Die rezidivierende Polychondritis betrifft Männer und Frauen gleichermaßen; der Beginn liegt typischerweise im mittleren Lebensalter (1).
Eine Assoziation mit rheumatoider Arthritis, systemischer Vaskulitis, systemischem Lupus erythematodes (SLE) und anderen Bindegewebekrankheiten deutet auf eine autoimmune Ätiologie hin.
Hinweis
1. Hazra N, Dregan A, Charlton J, Gulliford MC, D'Cruz DP. Incidence and mortality of relapsing polychondritis in the UK: a population-based cohort study. Rheumatology (Oxford). 2015;54(12):2181-2187. doi:10.1093/rheumatology/kev240
Symptome und Beschwerden von rezidivierender Polychondritis
Akute Schmerzen, Rötungen und Schwellungen betreffen in den meisten Fällen den Ohrmuschelknorpel und das umliegende Gewebe, was schließlich zu Deformationen des Ohrknorpels führen kann, die als Blumenkohlohr und Schlappohr beschrieben werden.
Die Entzündung des Nasenknorpels ist die nächsthäufigste Manifestation, die gelegentlich zu einer Sattelnasen-Deformität führt, gefolgt von Arthritis, die von Arthralgien bis hin zu symmetrischer oder asymmetrischer, nicht deformierender Arthritis reicht und große sowie kleine Gelenke betrifft, mit einer Vorliebe für die kostochondralen Gelenke und Knie (1).
Andere Manifestationen umfassen die Entzündung der
Augen (z. B. Keratitis, Episkleritis, Skleritis, Iritis)
Knorpelgewebe des Kehlkopfes, der Trachea oder der Bronchien (verursacht Heiserkeit, Husten, Druckempfindlichkeit über dem Kehlkopfknorpel und, bei schwerer Knorpelbeteiligung, Dyspnoe)
Mittel- und Innenohr, was zu Schallleitungsschwerhörigkeit, Schallempfindungsschwerhörigkeit oder gemischtem Hörverlust führt
Herz-Kreislauf-System (z. B. Aorteninsuffizienz, Mitralinsuffizienz, Perikarditis, Myokarditis, Aortenaneurysmen, Aortitis)
Selten Nieren
Selten Haut (z. B. kutane Manifestationen der akuten febrilen neutrophilen Dermatose, leukozytoklastische Vaskulitis)
Akute Entzündungsschübe heilen innerhalb von Tagen bis Monaten ab, mit Rezidiven über mehrere Jahre hinweg.
Der knorpelige Teil (Ohrmuschel) des Ohrs ist erythematös und entzündet.
© Springer Science+Business Media
Dieses Foto zeigt eine wiederkehrende Entzündung, die zur Zerstörung des Ohrknorpels führt und ein Schlappohr bei einem Patienten mit rezidivierender Polychondritis bildet.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Eine Stanzbiopsie der kleinen erythematösen Papeln, die auf diesem Foto zu sehen sind, zeigte eine spongiotische Epidermis, die von einer Pustulose mit einem robusten neutrophilen Infiltrat mit perivaskulärer Infiltration überzogen war. Diese Befunde sind mit einer akuten febrilen neutrophilen Dermatose vereinbar.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Der knorpelige Teil (Ohrmuschel) des Ohrs ist erythematös und entzündet.
© Springer Science+Business Media
Dieses Foto zeigt eine wiederkehrende Entzündung, die zur Zerstörung des Ohrknorpels führt und ein Schlappohr bei einem Patienten mit rezidivierender Polychondritis bildet.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Eine Stanzbiopsie der kleinen erythematösen Papeln, die auf diesem Foto zu sehen sind, zeigte eine spongiotische Epidermis, die von einer Pustulose mit einem robusten neutrophilen Infiltrat mit perivaskulärer Infiltration überzogen war. Diese Befunde sind mit einer akuten febrilen neutrophilen Dermatose vereinbar.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Die fortgeschrittene Erkrankung kann zur Zerstörung des Stützknorpels führen, was zu Schlappohren, Sattelnase, Trichterbrust und Störungen des Seh- und Hörvermögens sowie des Gleichgewichtsorgans führen kann. Eine Beteiligung der Trachea kann zu Dyspnoe, Lungenentzündung oder sogar zum Trachealkollaps führen.
Die rezidivierende Polychondritis kann sich mit anderen Autoimmunerkrankungen überschneiden, wie z. B. entzündlichen Darmerkrankungen, Spondyloarthropathie, systemischen Vaskulitiden (z. B. Behcet-Krankheit, Großgefäßvaskulitis) (2), und Mund- und Genitalulzera mit entzündetem Knorpel (MAGIC-Syndrom) (3) sowie Krebserkrankungen, einschließlich des myelodysplastischen Syndroms. Eine Untergruppe von Patienten mit rezidivierender Polychondritis hat das VEXAS-Syndrom (Vakuolen, E1-Enzym, X-chromosomal, autoinflammatorisch, somatisch), das im Jahr 2020 als seltene Erkrankung erkannt wurde, die durch eine Mutation im UBA1-Gen verursacht wird, das das E1-aktivierende Enzym kodiert, das an der intrazellulären Zerstörung defekter Proteine beteiligt ist (4). Das VEXAS-Syndrom wird hauptsächlich bei älteren Männern mit einer Vorgeschichte von rezidivierender Polychondritis, Sweet-Syndrom, Makrozytose und rezidivierendem Fieber beobachtet.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Ferrada M, Rimland CA, Quinn K, et al. Defining Clinical Subgroups in Relapsing Polychondritis: A Prospective Observational Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2020;72(8):1396-1402. doi:10.1002/art.41270
2. Tomelleri A, Campochiaro C, Sartorelli S, et al. Large-vessel Vasculitis Affecting the Aorta and its Branches in Relapsing Polychondritis: Case Series and Systematic Review of the Literature. J Rheumatol. 2020;47(12):1780-1784. doi:10.3899/jrheum.190862
3. Luo Y, Bolek EC, Quinn KA, et al. A prospective observational cohort study and systematic review of 40 patients with mouth and genital ulcers with inflamed cartilage (MAGIC) syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2022;52:151924. doi:10.1016/j.semarthrit.2021.10.007
4. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic Mutations in UBA1 and Severe Adult-Onset Autoinflammatory Disease. N Engl J Med. 2020;383(27):2628-2638. doi:10.1056/NEJMoa2026834
Diagnose der rezidivierenden Polychondritis
Klinische Symptomatik
Selten Biopsie
Die Diagnose der rezidivierenden Polychondritis wird hauptsächlich klinisch gestellt, nachdem andere mögliche Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie Infektionen und Granulomatose mit Polyangiitis ausgeschlossen wurden.
Labortests sind nicht spezifisch, werden aber durchgeführt, um andere Erkrankungen auszuschließen. Die Analyse der Synovialflüssigkeit zeigt keine oder nur leichte entzündliche Veränderungen. Bluttests können Anämie (normozytär oder makrozytär), Leukozytose, erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) oder Gamma-Globulinspiegel zeigen und gelegentlich positiven Rheumafaktor oder antinukleäre Antikörper (ANA) bei bis zu 25% der Patienten. Eine gestörte Nierenfunktion kann auf eine assoziierte Glomerulonephritis hinweisen, Positive antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), die hauptsächlich gegen Proteinase-3 reaktiv sind, können auf Granulomatose mit Polyangiitis hinweisen, die Chondritis verursachen kann. Kollagen-II-Antikörper sind weder sensitiv noch spezifisch für rezidivierende Polychondritis.
Die oberen und unteren Atemwege sollten untersucht werden, einschließlich direkter Laryngoskopie, vollständiger Spirometrie, exspiratorischer Thorax-CT und Bronchoskopie, falls ein Atemwegsbefall vermutet wird. Zur Beurteilung der Aortenwurzel und der aufsteigenden Aorta kann ein Echokardiogramm in Betracht gezogen werden.
Eine Biopsie des entzündeten Knorpels ist selten erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen.
Die Diagnose des VEXAS-Syndroms wird durch eine Knochenmarkuntersuchung gestellt, die zytoplasmatische Vakuolen in myeloischen und erythroiden Vorläuferzellen zeigt, und wird durch das Vorhandensein der UBA1-Genmutation in einem Gentest bestätigt.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Behandlung der rezidivierenden Polychondritis
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Dapson oder Colchicin bei leichter Nasen- oder Ohrenerkrankung.
Kortikosteroide
Manchmal Methotrexat oder andere Immunsuppressiva (z. B. Ciclosporin, Cyclophosphamid, Tumornekrosefaktor-Inhibitoren, Abatacept, Interleukin-6-Inhibitoren)
Leichte, rezidivierende Nasen- oder Ohrenerkrankungen ohne Organ- oder lebensbedrohliche Manifestationen können auf nichtsteroidale Antirheumatika in entzündungshemmenden Dosen, Colchicin (0,6 mg zweimal täglich) oder orales Dapson (50 bis 100 mg einmal täglich) ansprechen. Patienten, die nicht ausreichend auf NSAR oder Dapson ansprechen, benötigen möglicherweise Kortikosteroide. Für Patienten mit mittelschwerer Erkrankung kann niedrig dosiertes Methotrexat (z. B. 15 bis 25 mg einmal pro Woche) in Betracht gezogen werden, wenn die Erkrankung refraktär gegenüber Kortikosteroiden ist.
Schwere Fälle können andere Immunsuppressiva erfordern, wie Cyclosporin, Cyclophosphamid, Tumornekrosefaktor-Inhibitoren, Abatacept oder Interleukin (IL)-6-Inhibitoren (1).
Keine dieser Therapien wurde in randomisierten Studien untersucht oder hat gezeigt, dass sie die Mortalität verringert.
Wenn eine immunsuppressive Kombinationstherapie eingesetzt wird, sollten die Patienten eine Prophylaxe für opportunistische Infektionen, wie Pneumocystis jirovecii (siehe Prävention von Pneumocystis jirovecii-Pneumonie), und Impfstoffe gegen häufige Infektionen (z. B. Streptokokkenpneumonie, Influenza, COVID-19) erhalten. Patienten mit langfristiger Kortikosteroidtherapie sollten eine Osteoporoseprophylaxe erhalten.
Im Falle eines Stridors durch Trachealverengung kann eine Tracheostomie oder eine Stent-Implantation erforderlich sein. Eine endotracheale Intubation kann aufgrund der Beteiligung und Verengung der Luftröhre technisch schwierig sein. Ebenso kann eine intratracheale Manipulation zu einer lebensbedrohlichen postanästhetischen Verschlechterung führen, indem weitere glottische oder subglottische Entzündungen hervorgerufen werden. Daher sollte eine endotracheale Intubation möglichst vermieden werden (z. B. indem stattdessen eine lokale und regionale Anästhesie erfolgt). Wenn eine endotracheale Intubation unvermeidbar ist, sollte die Notwendigkeit einer Notfall-Koniotomie in Betracht gezogen werden.
Ein umfangreicherer tracheobronchialer Kollaps kann eine tracheale Rekonstruktion verlangen.
Augenerkrankungen sind manchmal therapieresistent, insbesondere wenn die Sklera beteiligt ist, und haben eine schlechte Prognose.
Literatur zur Therapie
1. Moulis G, Pugnet G, Costedoat-Chalumeau N, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77(8):1172-1178. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212705
Prognose für rezidivierende Polychondritis
Die Mortalitätsrate hat sich mit neueren Therapien verringert. Der Tod resultiert typischerweise aus dem Kollaps der laryngealen und trachealen Strukturen oder aus kardiovaskulären Komplikationen wie Aneurysmen großer Gefäße, Herzklappeninsuffizienz oder systemischer Vaskulitis.
Patienten mit VEXAS-Syndrom können hämatologische Neoplasien wie das myelodysplastische Syndrom und das multiple Myelom entwickeln. Die Prognose ist reserviert.
Wichtige Punkte
Wenn Patienten eine Entzündung der Ohrmuschel oder der Nasenscheidewand entwickeln, ist an ein Polychondritisrezidiv zu denken, insbesondere bei Symptomen und Anzeichen, die mit einer Chondritis des Respirationstraktes oder unerklärlicher Arthritis, einer Augenentzündung oder einer akustischen oder vestibulären Dysfunktion vereinbar sind.
Biopsieren Sie den betroffenen Knorpel nur wenn nötig, um die Diagnose zu bestätigen.
Behandeln Sie leichte Nasen- oder Ohrenerkrankungen mit nichtsteroidalen Antirheumatika, Colchicin oder Dapson.
Zur Behandlung schwerer Fälle werden Kortikosteroide sowie gelegentlich Methotrexat oder andere Immunsuppressiva eingesetzt.
Berücksichtigen Sie die Notwendigkeit einer eventuellen Notfall-Koniotomie, wenn eine endotracheale Intubation erforderlich ist.
