Wie Eine Pleurapunktion durchgeführt Wird

Diagnostische Thorakozentese

• Indiziert für fast alle Patienten, die Pleuraflüssigkeit haben, die neu oder von unklarer Ätiologie ist und ≥ 10 mm Dicke auf CT, Ultraschall oder Röntgen in Seitenlage aufweist (siehe Abbildung Diagnose eines Pleuraergusses)

Eine diagnostische Thorakozentese ist in der Regel nicht erforderlich, wenn die Ätiologie der Pleuraflüssigkeit ersichtlich ist (z. B. virale Pleuritis, typisches Herzversagen).

Die Auswahl von Labortests, die typischerweise an Pleuraflüssigkeit durchgeführt wird, wird in Pleuraerguss besprochen.

Therapeutische Thorakozentese

• Zur Linderung der Symptome bei Patienten mit Dyspnoe, die durch einen großen Pleuraerguss verursacht wird

Wenn sich Pleuraflüssigkeit nach mehreren therapeutischen Thorakozentesen erneut ansammelt, kann eine Pleurodese (Injektion einer irritierenden Substanz in den Pleuraraum, die eine Verödung des Raums bewirkt) helfen, ein Rezidiv zu verhindern. Alternativ kann die Platzierung eines Verweilpleuralkatheters die Ableitung der Pleuraflüssigkeit durch den Patienten zu Hause ermöglichen. Die Pleurodese und die Platzierung eines Pleurakatheters werden am häufigsten zur Behandlung maligner Ergüsse durchgeführt.

Absolute Kontraindikationen

• Keine

Relative Kontraindikationen

• Blutungsstörung oder Antikoagulation

• Veränderte Anatomie der Brustwand

• Zellulitis oder Herpes zoster an der Punktionsstelle der Thorakozentese

• Lungenerkrankung, die schwerwiegend genug ist, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verursachen

• Unkontrollierter Husten oder ein unkooperativer Patient

Zu den Hauptomplikationen gehören

• Pneumothorax

• Blutung (Hämoptyse aufgrund von Lungenpunktion)

• Lungenödem durch Reexpansion und/oder Hypotonie (1)

• Hämatothorax aufgrund von Schädigung der Interkostalgefäße

• Die Punktion der Milz oder Leber

• Vasovagale Synkope

Wenn blutige Punktatflüssigkeit im Sammelröhrchen nicht gerinnt, ist das ein Hinweis auf eine nichtiatrogene Herkunft, da das Fibrin in einem blutigen Pleuraerguss schnell verbraucht wird.

• Lokalanästhetikum (beispielsweise 10 ml 1% Lidocain), 25-Gauge und 20- bis 22-Gauge-Nadeln und 10-ml-Spritze

• Antiseptische Lösung mit Applikatoren, Abdeckung und Handschuhe

• Pleurapunktionsnadel und Kunststoffkatheter

• 3-Wege-Absperrhahn

• 30- bis 50-ml-Spritze

• Wundverbandmaterialien

• Nachttisch für Patienten zum Anlehnen

• Geeignete Behälter zur Entnahme von Flüssigkeit für Labortests

• Sammelbeutel zur Entnahme größerer Volumina bei der therapeutischen Thorakozentese

• Ultraschallgerät

• Pleurapunktionen können mit ausreichender Sicherheit am Patientenbett oder ambulant durchgeführt werden.

• Reichlich Lokalanästhetikum ist notwendig, aber eine prozedurale Sedierung ist bei kooperativen Patienten nicht erforderlich.

• Eine Pleurapunktionsnadel sollte nicht durch infizierte Haut (z. B. Cellulitis oder Herpes zoster) eingeführt werden.

• Positiv druckunterstützte Beatmung kann das Risiko von Komplikationen erhöhen.

• Wenn der Patient Antikoagulanzien empfängt (z. B. Warfarin), ziehen Sie in Erwägung vor dem Verfahren gefrorenes Frischplasma zu geben oder ein anderes Gegenmittel.

• Hämorrhagische Komplikationen sind nach einer ultraschallgesteuerten Thorakozentese bei Patienten mit anomalen präprozeduralen Gerinnungsparametern eher selten (2).

• Wenn blutige Punktatflüssigkeit im Sammelröhrchen nicht gerinnt, ist das ein Hinweis auf eine nichtiatrogene Herkunft, da das Fibrin in einem blutigen Pleuraerguss schnell verbraucht wird.

• Überwachungsmaßnahmen (wie z. B. Pulsoxymetrie oder Elektrokardiographie [EKG]) sind nur bei instabilen Patienten und Patienten mit einem hohen Risiko für Dekompensation aufgrund von Komplikationen erforderlich.

• Das interkostale neurovaskuläre Bündel liegt entlang der unteren Kante jeder Rippe. Daher muss die Nadel über den oberen Rand der Rippe angeordnet werden, um Schäden an den neurovaskuläre Bündel zu vermeiden.

• Leber und Milz können bei der Ausatmung bis zum 5. Intercostalraum auf der rechten Seite (Leber) ansteigen und bis zum 9. Intercostalraum auf der linken Seite (Milz).

Anatomie der Rippe

Bild

• Am besten erfolgt dies am aufrecht sitzenden Patienten in leicht nach vorne gebeugter Haltung mit Abstützen auf die Arme.

• Eine Thorakozentese in liegender oder liegender Position (z. B. bei einem beatmeten Patienten) ist möglich, wird aber am besten unter sonographischer oder CT-Kontrolle durchgeführt.

• Bestätigen Sie das Ausmaß des Pleuraergusses durch Brustperkussion und ziehen Sie eine bildgebende Untersuchung in Betracht; eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett wird empfohlen, um sowohl das Risiko eines Pneumothorax zu verringern als auch den Erfolg des Verfahrens zu erhöhen (3).

• Wählen Sie eine Injektionsstelle in der mittleren Schulterlinie am Oberrand des ersten Zwischenrippenraums unterhalb des Ergussspiegels für die Effusion.

• Markieren Sie die Einstichstelle und bereiten Sie den Bereich mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin vor und legen Sie eine sterile Abdeckung auf, während Sie sterile Handschuhe tragen.

• Mit einer 25-Gauge-Nadel, legen Sie eine Quaddel von örtlicher Betäubung über die Einfügemarke. Wechseln Sie zu einer größeren (20- oder 22-Gauge) Nadel und injizieren Sie die Narkose zunehmend tiefer, bis Sie die parietale Pleura erreichen, die am meisten infiltriert werden sollte, weil sie sehr empfindlich ist. Schieben Sie die Nadel weiter vor, bis sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, wobei man sich die Eindringtiefe merken sollte.

• Befestigen Sie einen großkalibrigen (16- bis 19er) Pleurapunktionsnadel-Katheter an einem 3-Wege-Hahn, platzieren sie eine Spritze (30–50 ml) an einem Port des Sperrhahns und bringen Sie das Drainagerohr am anderen Port an.

• Führen Sie die Nadel während Sie Absaugen entlang der oberen Grenze der Rippe und dringen Sie dann in den Erguss ein.

• Wenn Flüssigkeit oder Blut abgesaugt wird, legen Sie den Katheter über die Nadel in den Pleuraraum, ziehen Sie die Nadel zurück und lassen den Katheter im Pleuraraum. Während der Vorbereitung für die Einführung des Katheters, sollte die Nadelöffnung während der Inspiration abgedeckt werden, um Eintritt von Luft in den Pleuraraum zu verhindern.

• Ziehen Sie 30 ml Flüssigkeit in die Spritze zurück und legen Sie die Flüssigkeit in geeignete Tuben und Flaschen zum Testen.

• Wenn eine größere Menge an Flüssigkeit zu entleeren ist, drehen Sie den Hahn und lassen die Flüssigkeit in einen Sammelbeutel oder eine Flasche fließen. Alternativ, aspirierte Flüssigkeit in einer Spritze, wobei darauf geachtet werden muss, regelmäßig auf den Kolben Druck abzulassen.

• Wenn eine große Menge von Flüssigkeit (z. B. > 500 ml) abgezogen wird, überwachen Sie Symptome und Blutdruck des Patienten und stoppen Sie die Drainage, wenn der Patient Schmerzen in der Brust, Dyspnoe oder Hypotension entwickelt. Husten ist normal und steht für eine Wiederausdehnung der Lunge. Einige Ärzte empfehlen nicht mehr als 1,5 l in 24 Stunden abzuziehen, obwohl es wenig Anzeichen dafür gibt, dass das Risiko eines Reexpansion-Lungenödems direkt proportional zum entnommenem Flüssigkeitsvolumen ist (1). Tierexperimentelle Daten deuten darauf hin, dass schnell abfließende, lang anhaltende Ergüsse zu einer erneuten Ausdehnung des Lungenödems führen können, da der Surfactant abnimmt. Es kann für erfahrene Bediener sinnvoll sein, bei ordnungsgemäß überwachten Patienten Ergüsse vollständig in einem Vorgang zu entleeren.

• Entfernen Sie den Katheter während der Patient den Atem anhält oder auatmet. Tragen Sie einen sterilen Verband auf die Einstichstelle auf.

Pleurapunktion

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Thorakozentese unter Ultrascha...

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• Manchmal Bildgebung (in der Regel Röntgenthorax oder Sonographie), um einen Pneumothorax auszuschließen

• Analgesie mit oralen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Paracetamol, falls erforderlich

• Weisen Sie die Patienten an, von jeder Atemnot oder Schmerzen in der Brust zu berichten; Husten ist nach dem Flüssigkeitsentzug üblich und kein Grund zur Besorgnis.

Es war bisher gängige Praxis, nach der Pleurapunktion eine Röntgenthoraxaufnahme anzufertigen, um einen Pneumothorax auszuschließen, die entfernte Flüssigkeitsmenge zu dokumentieren und die Lungenfelder einzusehen, die zuvor durch den Erguss verdeckt wurden. Studien legen jedoch nahe, dass ein Routinethorax bei asymptomatischen Patienten nicht notwendig ist. Ein Pneumothorax kann auch durch das Vorhandensein eines Lungengleitens auf mehreren Zwischenräumen in der Ultraschalluntersuchung ausgeschlossen werden, aber eine Ultraschalluntersuchung ist auch nicht routinemäßig erforderlich (4). Eine postoperative Thoraxaufnahme ist bei einem der folgenden Punkte erforderlich:

• Der Patient wird beatmet

• Luft wurde abgesaugt

• Die Nadel wurde mehr als einmal durchlaufen

• Es entwickeln sich Symptome und Beschwerden eines Pneumothorax

• Achten Sie darauf, die parietale Pleura ausreichend zu betäuben.

• Achten Sie darauf, die Pleurapunktionsnadel gerade über dem oberen Rand der Rippe einzuführen und nicht unterhalb der Rippe, um die interkostalen Blutgefäße und Nerven am unteren Rand jeder Rippe zu vermeiden.

• Wenn Sie die Einstichstelle markieren, verwenden Sie einen Hautmarker oder machen Sie mit einem Stift einen Abdruck, sodass durch die vorbereitende Hautreinigung die Markierung nicht entfernt wird.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

4. 4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.