Mikroskopische Polyangiitis (MPA)

Normalerweise tritt eine prodromale Erkrankung mit systemischen Symptomen wie Fieber, Gewichtsverlust, Myalgien und Arthralgien auf. Weitere Symptome hängen davon ab, welche Organe und Systeme betroffen sind:

• Renal: Die Nieren sind bei bis zu 90% der Patienten betroffen. Hämaturie, Proteinurie (gelegentlich > 3 g/24 Stunden) und Erythrozytenzylinder sind vorhanden. Ohne unverzügliche Diagnose und Behandlung tritt rasch ein Nierenversagen ein.

• Kutan: Etwa ein Drittel der Patienten hat zum Zeitpunkt der Diagnose einen purpuraähnlichen Hautausschlag. Nagelbettinfarkte und Splinter-Hämorrhagien können auftreten; eine digitale Ischämie kommt selten vor.

• Atemwege: Wenn die Lungen betroffen sind, kann ein alveoläre Blutung auftreten, gefolgt von einer Lungenfibrose. Eine rasch einsetzende Atemnot und Anämie mit oder ohne Hämoptysen und bilaterale fleckförmige Infiltrate (zu sehen im Röntgenthorax) kann auf eine alveoläre Hämorrhagie zurückgehen, ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Behandlung erfordert. Bei einigen Patienten mit MPA kann zunächst eine interstitielle Lungenerkrankung auftreten. Leichte Symptome einer Rhinitis, Epistaxis und Sinusitis kommen vor. Wenn allerdings die oberen Atemwege stark betroffen sind, ähnelt die Ursache eher einer Granulomatose mit Polyangiitis.

• Gastrointestinal: Gastrointestinale Symptome sind Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Blut im Stuhl.

• Neurologisch:Das periphere Nervensystem ist häufig betroffen; mit multipler Mononeuropathie (Mononeuritis multiplex), die periphere oder kraniale Nerven betrifft. Selten gehen Hirnblutung, Herzinfarkt, Krämpfe oder Kopfschmerzen auf eine zerebrale Vaskulitis zurück.

• Kardial: Selten ist das Herz betroffen.

• Okular: Die Augen können betroffen sein, in der Regel mit Episkleritis.

• Klinische Befunde

• Tests auf antineutrophile zytoplasmatische Antikörper sowie Routinelabortests

• Biopsie

Mikroskopische Polyangiitis sollte bei Patienten vermutet werden, die unerklärliche Kombinationen von Fieber, Gewichtsverlust, Arthralgien, Bauchschmerzen, alveoläre Hämorrhagie, neu auftretendes nephritisches Syndrom, neu auftretende multiple Mononeuropathie oder neu auftretende Polyneuropathie haben. Laboruntersuchungen und manchmal bildgebende Verfahren werden durchgeführt, aber die Diagnose wird normalerweise durch eine Biopsie bestätigt.

Die Tests umfassen Blutbild, Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein, Urinanalyse, Serumkreatinin sowie Tests auf antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA). Wenn BSG, CRP, Leukozyten sowie Thrombozyten erhöht sind, spricht das für eine systemische Entzündung. Bei chronischer Erkrankung liegt häufig eine Anämie vor. Eine akuter Abfall des Hämatokritwertes lässt eine alveoläre Hämorrhagie oder Blutungen im Gastrointestinaltrakt vermuten. Eine Urinanalyse mit Urinsediment (um auf Hämaturie, Proteinurie und zelluläre Zylinder zu prüfen) sollte durchgeführt werden, und das Serumkreatinin sollte regelmäßig gemessen werden, um eine Nierenbeteiligung zu überprüfen.

Mithilfe der Immunfluoreszenzfärbung lassen sich ANCA detektieren, hierauf folgt ein Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA), um auf spezifische Antikörper zu testen. Mindestens 70% der Patienten sind ANCA-positiv, in der Regel handelt es sich um perinukleäre ANCA (p-ANCA) mit Antikörpern gegen Myeloperoxidase (1).

Es sollte eine Biopsie der am besten zugänglichen beteiligten Gewebe erfolgen, um die Vaskulitis zu bestätigen. Durch eine Nierenbiopsie lässt sich eine fokal- segmentale, pauci-immun nekrotisierende Glomerulonephritis mit fibrinoider Nekrose der glomerulären Kapillarwand erkennen, die zur Halbmondbildung führt.

Bei Patienten mit respiratorischen Symptomen wird eine Aufnahme des Thorax angefertigt, um auf Infiltrate zu prüfen. Bilaterale fleckförmige Infiltrate sind verdächtig auf eine alveoläre Hämorrhagie, auch bei Patienten ohne Hämoptyse. CT ist wesentlich empfindlicher als Röntgen.

Alveoläre Hämorrhagie

Bild

By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Wenn Patienten Dyspnoe und bilaterale Infiltrate zeigen, sollte sofort eine Bronchoskopie durchgeführt werden, um auf alveoläre Hämorrhagien zu prüfen und eine Infektion auszuschließen. Eine Blutung aus beiden Lungen und allen Bronchien, die sich verstärkt, wenn das Bronchoskop tiefer in den Atemwege vorgeschoben wird, deutet auf eine aktive alveoläre Hämorrhagie hin. Hämosiderin-beladene Makrophagen treten innerhalb von 24–72 h nach Beginn der Blutung auf und können für bis zu 2 Monate persistieren.

• Wenn lebenswichtige Organe betroffen sind, hochdosierte Kortikosteroide plus Rituximab oder Cyclophosphamid

• Bei weniger schweren Fällen Kortikosteroide plus Rituximab oder Methotrexat

Die Behandlung ist die gleiche wie bei der Granulomatose mit Polyangiitis, wobei hochdosierte Kortikosteroide in Kombination mit einem anderen Immunsuppressivum eingesetzt werden.