Übersicht zur Vaskulitis

VonAlexandra Villa-Forte, MD, MPH, Cleveland Clinic
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Überprüft/überarbeitet Geändert Dez. 2024
v904122_de
Aussicht hier klicken.

Die Vaskulitis ist durch eine Entzündung der Blutgefäße gekennzeichnet, die zu einer Zerstörung der Gefäßwände und einer nachfolgenden Ischämie und Nekrose des Gewebes führen kann. Eine Vaskulitis kann mit einer Organentzündung assoziiert sein, aber die Entzündung muss nicht von einer Vaskulitis herrühren. Die Vaskulitis kann alle Blutgefäße, ob Arterien, Arteriolen, Venen, kleine Venen oder Kapillaren, betreffen. Klinische Manifestationen spezifischer vaskulitischer Erkrankungen sind vielfältig und hängen von der Größe und Lage der beteiligten Gefäße und dem Ausmaß an Organbeteiligung sowie dem Grad und Muster der extravaskulären Entzündung ab.

Ätiologie der Vaskulitis

Vaskulitis kann sein,

  • Primär

  • Sekundär

Die primäre Vaskulitis hat keine bekannte Ursache.

Sekundäre Vaskulitis kann durch eine Infektion, ein Medikament oder ein Toxin ausgelöst werden oder als Teil einer anderen entzündlichen Erkrankung (z. B. systemischer Lupus erythematodes, rezidivierende Polychondritis) oder Krebs auftreten.

Pathophysiologie der Vaskulitis

Die histologische Beschreibung eines betroffenen Gefäßes sollte Folgendes beinhalten:

  • eine Beschreibung der Schädigung an der Gefäßwand (z. B. Art und Lokalisation des Entzündungsinfiltrats, Umfang und Art des Schadens, Vorliegen oder Fehlen einer fibrinoiden Nekrose)

  • Eine Beschreibung der Heilungsreaktionen (z. B. Intimaverdickung, Fibrose)

Bestimmte Merkmale (z. B. vorherrschende Entzündungszellen, die Lage der Entzündung) lassen einen vaskulitischen Prozess vermuten und können die Diagnosestellung unterstützen. Zum Beispiel sind in vielen akuten Läsionen die vorherrschenden Entzündungszellen polymorphkernige Leukozyten; in chronischen Läsionen können Lymphozyten vorherrschen.

Die Entzündung kann segmental auftreten oder das gesamte Gefäß betreffen. Im Bereich der Entzündung ist das Ausmaß der zellulären Infiltration und Nekrose oder der Vernarbung in einer oder mehreren Schichten der Gefäßwand unterschiedlich. Die Entzündung innerhalb der Media einer muskulären Arterie führt zur Zerstörung der Lamina elastica interna. Einige Formen von Vaskulitis sind durch Riesenzellen in der Gefäßwand gekennzeichnet. Bei einigen vaskulitischen Störungen, wie z. B. Granulomatose mit Polyangiitis oder Kawasaki-Krankheit, Dist die Gefäßentzündung (echte Vaskulitis) nur ein Teil der Pathophysiologie und es gibt eine vorherrschende parenchymale Entzündung in einem charakteristischen Muster, das bestimmte Organe betrifft.

Leukozytoklastische Vaskulitis ist ein histopathologischer Begriff, der zur Beschreibung von Befunden bei kutaner Kleingefäßvaskulitis verwendet wird. Er bezieht sich auf den Abbau von Entzündungszellen, die kleine Kernfragmente (nukleärer Detritus) in und um die Gefäße herum hinterlassen. Die Entzündung ist transmural und nichtgranulomatös. Zunächst überwiegen polymorphnukleare Leukozyten, später überwiegen Lymphozyten. Die Abheilung der Entzündung führt tendenziell zu Fibrose und Intimaverdickung. Intimaverdickung oder sekundäre Thrombenbildung können das Gefäßlumen verengen, den Blutfluss verringern und Gewebeischämie oder Nekrose verursachen.

Tabelle
Tabelle

Klassifikation der Vaskulitis

Entzündliche Gefäßkrankheiten können aufgrund der Größe der vorherrschend beteiligten Gefäße klassifiziert werden. Allerdings finden sich häufig starke Überlappungen. Es wurde eine Nomenklatur entwickelt, um die verschiedenen Erkrankungen nach der vorherrschenden Gefäßbeteiligung (d. h. große Gefäße, mittlere Gefäße und kleine Gefäße) und gegebenenfalls nach der Krankheitskategorie zu klassifizieren (1, 2). Einzelorgan-Vaskulitiden beziehen sich auf eine Vaskulitis, die auf ein einzelnes Organ beschränkt ist (z. B. primäre Vaskulitis des zentralen Nervensystems).

Tabelle
Tabelle

Literatur zur Klassifikation

  1. 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65(1):1-11. doi:10.1002/art.37715

  2. 2. Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR, et al. Nomenclature of Cutaneous Vasculitis: Dermatologic Addendum to the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatol 2018;70(2):171-184. doi:10.1002/art.40375

Symptome und Anzeichen einer Vaskulitis

Die Größe der betroffenen Gefäße hilft bei der Bestimmung der klinischen Präsentation.

Unabhängig von der Größe der beteiligten Gefäße können sich Patienten mit Symptomen und Anzeichen einer systemischen Entzündung (z. B. Fieber, Nachtschweiß, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Gelenkschmerzen, Arthritis) vorstellen. Einige Manifestationen sind lebensbedrohlich und erfordern eine sofortige Behandlung.

Kleine und mittelgroße Vaskulitiden manifestieren sich oft mit Hautveränderungen wie tastbare Purpura, Urtikaria, Ulzera, Livedo reticularis und Knötchen.

Diagnose von Vaskulitis

  • Anamnese und körperliche Untersuchung

  • Grundlegende Laboruntersuchungen zum Nachweis einer Entzündung und eines Organversagens (z. B. Blutbild, Erythrozytensedimentationsrate oder C-reaktives Protein, Serumalbumin und Gesamtprotein, Aspartat-Aminotransferase und Alanin-Aminotransferase, Harnstickstoff und Kreatinin, Urinanalyse) und um den Krankheitsverlauf zu klassifizieren

  • Labortests zur Bestimmung der Art der Vaskulitis (z. B. antineutrophile zytoplasmatische Antikörper [ANCA]), wenn die durch klinische Bewertung vorgeschlagen werden.

  • Labor- und Bildgebungsuntersuchungen, die helfen können, die Ursache der Vaskulitis (z. B. Kryoglobuline, Hepatitis-B-Oberflächenantigen-Test, Hepatitis-B-Kern- und Hepatitis-B-Oberflächen-Antikörpertests und Hepatitis-C-Virus-Antikörpertest, Blutkulturen) und das Ausmaß der Organbeteiligung zu bestimmen

  • Biopsie

Der Verdacht auf eine systemische Vaskulitis besteht bei Patienten mit folgendem Erscheinungsbild:

  • Symptome oder Anzeichen einer Vaskulitis (z. B. deuten zeitweise Kopfschmerzen und eine Claudicatio des Kiefers auf eine Riesenzellarteriitis hin)

  • Manifestationen der Ischämie (z.B. ischämischer Schlaganfall, Claudicatio intermittens, mesenteriale Ischämie), die nicht im Verhältnis zu den Risikofaktoren des Patienten für Atherosklerose stehen.

  • Unerklärliche Kombinationen von Symptomen in mehr als einem Organsystem, die vereinbar mit Vaskulitis sind (z. B. Bluthochdruck, Myalgien, Bluthusten), insbesondere wenn Symptome einer systemischen Erkrankung vorhanden sind

Primäre Vaskulitiden werden diagnostiziert auf der Grundlage von charakteristischen Symptomen, körperlichen Befunden, entsprechenden Laborwerten und dem Ausschluss anderer Ursachen (d. h. einer sekundären Vaskulitis). Eine histologische Untersuchung wird, wenn immer möglich, durchgeführt, sie kann die Diagnose einer bestimmten Vaskulitis unterstützen (siehe Tabelle Histologische Hinweise zur Diagnose von Vaskulitiden). Klinische Befunde bestimmen die Differentialdiagnose und leiten somit direkt die Laboruntersuchungen ein.

Die meisten Routine-Labortests liefern Ergebnisse, die unspezifisch sind und im Kontext der gesamten klinischen Präsentation interpretiert werden müssen. Die Ergebnisse können jedoch häufig dazu beitragen, die Diagnose zu bestätigen, den Ort und das Ausmaß der Organbeteiligung zu bestimmen oder alternative Diagnosen vorzuschlagen. Die Tests umfassen üblicherweise Gesamtblutbild, Erythrozytensedimentationsrate und/oder C-reaktives Protein, Serumalbumin und Gesamtprotein, AST und ALT. Häufig präsentieren sich die Patienten mit erhöhter Erythrozytensedimentationsrate oder C-reaktivem Protein, einer Anämie aufgrund von chronischen Entzündungen, erhöhten Blutplättchen und niedrigem Serumalbumin. Frischer Spontanurin muss auf Erythrozyten, Erythrozytenzylinder und Protein untersucht werden, um eine renale Beteiligung zu identifizieren. Der Serumkreatininspiegel sollte überprüft und überwacht werden. Leukopenie und Thrombozytopenie sind nicht typisch für eine primäre Vaskulitis und legen eine andere Diagnose nahe.

Der Nachweis antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (ANCA) kann die Diagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), einer eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) oder einer mikroskopischen Polyangiitis (zusammen als ANCA-assoziierte Vaskulitiden zusammengefasst) unterstützen. Zu den standardisierten Tests auf ANCA gehören Immunofluoreszenzfärbung und ELISA. Durch Immunfluoreszenzfärbung von Ethanol-fixierten Neutrophilen lassen sich zytoplasmatische Muster von c-ANCA oder perinukleäre Muster von p-ANCA erkennen. ELISA wird eingesetzt, um auf Antikörper zu prüfen, die spezifisch für die Hauptautoantigene sind: Proteinase 3 (PR3), die die Färbemuster von c-ANCA erzeugt, oder Myeloperoxidase (MPO), die die Färbemuster von p-ANCA erzeugt, die auf Ethanol-fixierten Neutrophilen gesehen werden. Weil ANCA-assoziierte Vaskulitiden selten sind, und der ANCA-TEst nihct komplett spezifisch ist, sollten Tests auf ANCA nur durchgeführt werden, wenn die Wahrscheinlichkeit für eine ANCA-assoziierte Vaskulitis mäßig hoch ist. Ein positiver ANCA-Test kann bei Infektionen auftreten, die eine sekundäre Vaskulitis verursachen können, einschließlich Endokarditis.

Weitere nützliche Laboruntersuchungen umfassen Hepatitis-B- und -C-Serologie, Serum- und Urineiweißelektrophorese, antinukleäre Antikörper und anti-extrahierbare nukleäre Antigenpanel, eine Prüfung auf das Vorhandensein von Kryoglobulinen und Komplementspiegel. Komplementkonzentrationen können bei viraler Vaskulitis, kryoglobulinämischer Vaskulitis, lymphoproliferativen Störungen oder Vaskulitis, die sekundär zu anderen Autoimmunkrankheiten auftritt, niedrig sein.

Weitere Tests werden durch die klinischen Befunde ermittelt. Falls aufgrund der klinischen Befunde indiziert, sollte eine Röntgenaufnahme angefertigt werden, um Infiltrate aufzuspüren; ein hochauflösendes Nativ-CT des Thorax kann erforderlich sein, um subtile Befunde wie kleine Knötchen oder Kavitäten festzustellen. Bilaterale diffuse Infiltrate begründen einen Verdacht auf mögliche alveoläre Blutungen, die eine sofortige Diagnose und Behandlung erfordern. Weitere bildgebende Untersuchungen können erforderlich sein. So ist z. B. eine Magnetresonanz-Angiographie der großen Gefäße und der Aorta nützlich zur Diagnose und Überwachung, wenn diese Gefäße betroffen zu sein scheinen. Wenn die Symptome und Untersuchungen eine Neuropathie vermuten lassen, kann eine Elektromyographie hilfreich sein.

Da Vaskulitiden selten sind und ihre Behandlung schwere Nebenwirkungen hat, wird zur Diagnosebestätigung eine Gewebebiopsie durchgeführt. Klinische Befunde helfen beim Aufspüren der am besten geeigneten Biopsiestelle. Die Biopsiebefunde werden am ehesten positiv sein, wenn sie aus der betroffenen Lunge, der Haut und dem Nierengewebe stammen. Biopsien von Organen ohne klinische Manifestationen oder den Verdacht auf eine Beteiligung aus der Laboruntersuchung haben dagegen eine geringe Wahrscheinlichkeit, positive Ergebnisse zu liefern.

Behandlung von Vaskulitis

  • Induktion einer Remission mit Kortikosteroiden, bei den meisten Formen der Vaskulitis oft mit einem anderen Immunsuppressivum (z. B. Rituximab bei ANCA-assoziierter Vaskulitis)

  • Aufrechterhaltung der Remission in der Regel mit Ausschleichen der Kortikosteroide zur Verringerung der Toxizität plus einem anderen Immunsuppressivum (z. B. Rituximab bei ANCA-assoziierter Vaskulitis)

Die Behandlung einer Vaskulitis hängt von der Ätiologie, dem Typ der Vaskulitis sowie von Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung ab. Bei sekundären Vaskulitiden hilft in der Regel die Behandlung der Grunderkrankung (z. B. bei kryoglobulinämischer Vaskulitis in Verbindung mit Hepatitis C) oder die Beseitigung der Ursache (z. B. Infektion, Medikamente, Krebs).

Bei primärer Vaskulitis zielt die Behandlung auf die Einleitung und Aufrechterhaltung einer Remission ab. Die Dauer der Remission ist schwer zu prognostizieren und hängt von der Art der Vaskulitis ab. Für viele Patienten erfordert die Aufrechterhaltung der Remission eine Fortsetzung der immunsuppressiven Therapie mit oder ohne eine geringe Dosis von Kortikosteroiden. Ziel ist es, während dieser Zeit die Kortikosteroide abzusetzen oder ihre Dosis zu reduzieren und alternative, weniger toxische Immunsuppressiva so lange wie nötig einzusetzen.

Alle Patienten, die mit Immunsuppressiva behandelt werden, sollten auf opportunistische und andere Infektionen beobachtet werden. Tests auf Tuberkulose, Hepatitis B und Hepatitis C, die durch einige immunsuppressive Therapien reaktiviert oder verschlimmert werden können, sollten durchgeführt werden. Eine Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii sollte berücksichtigt werden, wenn die Patienten eine potente oder verlängerte immunsuppressive Therapie erhalten.

Einleitung der Remission

Bei den meisten Formen der Vaskulitis beginnt die initiale Behandlung mit Kortikosteroiden und einem zusätzlichen Immunsuppressivum. Der Behandlungsansatz hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab. Allgemeines:

  • Die schwere, rasch fortschreitende und lebensbedrohliche Vaskulitis (verursacht z. B. eine alveoläre Blutung, eine rasch progressive Glomerulonephritis oder mesenteriale Ischämie) ist ein medizinischer Notfall, der eine Krankenhausaufnahme und sofortige Behandlung erforderlich macht. In der Regel werden hochdosierte Kortikosteroide verschrieben. Spezifische Dosen müssen individualisiert werden. Bei schwerer ANCA-assoziierter Vaskulitis kann beispielsweise 1 g Methylprednisolon i.v. einmal täglich über drei Tage (als "Pulstherapie") verabreicht werden, gefolgt von 1 mg/kg Prednison (oder der äquivalenten Dosis Methylprednisolon) oral einmal täglich. Die Dosis wird dann langsam, je nach Verträglichkeit, ausgeschlichen, bis das Medikament abgesetzt wird. Änderungen im Zeitplan zum Ausschleichen können notwendig werden, wenn sich der Zustand des Patienten nicht bessert oder ein Rezidiv auftritt. Rituximab (oder Cyclophosphamid) wird häufig zusammen mit Kortikosteroiden zur Induktion einer Remission eingesetzt und ermöglicht ein Ausschleichen der Kortikosteroiddosis.

  • Weniger schwere Formen der Vaskulitis können mit niedrigeren Kortikosteroiddosen und weniger starken Immunsuppressiva behandelt werden. So kann beispielsweise bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis, die nicht organbedrohend ist, zusätzlich zu einem Kortikosteroid wöchentliches orales Methotrexat in Betracht gezogen werden.

Aufrechterhaltung der Remission

Kortikosteroide werden ausgeschlichen oder auf die niedrigste Dosis reduziert, die eine Remission aufrechterhalten kann. Bei verschiedenen Formen der Vaskulitis wird ein weniger toxisches Immunsuppressivum verschrieben, um die Remission aufrechtzuerhalten, während die Kortikosteroide reduziert und im Idealfall eliminiert werden. Die Dauer der Erhaltungstherapie variiert, von 1 Jahr bis zu mehreren Jahren, abhängig vom Patienten, der spezifischen Diagnose und der Rezidivneigung. Patienten mit häufigen Rezidiven müssen möglicherweise auf unbestimmte Zeit Immunsuppressiva einnehmen.

Eine langfristige Anwendung von Kortikosteroiden kann erhebliche Nebenwirkungen haben. Patienten, die ≥ 7,5 mg Prednison täglich oder gleichwertige Dosen von anderen Kortikosteroiden einnehmen stehen, sollten Kalzium, Vitamin-D-Präparate und Bisphosphonate verabreicht werden, um einer Osteoporose vorzubeugen oder das Osteoporoserisiko zu minimieren; die Überwachung der Knochendichte sollte in Betracht gezogen werden. Bei schwerkranken Patienten oder bei Patienten, die sich einer Operation unterziehen müssen und bei denen die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse unterdrückt ist, kann je nach Dosis und Dauer der Kortikosteroidtherapie sowie der Dauer und Intensität der Belastung eine zusätzliche Kortikosteroidgabe erforderlich sein.

Wichtige Punkte

  • Die Vaskulitis kann eine primäre Krankheit sein oder sekundär als Folge anderer Ursachen auftreten.

  • Die Vaskulitis neigt dazu, kleine, mittlere oder große Gefäße zu befallen, wobei jeweils bestimmte Muster der Organbeteiligung festzustellen sind.

  • Klinische Manifestationen können systemisch und/oder organspezifisch sein, abhängig von den betroffenen Gefäßen.

  • Führen Sie Bluttests, Bildgebungsstudien und, falls indiziert, eine Gewebebiopsie durch, um die Ursache der Vaskulitis (einschließlich Erkrankungen wie Infektionen und Krebs), das Ausmaß der Organbeteiligung und den Schweregrad der Krankheit zu bestimmen.

  • Behandeln Sie mit Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva.

  • Begegnen Sie einem erhöhten Infektionsrisiko und Osteoporose, verursacht durch eine Vaskulitisbehandlung mit Kontrolle und/oder prophylaktischen Behandlungen.