empfindlichkeitsprüfung
Risikofaktoren der Patienten für antibiotikaresistente Krankheitserreger
Frühere mikrobiologische Ergebnisse von Patientenproben, die eine Kolonisation mit antibiotikaresistenten Erregern zeigen
Gram-Färbung einer Sputumprobe von guter Qualität
In den Richtlinien von 2007 verwendeten die Infectious Diseases Society of America und die American Thoracic Society sehr weit gefasste Kriterien für die Definition der Risikopopulation für eine Infektion mit antibiotikaresistenten Krankheitserregern, was dazu führte, dass die Mehrheit der Patienten mit im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung eine Breitspektrum-Antibiotikatherapie gegen MRSA und resistente Pseudomonas benötigte. Die Richtlinien der Infectious Diseases Society of America und der American Thoracic Society aus dem Jahr 2016 betonen die Verwendung eines schmaleren Spektrums an empirischen Antibiotika, wenn dies möglich ist (1). Eine empirische Therapie für im Krankenhaus erworbene Pneumonie ohne erhöhtes Risiko für antibiotikaresistente Bakterien aufgrund einer vorherigen IV Antibiotika-Anwendung innerhalb von 90 Tagen in einer Einrichtung, in der die MRSA-Inzidenz < 20% (von S. aureus-Isolaten) und die und P. aeruginosa-Resistenz < 10% für häufig verwendete empirische antipseudomonale Antibiotika beträgt, könnte eine der folgenden Maßnahmen umfassen:
Piperacillin/Tazobactam
Cefepime
Levo-Floxacin
Imipenem
Meropenem
In Behandlungsumgebungen, in denen MRSA-Raten > 20% sind, sollte Vancomycin oder Linezolid hinzugefügt werden. Bei Patienten mit Risikofaktoren für antibiotikaresistente Organismen oder in Ermangelung zuverlässiger lokaler Antibiogramme wird eine Dreifachtherapie mit zwei Antibiotika mit Wirkung gegen Pseudomonas und einem Antibiotikum mit Wirkung gegen MRSA empfohlen:
Ein Antipseudomonas-Cephalosporin (Cefepim oder Ceftazidim) oder ein Antipseudomonas-Carbapenem (Imipenem, Meropenem) oder ein Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor (Piperacillin/Tazobactam)
Ein Antipseudomonas-Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) oder ein Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin)
Linezolid oder Vancomycin
Während die undifferenzierte Anwendung von Antibiotika eine Hauptursache für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen ist, ist der Umfang der anfänglichen empirischen Antibiotika ein Hauptpfeiler für ein gutes Ergebnis. Daher muss die Behandlung mit dem anfänglichen Einsatz von Breitbandantibiotika beginnen, insbesondere bei Patienten mit Anzeichen einer Sepsis oder eines septischen Schocks. Die Patienten sollten 2 bis 3 Tage nach Beginn der Behandlung erneut beurteilt werden, und die Antibiotika werden dann auf der Grundlage des klinischen Ansprechens und der Ergebnisse von Kulturen und Antibiotika-Empfindlichkeitstests auf das engstmögliche Schmalspektrum-Behandlungsschema umgestellt.
Ergo-Spirometrie wird empfohlen, um postoperative Pneumonie zu verhindern. Die Erhöhung des Kopfteils des Bettes, die Minimierung der Sedierung und der Einsatz von Antibiotika sind ebenfalls von Vorteil.
Behandlungshinweise
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prognose für Krankenhaus-erworbene Pneumonie
Die Sterblichkeit bei im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung ist trotz der Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika hoch. Die Adäquatheit der anfänglichen antimikrobiellen Therapie verbessert die Prognose deutlich. Eine Infektion mit Antibiotika-resistenten gram-negativen oder gram-positiven Bakterien verschlechtert die Prognose. Allerdings ist nicht alle Mortalität auf die Pneumonie selbst zurückzuführen; viele der Todesfälle stehen im Zusammenhang mit den Komorbiditäten der Patienten.
Wichtige Punkte
Eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie ist eine Pneumonie, die sich mindestens 48 Stunden nach der Krankenhauseinweisung bei Patienten entwickelt, die keine mechanische Beatmung erhalten.
Wahrscheinliche Krankheitserreger unterscheiden sich von jenen, die eine ambulant erworbener Pneumonie verursachen und erfordern möglicherweise eine anfängliche empirische Antibiotikatherapie, die gegen antibiotikaresistente Organismen aktiv ist.
Die Diagnose ist schwierig, die Kultur eines potenziellen Erregers von Pleuraflüssigkeit oder Blut ist die spezifischste Methode.
Patienten sollten 2 bis 3 Tage nach der Behandlung neu untersucht und die Antibiotika auf der Grundlage verfügbarer Kulturen und klinischer Daten geändert werden.
