Bronchiektasie wird definiert als Erweiterung und Zerstörung größerer Bronchien infolge von chronischen Infektionen und Entzündungsprozessen. Zu den häufigen Ursachen gehören zystische Fibrose, Immundefekte und rezidive Infektionen. Vereinzelt wird jedoch eine idiopathische Genese vermutet. Häufige Symptome sind chronischer Husten und eitriger Auswurf mit oder ohne Dyspnoe. Bei akuten Exazerbationen können sich die Symptome verschlimmern und Fieber auftreten. Die Diagnose wird anhand von Anamnese und bildgebenden Verfahren gestellt. Wegweisend ist dabei üblicherweise eine hochauflösende Computertomographie, jedoch kann unter Umständen bereits ein Röntgenthorax die Diagnose ermöglichen. Die Behandlung und Vorbeugung akuter Exazerbationen erfolgt mit Bronchodilatatoren, Sekretabsaugung, Antibiotika und der Behandlung von Komplikationen wie Hämoptyse und weiteren Lungenschäden durch resistente oder opportunistische Infektionen. Die Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen ist wichtig und sollte nach Möglichkeit stets durchgeführt werden.
Ätiologie der Bronchiektasie
Eine Bronchiektasen wird am besten als der gemeinsame Endpunkt von verschiedenen Erkrankungen, die chronische Entzündung der Atemwege verursachen, berachtet. Bronchiektasen können sein
Diffus: Betrifft viele Bereiche der Lunge
Fokal: Erscheint nur in 1 oder 2 Lungenbereichen
Diffuse Bronchiektasie
Diffuse Bronchiektasie kann am häufigsten bei Patienten mit Erbkrankheiten, immunologischen oder anatomischen Störungen der Atemwege entstehen. Die Ursache vieler Fälle scheint zunächst idiopathisch zu sein, wahrscheinlich zum Teil deshalb, weil der Ausbruch so langsam erfolgt, dass das auslösende Problem zum Zeitpunkt der Erkennung der Bronchiektase nicht ohne Weiteres erkennbar ist. Nach eingehender Untersuchung mit neueren genetischen und immunologischen Tests wird jedoch in diesen idiopathischen Fällen häufiger eine Ätiologie gefunden.
Zystische Fibrose wird häufig mit diffuser Bronchiektasie in Verbindung gebracht, und bisher nicht diagnostizierte zystische Fibrosen können bis zu 20% der idiopathischen Fälle ausmachen. Auch heterozygote Patienten, die in der Regel keine klinischen Manifestationen der CF haben, besitzen ein erhöhtes Risiko von Bronchiektasen.
Auch Immundefekte wie die allgemeine variable Immundefizienz (CVID) können zu diffuser Erkrankung führen. Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) und Unterernährung scheinen das Risiko ebenfalls zu erhöhen.
Seltene Anomalien der Atemwegstruktur können zu einer diffusen Bronchiektasie führen.
Angeborene Defekte in der mukoziliären Clearance wie das primäre Ziliardyskinesie-Syndrom (PCD-Syndrom) können ebenfalls eine Ursache sein, was fast 3% der bisher idiopathischen Fälle erklärt.
Diffuse Bronchiektasie verkompliziert manchmal allgemeine Autoimmunstörungen wie Rheumatoide Arthritis oder dem Sjögren-Syndrom und kann bei der hämatologischen Malignität, Organtransplantation oder aufgrund des Immunkompromisses, der mit der Behandlung dieser Bedingungen im Zusammenhang steht, auftreten. Die Bronchiektasie kann auch mit häufigeren Erkrankungen wie chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), Asthma oder chronischer, rezidivierender Aspiration in Verbindung gebracht werden.
Allergische bronchopulmonale Aspergillose, eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Aspergillus Spezies die sehr häufig bei Menschen mit Asthma, aber manchmal bei Patienten mit zystischer Fibrose vorkommt, kann zu Bronchiektasie führen.
In Ländern, in denen Tuberkulose weit verbreitet ist, werden die meisten Fälle wahrscheinlich durch Tuberkulose verursacht, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Immunfunktion aufgrund von Unterernährung oder einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV).
Fokale Bronchiektasie
Fokale Bronchiektasie entwickelt sich typischerweise als eine Folge von unbehandelter Lungenentzündung oder Obstruktion (z. B. durch Fremdkörper, Tumore, postoperative Veränderungen, Lymphadenopathie). Mykobakterien (tuberkulöse oder nicht-tuberkulöse) können beide fokale Bronchiektasie verursachen und sich in den Lungen von Patienten ansiedeln, die bereits von Bronchiektasie aufgrund anderer Störungen betroffen sind (siehe Tabelle Prädisponierende Faktoren für Bronchiektasie).
Prädisponierende Faktoren für Bronchiektasie
Kategorie | Beispiele und Anmerkungen |
|---|---|
Infektionen | |
Bakteriell | Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Klebsiella Spezies |
Fungal | Aspergillus Spezies Histoplasma capsulatum |
Mykobakteriell | Mycobacterium tuberculosis Nicht-tuberkulöse Mykobakterien |
Viral | Adenovirus Herpes-simplex-Virus Influenza Masern Respiratorische Synzytial-Viren SARS-CoV-2 |
Kongenitale Störungen | |
Kann in schweren Fällen zu Bronchiektasie führen | |
Ziliendefekte | Kann Bronchiektasie, Sinusitis, Otitis media und männliche Unfruchtbarkeit verursachen 50% der Patienten mit primärer Ziliendyskinesie (PCD) haben Situs inversus Kartagener-Syndrom (klinische Trias von Dextrokardie, Sinuserkrankung, Situs inversus) |
Verursacht zähflüssige Sekrete aufgrund von Defekten beim Natrium- und Chloridtransport Oft durch eine Besiedelung mit P. aeruginosa oder S. aureus verkompliziert | |
Immundefekte | |
Primär | Chronische Granulomatose Defekte des Komplementsystems Hypogammaglobulinämie, besonders allgemeine variable Immundefizienz |
Sekundär | Humane Immundefizienz-Virusinfektion (HIV-Infektion) Hämatologische Malignität Immunsuppressiva Unterernährung |
Atemwegsobstruktion | |
Krebs | Endobronchialer Tumor |
Extrinsische Kompression | Aufgrund von Tumormasse oder Lymphadenopathie |
Fremdkörper | Aspiriert oder intrinsisch (z. B. Bronchialstein) |
Mukoide Einlagerung | Allergische bronchopulmonale Aspergillose |
Postoperativ | Nach lobärer Resektion aufgrund von Knicken oder Verdrehen der verbleibenden Lappen |
Systemische rheumatische Erkrankungen | |
Verursacht häufig Bronchiektasien (häufig subklinisch), häufiger bei Männern und bei Patienten mit langjähriger rheumatoider Arthritis | |
Bronchiektasie möglicherweise aufgrund der erhöhten Viskosität des Bronchialsekrets, was zu Blockierungen, schlechter Clearance und chronischer Infektion führt | |
Bronchiektasie bei bis zu 20% der Patienten aufgrund unbekannter Mechanismen | |
Bronchopulmonale Komplikationen treten bei bis zu 85% nach dem Onset von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auf und bei 10–15% davor Bronchiektasie ist häufiger bei Colitis ulcerosa, kann aber auch bei Morbus Crohn auftreten | |
— | |
Kongenitale strukturelle Defekte | |
Lymphatisch | Yellow-nail-Syndrom |
Tracheobronchial | Williams-Campbell-Syndrom (Knorpel-Mangel) Tracheobronchomegalie (z. B. Meunier-Kuhn-Syndrom) |
Vaskuläre Symptome | Lungensequester (eine angeborene Fehlbildung, bei dem eine nicht funktionierende Masse von Lungengewebe eine normale Kommunikation mit der Tracheobronchialbaums ausschließt und seine arterielle Blutzufuhr aus dem systemischen Kreislauf erhält) |
Inhalationstoxische Stoffe | |
Ammoniak Chlor Stickstoffdioxid | Direkte Schädigung der Atemwege, die die Struktur und Funktion verändert |
Andere | |
Transplantationen | Kann auch sekundär zu rezidivierenden Infektionen aufgrund von Immunsuppression sein |
Diffuse Panbronchiolitis | Seltenes Syndrom mit Bronchiolitis und chronischer Sinusitis |
Obstruktive Lungenerkrankung | Kann bei fortgeschrittener chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder Asthma auftreten |
Chronische Aspiration | Aufgrund einer schweren gastroösophagealen Refluxkrankheit oder Schluckstörung, am häufigsten in den Unterlappen |
Daten aus Barker, AF: Bronchiectasis. N England J Med 346:1383–1393, 2002 doi: 10.1056/NEJMra012519 and O'Donnell AE: Medical management of bronchiectasis. J Thorac Dis 10 (Suppl 28): S3428–S3435, 2018 doi: 10.21037/jtd.2018.09.39. | |
Pathophysiology of Bronchiectasis
Die Pathophysiologie von Bronchiektasen ist nicht vollständig geklärt, vermutlich zum Teil, weil es der gemeinsame Endpunkt einer heterogenen Gruppe von Erkrankungen ist, die chronischen Entzündungen der Atemwege prädisponieren. Das am weitesten akzeptierte Modell beschreibt einen "Teufelskreis" aus Entzündung, Zerstörung der Atemwege, abnormer Schleimausscheidung und Infektion oder Besiedlung durch Bakterien (1).
Diffuse Bronchiektasen tritt auf, wenn eine ursächliche Erkrankung eine Entzündung der kleinen und mittleren Atemwege auslöst, die Entzündungsmediatoren aus intraluminale Neutrophilen freigibt. Die Entzündungsmediatoren zerstören Elastin, Knorpel und Muskeln in größeren Atemwegen, was zu irreversibler Bronchodilatation führt. Gleichzeitig bilden Makrophagen und Lymphozyten in den entzündeten kleinen und mittleren Atemwege Infiltrate, die die Schleimhautwände verdicken. Diese Verdickung bewirkt, die Atemwegsobstruktion, die während Lungenfunktionstests häufig festgestellt wird.
Mit Fortschreiten der Krankheit, breitet sich die Entzündung über die Atemwege und verursacht Fibrose des umgebenden Lungenparenchym. Was die kleinen Atemwege entzündet, ist abhängig von der Ätiologie von Bronchiektasen. Zu den häufigen Ursachen gehören eine eingeschränkte Clearance der Atemwege (aufgrund der Produktion von zähem, viskosem Schleim bei Mukoviszidose, mangelnder Ziliarmotilität bei primärer ziliärer Dyskinesie (PCD) oder einer Schädigung der Zilien und/oder der Atemwege infolge einer Infektion oder Verletzung) und eine beeinträchtigte Wirtsabwehr; diese Faktoren prädisponieren die Patienten für chronische Infektionen und Entzündungen. Bei Immunschwäche (insbesondere bei der gemeinsamen variablen Immundefizienz [CVID]) und Autoimmunerkrankungen kann auch eine Autoimmunentzündung eine Rolle spielen.
Fokale Bronchiektase tritt in der Regel auf, wenn ein großer Atemweg blockiert wird. Die resultierende Unfähigkeit, Sekrete abzuhusten, führt zu einem Zyklus von Infektion, Entzündung und Schäden der Atemwegswand. Der rechte Mittellappen ist meistens beteiligt, weil seine Bronchus klein und gewinkelt ist und Lymphknoten in unmittelbarer Nähe sind. Lymphadenopathie infolge Mykobakterieninfektion verursacht manchmal bronchiale Obstruktion und fokalen Bronchiektasen.
Während laufende Entzündung die Anatomie der Atemwege verändert, besiedeln pathogene Bakterien (manchmal einschließlich Mykobakterien) die Atemwege. Häufige Organismen sind
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Nicht-tuberkulöse Mykobakterien
Eine S. aureus-Kolonisierung ist stark mit zystischer Fibrose verbunden; eine Feststellung von S. aureus über Kulturen sollte den Verdacht auf eine nicht diagnostizierte zystische Fibrose erhöhen. Auch Kolonisation mit P. aeruginosa neigt dazu, auf eine schwere Krankheit hinzudeuten und prognostiziert schlechtere Ergebnisse, einschließlich eines erhöhten Risikos für Exazerbationen, Krankenhausaufenthalt, schlechte Lebensqualität, schnellen Rückgang der Lungenfunktion und Tod. Die Besiedelung von mehreren Organismen ist weit verbreitet, und Antibiotika-Resistenz ist ein Anliegen bei Patienten, die häufig Gaben von Antibiotika zur Behandlung von Exazerbationen erfordern.
Komplikationen
Wenn die Krankheit fortschreitet, verursachen chronische Entzündungen und Hypoxämie eine Neovaskularisation der bronchialen (nicht pulmonalen) Arterien. Bronchialarterienwände reißen leicht, was zu Hämoptysen führt, die massiv und lebensbedrohlich sein können. Anderen vaskuläre Komplikationen sind Lungenhochdruck aufgrund von Vasokonstriktion, Arteriitis und manchmal Shunt von den bronchialen zu den pulmonalen Gefäßen.
Besiedlung mit multiresistenten Organismen kann zu chronischer, niedriggradiger Entzündung der Atemwege führen. Diese Entzündung verursacht wiederkehrende Exazerbationen und die Atemwegsobstruktion bei Lungenfunktionstests verschlechtern.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Cole PJ: Inflammation: a two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 147:6–15, 1986.
Symptome und Anzeichen von Bronchiektasie
Die Symptomatik beginnt typischerweise schleichend und verschlechtert sich im Laufe der Jahre, begleitet von Episoden akuter Exazerbation.
Das häufigste Symptom von Bronchiektasie ist ein chronischer Husten, der dickflüssigen, zähen, oft eitrigen Sputum produziert. Dyspnoe und Giemen treten häufig auf, und es können sich pleuritische Thoraxschmerzen entwickeln. Bei fortgeschrittenen Fällen können Hypoxämie und Rechtsherzversagen aufgrund von Lungenhochdruck die Dyspnoe erhöhen. Bluthusten, der massiv sein kann, tritt aufgrund von Neovaskularisation der Atemwege auf.
Akute Exazerbationen sind verbreitet und resultieren häufig aus neuen oder verschlechterten Infektionen. Akute Exazerbationen zeichnen sich aus durch einen sich verschlechternden Husten und Vergrößerung der Dyspnoe sowie des Volumens und der Purulenz von Sputum. Leichtes Fieber und konstitutionelle Symptome (z. B. Müdigkeit, Unwohlsein) können ebenfalls vorhanden sein.
Typische Untersuchungsergebnisse sind Halitosis und pathologische Atemgeräusche wie Giemen, Pfeifen und Brummen. Trommelschlägelfinger sind nicht häufig, können aber vorhanden sein. Insbesondere bei Patienten mit Mukoviszidose oder primärer ziliärer Dyskinesie können eine chronische Rhinosinusitis und Nasenpolypen auftreten. Fettfreie Körpermasse verringern sich im allgemeinen, was möglicherweise auf eine Entzündung und Zytokin-Überschuss und bei Patienten mit CF, Malabsorption zurückzuführen ist.
Diagnose von Bronchiektasie
Röntgenthorax
Hochauflösendes Thorax-CT
Lungenfunktionstests für die Ausgangsuntersuchung und Aufzeichnung der Progression der Erkankung
Sputumkultur für Bakterien und Mykobakterien zur Bestimmung kolonisierender Organismen
Spezifische Tests für die vermuteten Ursachen
Die Diagnose wird anhand von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Röntgenaufnahmen gestellt. Üblicherweise wird zunächst eine Röntgenthoraxaufnahme angefertigt. Klinisch kann Bronchiektasie mit einer chronischen Bronchitis verwechselt werden. Wichtige differenzialdiagnostische Kriterien sind die weitaus größeren auftretenden, von Eiter durchsetzten täglichen Sputummengen bei Bronchiektasie und die erweiterten Atemwege, die anhand bildgebender Verfahren erkennbar sind.
Bildgebende Verfahren
Röntgenthorax ist in der Regel abnormal und kann diagnostisch sein. Röntgenbefunde, die auf Bronchiektase hindeuten, beinhalten Verdickung der Atemwege Wände und/oder Atemwegsdilatation; typische Befunde umfassen schlechtdefinierte, lineare perihiläre Dichten mit Undeutlichkeit der zentralen Lungenarterien, undeutlich Ringe aufgrund verdickter Atemwege im Querschnitt (parallel zum Röntgenstrahl), und "Straßenbahnlinien" (oder Straßenbahnspur-Zeichen), verursacht durch verdickte, dilatierte Atemwege senkrecht zum Röntgenstrahl. Dilatierte Atemwege mit Schleim gefüllt, können ebenfalls vereinzelte längliche, röhrenförmige Trübungen verursachen.
Das radiologische Bild kann je nach Grunderkrankung variieren. Bei der zystischer Fibrose ist die Bronchiektasie überwiegend in den Oberlappen lokalisiert, während sie aufgrund von endobronchialer Obstruktion vermehrt Anomlitäten bei fokalen Röntgenuntersuchungen zeigt.
Untersuchung der Wahl, um die Ausdehnung der Bronchiektasie genau zu bestimmen, ist die hochauflösende Computertomographie (CT), und sie ist sehr sensitiv und spezifisch. Typische CT-Befunde sind Atemwegsdilatation (wobei das innere Lumen von 2 oder mehr Luftwegen, den Durchmesser der angrenzenden Arterie übersteigt) und das Zeichen eines Siegelrings in dem ein verdickter, dilatierter Atemwegs neben einer kleineren Arterie in transaxial Ansicht erscheint. Ein Mangel an normalem bronchialem Ausschleichen kann zu sichtbaren Bronchien mittlerer Größe führen, die sich fast bis zur Pleura ausdehnen. "Die Straßenbahnlinien" sind einfach bei der CT sichtbar.
Während die Atemwegsschäden im Laufe der Zeit steigen, schreitet die Bronchiektase von zylindrischen zu varikösen und dann zystischen Befunden bei der Bildgebung fort. Unspezifische Befunde sind Atelektasen, Schleimpfropfen und konsolidiertes Lungenparenchym und Gefäßrarefizierung. Bei einer Traktionsbronchiektase, zieht oder verzerrt die Lungenfibrose die Atemwege in einer Weise, die die Bronchiektase bei der Bildgebung simuliert.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Lungenfunktionsprüfungen
Lungenfunktionstests können für die Dokumentation des Ausgangsbefundes und zur Aufzeichnung des Fortscheitens der Krankheit hilfreich sein. Die Bronchiektasie verursacht eine Begrenzung des Luftstroms (reduziertes erzwungenes Exspirationsvolumen in 1 Sekunde[FEV1], mit Verringerung des FEV1/FVC Verhältnisses); das FEV1 kann sich als Reaktion auf beta-agonistische Bronchodilatatoren verbessern. In fortgeschritteneren Fällen kann eine progressive Fibrose zu einer Abnahme der forcierten Vitalkapazität (FVC), zu einem restriktiven Defekt bei der Lungenvolumenmessung und zu einer verminderten Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO) führenco) führen.
Diagnostik der Ursachen
Während einer Exazerbation-freien Zeit sollte bei allen Patienten ausgehusteter oder induzierter Sputum kultiviert werden, um die vorherrschenden besiedelten Bakterien und ihre Empfindlichkeiten zu bestimmen. Diese Informationen helfen bei der Antibiotika-Selektion während Exazerbationen.
Ein Blutbild und Differenzierung können helfen, die Schwere der Krankheitsaktivität festzulegen und eine Eosinophilie zu identifizieren, was auf eine kompliziertere Diagnosen hinweisen kann.
Färbung und Sputumkulturen für bakterielle, mykobakterielle (Mycobacterium avium-Komplex und M. tuberculosis) und Pilz- (Aspergillus-Spezies) Organismen können ebenfalls dazu beitragen, die Ursache der chronischen Atemwegsentzündung zu identifizieren.
Eine klinisch signifikante nichttuberkulöse Mykobakterieninfektion wird durch die Entdeckung hoher Koloniezahlen dieser Mykobakterien in Kulturen von seriellen Sputum-Proben oder aus bronchoalveolärer Lavage bei Patienten, die Granulome bei Biopsie aufweisen oder gleichzeitige radiologische Anzeichen dieser Krankheit haben diagnostiziert.
Wenn die Ursache der Bronchiektasen unklar ist, können zusätzliche Tests auf der Grundlage der Anamnese und Bildbefunden durchgeführt werden. Zu den Tests können folgende gehören:
Alpha-1Antitrypsin-Spiegel, um einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel zu beurteilen, wenn hochauflösende CT eine Unterlappen-Emphysem zeigt.
Rheumafaktor, antinukleärer Antikörper und antineutrophile zytoplasmatische Antikörpertests, wenn eine Autoimmunerkrankung in Betracht gezogen wird.
Serum-Immunglobuline (IgG IgA, IgM) und Serum-Elektrophorese zur Diagnose einer häufigen variablen Immundefizienz
IgE-Spiegel im Serum und Aspergillus-Präzipitine, wenn Patienten Eosinophilie haben, um allergische bronchopulmonale Aspergillose auszuschließen
Schweißchloridtests (ein positiver Test sollte durch einen Wiederholungstest bestätigt werden) und CFTR-Genmutationsanalyse zur Diagnose von Mukoviszidose (auch bei Erwachsenen > 40 Jahre ohne erkennbare Ursache für Bronchiektasen, insbesondere bei Beteiligung der Oberlappen, Malabsorption oder männlicher Unfruchtbarkeit)
Patienten, bei denen im Labor ein Immundefekt nachgewiesen wurde, sollten zur Beurteilung an einen Facharzt für Immunologie überwiesen werden, da die Testergebnisse oft schwer zu interpretieren sind. Zusätzliche spezialisierte Tests können auch erforderlich sein, um die Art des Immundefekts zu bestätigen und Behandlungsmöglichkeiten zu bestimmen.
Eine primäre ziliäre Dyskinesie sollte in Betracht gezogen werden, wenn Erwachsene mit Bronchiektasen auch an einer chronischen Erkrankung der Nasennebenhöhlen oder einer Mittelohrentzündung leiden, insbesondere wenn die Probleme seit der Kindheit bestehen. Bei solchen Patienten kann eine Bronchiektase im rechten Mittellappen und eine linguläre Dominanz auftreten, und es kann Unfruchtbarkeit bei Männern oder eine Dextrokardie vorliegen. Der nasal oder oral ausgeatmete Stickstoffmonoxidspiegel ist häufig niedrig. Eine definitive Diagnose erfordert die Untersuchung einer nasalen oder bronchialen Epithelprobe auf eine abnorme Ziliarstruktur mittels Transmissionselektronenmikroskopie.
Die Diagnose der PCD sollte in der Regel in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, da die Auswertung eine Herausforderung sein kann. Nicht-spezifische strukturelle Defekte können in bis zu 10% der Zilien bei gesunden Menschen und bei Patienten mit Lungenerkrankungen vorliegen, und Infektionen können transiente Dyskinesie verursachen. Eine zilliare Ultrastruktur kann auch bei einigen Patienten mit PKD-Syndromen normal sein, und erfordert weitere Tests, um abnormale Ziliarfunktion zu identifizieren.
Eine Bronchoskopie ist bei Verdacht auf anatomische oder obstruktive Läsion indiziert.
Definition und Beurteilung von Exazerbationen
Eine Bronchiektasie-Exazerbation ist definiert als ein Patient mit Bronchiektasie mit einer Verschlechterung für mindestens 48 Stunden bei ≥ 3 der folgenden Symptome (1):
Atemnot und/oder Übungsintoleranz
Husten
Müdigkeit und/oder Unwohlsein
Hämoptyse
purulenter Auswurf
Sputumvolumen und/oder Konsistenz
Die Grad der Untersuchung richtet sich nach dem Schweregrad der klinischen Vorstellung. Bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Exazerbationen sollten Sputumkulturen wiederholt werden, um den ursächlichen Erreger zu bestätigen und Resistenzverhalten kann ausreichend sein. Diese Tests helfen, die antibiotische Abdeckung schmal zu halten und opportunistischen Erregern auszuschließen.
Bei schwerkranken Patienten können komplettes Blutbild, Röntgenthorax und möglicherweise andere Tests gerechtfertigt sein, um häufige Komplikationen einer schweren Lungeninfektion, wie Lungenabszess und Empyem auszuschließen.
Diagnosehinweis
1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.
Behandlung der Bronchiektasie
Prävention von Exazerbationen mit regelmäßigen Impfungen und manchmal suppresiven Antibiotika.
Maßnahmen, die helfen das Sekret aufzulösen.
Bronchodilatatoren und manchmal inhalative Kortikosteroiden, wenn eine reversible Atemwegsobstruktion vorliegt
Antibiotika und Bronchodilatatoren bei akuten Exazerbationen
Frühzeitige Behandlung mit Virostatika bei Virusinfektionen, insbesondere bei Grippe und COVID-19
Manchmal chirurgische Resektion bei lokalisierter Erkrankung mit nichtbehandelbaren Symptomen oder Blutungen
Lungentransplantation bei sorgfältig ausgewählten Patienten, deren Krankheit trotz maximaler Therapie fortgeschritten ist
Die wichtigsten Behandlungsziele bestehen darin, die Symptome zu kontrollieren und die Lebensqualität zu verbessern sowie die Häufigkeit von Exazerbationen zu verringern und die Lungenfunktion zu erhalten (1, 2).
Wie für alle Patienten mit chronischer Lungenerkrankung gibt es folgende Empfehlungen:
Techniken zur Reinigung der Atemwege werden verwendet, um chronischen Husten bei Patienten mit signifikanter Sputumproduktion und Schleimverstopfung zu verringern und die Symptome während der Exazerbationen zu reduzieren. Zur diesen Techniken zählen regelmäßige Bewegung, Physiotherapie des Thorax mit Lagerungsdrainage und Vibrationsmassage, Anwendung von PEP-Masken, von Hilfsmitteln mit oszillierendem positivem Exspirationsdruck oder von pneumatischen Westen und die autogene Drainage (eine spezielle Atemtechnik, mit der Sekret von den peripheren zu den zentralen Atemwegen befördert werden soll). Patienten sollten in den unterschiedlichen Maßnahmen von einem Atemtherapeuten geschult werden und die individuell sinnvollsten anwenden. Beweise für die Überlegenheit einer speziellen Methode liegen nicht vor. Patienten sollten angewiesen werden, ihre Atemweg-Clearance-Techniken fmindestens 10 Minuten lang fortzusetzen, und sie können damit aufhören, wenn sie 2 klare Husten- oder Atemzüge erzeugen (3) oder 30 Minuten vergangen sind.
Bei Patienten mit reversibler Atemwegsobstruktion kann eine bronchienerweiternde Therapie (z. B. mit einer Kombination aus einem langwirksamen beta-adrenergen Agonisten, einem langwirksamen muskarinischen Antagonisten und einem kurzwirksamen beta-adrenergen Medikament, je nach Symptomen und Schweregrad der Lungenobstruktion, wie sie bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung eingesetzt wird), zur Verbesserung der Funktion und Lebensqualität beitragen. Inhalative Kortikosteroide können auch bei Patienten mit häufigen Exazerbationen oder auffälliger Variabilität bei Lungenfunktionsmessungen verwendet werden (d. h. reversible Atemwegsobstruktion nach Verabreichung von Bronchodilatatoren), aber ihre Rolle bleibt umstritten. Pulmonale Rehabilitation kann hilfreich sein. Die Aufrechterhaltung einer angemessenen Flüssigkeitszufuhr ist ebenfalls wichtig.
Patienten mit zystischer Fibrose können vernebelte Behandlungen erhalten, einschließlich einer mukolytischen (rhDNase, auch Dornase alfa genannt) und hypertonen (7%) Kochsalzlösung, um die Sputumviskosität zu reduzieren und die Atemwegsfreiheit zu verbessern. Bei Patienten ohne Mukoviszidose ist der Nachweis eines Nutzens dieser Maßnahmen nicht schlüssig, sodass als Inhalationsbehandlung nur Befeuchtung und Kochsalzlösung empfohlen werden. Inhalierte rhDNase kann bei Patienten mit Bronchiektasien, die nicht durch Mukoviszidose verursacht werden, schädlich sein.
Über den besten Einsatz von Antibiotika zur Vermeidung oder Eindämmung der Häufigkeit akuter Exazerbationen gehen die Meinungen auseinander. Der Einsatz von Antibiotika, ob regelmäßig oder nach einem rotierenden Plan, reduziert die Symptome und Exazerbationen, kann jedoch das Risiko erhöhen, dass zukünftige Infektionen resistente Organismen beinhalten. Aktuelle Richtlinien empfehlen die Verwendung von Antibiotika bei Patienten mit ≥ 3 Exazerbationen pro Jahr und möglicherweise auch bei denjenigen mit weniger Exazerbationen, die mit Kultur nachgewiesen P. aeruginosa Kolonisation besitzen. In einigen Leitlinien wird empfohlen, eine Eradikation von Organismen wie P. aeruginosa oder S. aureus zu versuchen, wenn diese erstmals in Sputumkulturen nachgewiesen werden (3).
Die chronische Makrolidtherapie reduziert akute Exazerbationen bei Patienten mit Bronchiektasen und kann den Rückgang der Lungenfunktion bei Patienten mit CF verlangsamen (4, 5, 6). Makrolide sind vermutlich von Vorteil, v. a. aufgrund ihrer entzündungshemmenden oder immunmodulatorische Effekte.
Inhalative Antibiotika (z. B. Amikacin, Aztreonam, Ciprofloxacin, Gentamicin, Tobramycin) können die bakterielle Belastung des Sputums verringern und die Häufigkeit von Exazerbationen verringern. Bei Patienten mit zystischer Fibrose sind die Beweise für ihren Einsatz und Nutzen am stärksten.
Patienten mit Bronchiektasen, die eine Influenza- oder SARS-CoV-2-Infektion entwickeln, sollten mit antiviralen Medikamenten behandelt werden, um Komplikationen und die Entwicklung einer schweren Erkrankung zu verhindern. Bei Influenza erfolgt die Behandlung in der Regel mit Oseltamivir, unabhängig von der Dauer der viralen Symptome. SARS-CoV-2-Infektionen sollten bei Patienten mit Bronchiektasen so schnell wie möglich behandelt werden, insbesondere bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Immunsuppression. Die bevorzugte Therapie ist Ritonavir-verstärktes Nirmatrelvir, das innerhalb von 5 Tagen nach Auftreten der Symptome eingesetzt wird, aber es gibt auch andere Optionen. Orale Kortikosteroide werden für ambulante Patienten mit COVID-19 nicht empfohlen, wenn nicht gleichzeitig eine Erkrankung wie Asthma oder COPD vorliegt, die bekanntermaßen von Kortikosteroiden profitiert. Patienten mit Bronchiektasen sollten engmaschig auf bakterielle Koinfektionen überwacht werden, und jede durch eine Virusinfektion ausgelöste Exazerbation sollte wie oben beschrieben behandelt werden.
Die Behandlungssitzungen für Bronchiektasen sollten in der folgenden Reihenfolge durchgeführt werden:
Inhalative kurzwirksame Bronchodilatatoren
Mukolytische Therapie (falls verschrieben)
Technik zur Säuberung der Atemwege
Verordnete inhalative oder vernebelte Antibiotika, lang wirksame Bronchodilatatoren oder Kortikosteroide
Die Grunderkrankungen sollten behandelt werden, um das Fortschreiten der Lungenerkrankung zu verlangsamen.
Für Patienten mit zugrunde liegenden Immundefizienzzuständen: geplantes intravenöses Immunglobulin (das die Häufigkeit von Infektionen der unteren Atemwege verringern kann [7])
Für Patienten mit Mukoviszidose: Antibiotika und inhalative Bronchodilatatoren sowie umfassende Unterstützung und Nahrungsergänzung. Die meisten Patienten mit zystischer Fibrose profitieren von einer CFTR-Modulator-Therapie, die Exazerbationen verringern kann. Patienten mit Mukoviszidose sollten ganz oder teilweise von Teams betreut werden, die sich auf Mukoviszidose spezialisiert haben, in der Regel in einem ausgewiesenen Mukoviszidose-Zentrum.
Für Patienten mit allergischer bronchopulmonaler Aspergillose: Kortikosteroide und manchmal Antimykotika vom Azoltyp.
Für Patienten mit Alpha-1-Antitrypsinmangel: Substitutionstherapie
Akute Exazerbationen
Akute Exazerbationen werden mit Antibiotika, inhalativen Bronchodilatatoren (vor allem, wenn die Patienten keuchen) und verstärkten Versuchen der Schleimbeseitigung mit mechanischen Techniken, Behandlung der Dehydrierung (falls vorhanden), Befeuchtung und vernebelter Kochsalzlösung (und Mukolytika für Patienten mit Mukoviszidose) behandelt. Eingeatmete oder orale Kortikosteroide werden häufig zur Behandlung von Atemwegsentzündungen und Verschlechterung der Atemwegsobstruktionen verabreicht. Die Antibiotikawahl hängt von früheren Kulturergebnisseab und davon, ob Patienten CF haben (8).
Anfängliche Antibiotika bei Patienten ohne CF und ohne vorherige Kultivierung Ergebnisse sollten wirksam sein gegen H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, und S. pneumoniae. Beispiele sind Amoxicillin/Clavulansäure, Azithromycin, Clarithromycin und Sulfamethoxazol/Trimethoprim. Patienten mit bekannter P. aeruginosa-Kolonisation oder mehreren schweren Exazerbationen sollten Antibiotika erhalten, die gegen diesen Organismus wirksam sind (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin), bis die Ergebnisse von Folgekulturen vorliegen. Antibiotika sollten basierend auf den Kulturergebnissen angepasst werden und werden für eine typische Dauer von 14 Tagen gegeben, insbesondere wenn P. aeruginosa erkannt wird. Kürzere Behandlungen sind Patienten mit einer leichten Erkrankung vorbehalten.
Anfangsantibiotikaselektion bei Patienten mit CF wird durch vorherige Ergebnisse von Sputumkulturen (routinemäßig bei allen Patienten mit CF durchgeführt) bestimmt. Während der Kindheit sind häufig infizierende Organismen S. aureus und H. influenzae. Es können Chinolon-Antibiotika, wie Ciprofloxacin und Levofloxacin, verwendet werden. In den späteren Stadien der CF kommen Infektionen mit sehr resistenten Stämmen bestimmter gramnegativer Organismen vor, einschließlich P. aeruginosa, Burkholderia cepacia und Stenotrophomonas maltophilia. Bei Patienten mit Infekten, die durch diese Erreger hervorgerufen wurden, erfolgt die Behandlung mit mehreren Antibiotika (z. B. Tobramycin, Aztreonam, Ceftazidim, Cefepim). Häufig ist eine intravenöse Verabreichung erforderlich.
Komplikationen
Starke Hämoptyse wird in der Regel mit der Embolisation von Bronchialarterien behandelt, aber eine Resektion kann in Betracht gezogen werden, wenn die Embolisation uneffektiv und die Lungenfunktion ausreichend ist.
Eine Superinfektion mit Mykobakterien wie z. B. M. avium-Komplex muss fast immer mit mehreren Antibiotika behandelt werden, einschließlich Clarithromycin oder Azithromycin, Rifampin oder Rifabutin und Ethambutol. Die Antibiotikatherapie wird in der Regel so lange fortgesetzt, bis die Sputumkulturen für 12 Monate negativ sind.
Eine Resektion wird selten indiziert, aber kann in Betracht gezogen, wenn die Bronchiektase lokalisiert ist, medizinische Therapie optimiert wurde und die Symptome nicht ertragbar sind. Bei einigen Patienten mit diffuser Bronchiektasie, insbesondere Mukoviszidose, ist auch eine Lungentransplantation eine Option.
Literatur zur Behandlung
1. Polverino E, Gemine PC, McDonnell MJ, et al: European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 50: 1700629, 2017. doi: 10.1183/13993003.00629-2017
2. Nicholson CH, Holland AE, Lee AL: The Bronchiectasis Toolbox - A Comprehensive Website for the Management of People with Bronchiectasis. Med Sci (Basel) 5, 13, 2017.
3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463
4. Wong C, Jayaram L, Kraals N, et al: Azithromycin for the prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomised, double blind, placebo controlled trial. Lancet 380: 660–667, 2012.
5. Altenburg J, de Graaf CS, Stienetra Y, et al: Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: The BAT randomized controlled trial. JAMA 309: 1251–1259, 2013.
6. Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, et al: Effect of long-term, low dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial. JAMA 309: 1260–1267, 2013.
7. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.
8. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP
Prognose der Bronchiektasie
Die Prognose variiert deutlich. Mittlere jährliche Abnahme von FEV1 etwa 50 bis 55 ml (normal Abnahme bei gesunden Menschen beträgt etwa 20 bis 30 ml). Patienten mit CF hatten in der Vergangenheit die schlechteste Prognose mit einem medianen Überleben von 36 Jahren. Die Einführung der CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator)-Modulator-Therapie hat jedoch selbst bei Patienten mit fortgeschrittener Lungenerkrankung zu bedeutenden Verbesserungen der Behandlungsergebnisse geführt (1).
Hinweis zur Prognose
1. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL: Impact of CFTR modulator use on outcomes in people with severe cystic fibrosis lung disease. Eur Respir Rev 29(155):190112, 2020. doi: 10.1183/16000617.0112-2019
Wichtige Punkte
Bei der Bronchiektasie zerstört eine chronische Entzündung aus verschiedenen Gründen Elastin, Knorpel und Muskeln in größeren Atemwegen, was zu irreversiblen Schäden und erweiterten Atemwegen führt, die chronisch von infektiösen Organismen besiedelt werden.
Die Patienten haben chronischen Husten mit intermittierenden akuten Exazerbationen.
Die Diagnose wird mit bildgebenden Verfahren gestellt, meist CT; Kulturen sollte angelegt werden, um kolonisierende Organismus (en) zu identifizieren.
Exazerbationen sollten mit entsprechenden Impfungen, Maßnahmen zur Atemwegsreinigung, und manchmal Makrolid-Antibiotika verhindert werden.
Behandlung von Exazerbationen mit Antibiotika, Bronchodilatatoren, häufigeren Maßnahmen zur Atemwegsreinigung und manchmal mit Kortikosteroiden.
