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Akute infektiöse Arthritis

VonBethany Lehman, DO, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Überprüft/überarbeitet Geändert Dez. 2024
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Die akute infektiöse (septisch) Arthritis entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen. Die Infektion befindet sich in den synovialen oder periartikulären Geweben und ist in der Regel bakteriell. Eine septische Arthritis kann die Gelenkstrukturen schnell zerstören. Zu den typischen Symptomen zählen ein rasch beginnender Schmerz, Erguss und Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit, normalerweise in einem einzelnen betroffenen Gelenk. Die Diagnose wird mittels Synoviaanalyse mit kultureller Untersuchung gestellt. Die Behandlung besteht aus intravenösen Antibiotika und in der Regel ist eine chirurgische Drainage der Infektion aus den Gelenken erforderlich.

Die akute infektiöse Arthritis tritt am häufigsten bei älteren Erwachsenen auf, kann aber auch bei Kindern vorkommen. Darunter sind rund 50% < 3 Jahre. Routinemäßige Kinderimpfungen gegen Haemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae verringern die Inzidenz von Gelenkinfektionen in dieser Altersgruppe (1, 2).

Allgemeine Literatur

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Risikofaktoren

Es gibt viele Risikofaktoren für eine akute Gelenkinfektion (siehe Tabelle Risikofaktoren für infektiöse Arthritis).

Das Risiko einer infektiösen Arthritis ist bei Patienten mit rheumatoiden Arthritis und anderen Erkrankungen, die chronische Gelenkschäden, eine Vorgeschichte von Gelenkinfektionen, Intravenösem Drogenkonsum oder eine Gelenkprothese verursachen, erheblich erhöht (siehe auch prothetische infektiöse Arthritis). Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein höheres Risiko für bakterielle Arthritis als die Allgemeinbevölkerung (1, 2). Bei einer infektiösen Arthritis im Kindesalter sind meist keine Risikofaktoren zu finden (3, 4).

Tabelle
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Literatur zu Risikofaktoren

  1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l

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  3. 3. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

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Ätiologie der akuten infektiösen Arthritis

Infektiöse Organismen erreichen die Gelenke durch (1)

  • Direkte Penetration (z. B. Trauma, Operation, Arthrocentese, Bisse)

  • Erweiterung einer benachbarten Infektion (z. B. Osteomyelitis, ein Weichteilabszess, eine infizierte Wunde)

  • Hämatogene Ausbreitung von einer entfernten Infektionsstelle

Gemeinsame Organismen sind in der Tabelle Organismen, die häufig akute infektiöse Arthritis verursachen aufgeführt.

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Bei Erwachsenen entstehen die meisten akuten Gelenkinfektionen durch Bakterien und werden als Gonokokken oder Nongonokokken klassifiziert. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil Gonokokkeninfektionen weit weniger schädlich für die Gelenke sind. Bei Erwachsenen insgesamt scheint Staphylococcus aureus die häufigste Ursache für eine infektiöse Arthritis zu sein. Methicillinresistenz ist häufig bei S. aureus-Stämmen, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurden. S. aureus ist mit dem höchsten Risiko für Langzeitkomplikationen verbunden (2).

Neisseria gonorrhoeae macht nur etwas mehr als 1% der Fälle von septischer Arthritis aus, sollte aber bei sexuell aktiven Erwachsenen in Betracht gezogen werden (3). Sie entsteht, wenn N. gonorrhoeae sich von einer manchmal asymptomatischen Infektion der Schleimhautoberflächen (Zervix, Urethra, Rektum, Pharynx) über den Blutkreislauf ausbreitet. Die betroffenen Patienten haben oft eine simultane Genitalinfektion mit Chlamydia trachomatis. Streptococcus-Spezies sind ebenfalls häufige Ursachen, insbesondere bei Patienten mit polyartikulären Infektionen. Patienten, die eine immunsuppressive Therapie erhalten (z. B. mit Tumornekrosefaktor-Inhibitoren oder Kortikosteroiden) können eine septische Arthritis durch weniger häufige Erreger (z. B. Mykobakterien, Pilze) entwickeln, und die Erkennung wird oft aufgrund einer abgeschwächten Entzündungsreaktion verzögert (4, 5).

Kingella kingae hat sich als Hauptursache für septische Arthritis bei kleinen Kindern herausgestellt (6, 7).

Literatur zur Ätiologie

  1. 1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717):846-855. doi:10.1016/S0140-6736(09)61595-6

  2. 2. Maneiro JR, Souto A, Cervantes EC, Mera A, Carmona L, Gomez-Reino JJ. Predictors of treatment failure and mortality in native septic arthritis. Clin Rheumatol. 2015;34(11):1961-1967. doi:10.1007/s10067-014-2844-3

  3. 3. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am. 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

  4. 4. Kim HW, Han M, Jung I, Ahn SS. Incidence of septic arthritis in patients with ankylosing spondylitis and seropositive rheumatoid arthritis following TNF inhibitor therapy. Rheumatology (Oxford). 2023;62(8):2740-2747. doi:10.1093/rheumatology/keac721

  5. 5. Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1810-1814. doi:10.1136/ard.2011.152769

  6. 6. Gouveia C, Duarte M, Norte S, et al. Kingella kingae Displaced S. aureus as the Most Common Cause of Acute Septic Arthritis in Children of All Ages. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(7):623-627. doi:10.1097/INF.0000000000003105

  7. 7. Yagupsky P. Use of blood culture vials and nucleic acid amplification for the diagnosis of pediatric septic arthritis. Clin Infect Dis. 2008;46(10):1631-1632. doi:10.1086/587754

Pathophysiologie der akuten infektiösen Arthritis

Die infektiösen Erreger vermehren sich in der Synovialflüssigkeit und in der Synovialis (1). Einige Bakterien (z. B. S. aureus) produzieren Virulenzfaktoren (Adhesine), die das Eindringen in das Gelenk und den Verbleib, somit also die Infektion der Gelenkgewebe erleichtern. Andere bakterielle Produkte (z. B. Endotoxine gramnegativer Erreger, Zellwandfragmente, Exotoxine grampositiver Erreger, Immunkomplexe, die aus bakteriellem Antigen und Antikörper des Wirtsorganismus gebildet werden) verstärken die Entzündungsreaktion.

Polymorphkernige Granulozyten wandern in das Gelenk und phagozytieren die infektiösen Erreger. Die Phagozytose von Bakterien führt auch zur Autolyse von Neutrophilen mit Freisetzung lysosomaler Enzyme in das Gelenk, was Synovia, Bänder und Knorpel schädigt. Granulozyten sind somit der wichtigste Abwehrmechanismus des Wirtsorganismus und zugleich die Ursache der Gelenkzerstörung. Der Gelenkknorpel kann innerhalb von Stunden bis Tagen zerstört werden.

Die entzündliche Synovitis kann gelegentlich persistieren, auch wenn die eigentliche Infektion durch Antibiotika zum Abklingen gebracht wurde. Insbesondere in Fällen einer Gonokokkeninfektion kann persistierendes Antigen durch Restfragmente von Bakterien und Infektionen den Knorpel verändern und zu antigenen Eigenschaften führen, und es kann sich – zusammen mit den adjuvanten Effekten persistierender bakterieller Komponenten und Immunkomplexe – eine immunvermittelte, sterile chronisch-entzündliche Synovitis entwickeln.

Hinweis zur Pathophysiologie

  1. 1. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):527-544. doi:10.1128/CMR.15.4.527-544.2002

Symptome und Anzeichen einer akuten infektiösen Arthritis

Innerhalb weniger Stunden bis Tage entwickeln die Patienten mit einer akuten Gelenkinfektion mäßige bis starke Gelenkschmerzen, Überwärmung, Druckschmerzen, Schwellung, eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit und manchmal Rötung (1). In der Regel ist ein einzelnes Gelenk betroffen. Polyartikuläre septische Arthritis tritt häufiger bei Patienten mit einer systemischen rheumatischen Erkrankung auf (2,3). Viele, aber nicht alle Patienten mit akuter infektiöser Arthritis sind fiebrig. Gelegentlich können systemische Symptome minimal oder nicht vorhanden sein, obwohl Anzeichen einer Sepsis bei Patienten mit Bakteriämie auftreten können, insbesondere bei einem virulenten Erreger wie S. aureus, beta-hämolytischen Streptokokken oder gramnegativen Bazillen.

Säuglinge und Kinder können eine eingeschränkte Spontanbewegung einer Extremität (Pseudoparalyse), Reizbarkeit und Fütterungsstörungen aufweisen. Sie können auch hohes oder niedriges Fieber aufweisen. Manchmal kann der Patient afebril sein (4).

Gonokokkenarthritis

Die Gonokokkenarthritis kann ein unverwechselbares Dermatitis-Polyarthritis-Tenosynovitis-Syndrom verursachen.

Klassische Erscheinungsformen sind (5)

  • Fieber (für 5 bis 7 Tage)

  • Multiple Hautläsionen (Petechien, Papeln, Pusteln, hämorrhagische Vesikel oder Bullae, nekrotische Läsionen) auf Schleimhautoberflächen und auf der Haut des Rumpfes, der Hände oder der unteren Extremitäten; jedoch sind genitale Läsionen oft nicht vorhanden

  • Fehlen von Genitalsymptomen

  • Wandernde Arthralgien, Arthritis und Sehnenscheidenentzündung (oft sind mehrere Sehnen betroffen), am häufigsten die kleinen Gelenke der Hände, Handgelenke, Ellbogen, Knie und Knöchel und selten die axialen Skelettgelenke

  • Monarthritis oder Oligoarthritis, die ein Knie, die Sprunggelenke, die Handgelenke oder die Ellbogen betrifft (5)

Die Symptome der ursprünglichen Schleimhautinfektion (z. B. Urethritis, Zervizitis) können fehlen.

Nichtgonokokkenarthritis

Nicht-Gonokokken-Arthritiden verursachen fortschreitende, mäßige bis starke Gelenkschmerzen, die sich durch Bewegung oder Palpation deutlich verschlimmern (1). Die meisten infizierten Gelenke sind geschwollen, erythematös und warm. Fieber tritt in den meisten, aber nicht in allen Fällen auf. Virulente Mikroorganismen (z. B. S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) verursachen in der Regel eine mehr fulminante Arthritis, während weniger virulente Mikroorganismen (z. B. Koagulase-negative Staphylokokken, Propionibacterium acnes) zu einer weniger fulminanten Arthritis führen.

Bei 80 % der Erwachsenen tritt eine nichtgonokokale bakterielle Arthritis als Monoarthritis auf, meist in einem peripheren Gelenk: Knie, Hüfte, Schulter, Handgelenk, Sprunggelenk oder Ellbogen. Bei Kindern, sind 90% der Fälle monoartikulär und betreffen meist das Knie, die Hüfte und das Sprunggelenk (6).

Eine polyartikuläre Beteiligung ist etwas häufiger bei Patienten, die immunsupprimiert sind, die eine zugrundeliegende chronische Arthritis haben (z. B. rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis) oder die eine Streptokokken- oder Staphylokokkeninfektion haben (insbesondere beta-hämolytische Streptokokken oder S. aureus). Bei Patienten, die Medikamente per Injektion erhalten, und solchen mit liegenden Gefäßkathetern ist ein Befall der axialen Gelenke (sternoklavikular, kostochondral, Hüften, Schultern, Wirbelkörper, Symphysis pubis, Iliosakralgelenke) häufig (7). H. influenza kann ein Dermatitis-Arthritis-Syndrom ähnlich wie bei Gonokokkeninfektion hervorrufen.

Infektiöse Arthritis nach Bisswunden

Infektionen durch Menschen-, Hunde- oder Katzenbisse (siehe Human und Säugetier Bites) entwickeln sich in der Regel innerhalb von 48 Stunden. Die Interpretation der körperlichen Untersuchung wird häufig durch das Vorliegen einer traumatischen Verletzung oder einer Infektion erschwert.

Rattenbisse rufen systemische Symptome wie Fieber, Hautausschlag und Gelenkschmerzen oder eine echte Arthritis mit regionaler Adenopathie innerhalb von 2–10 Tagen hervor (8).

Virale infektiöse Arthritis

Eine virale infektiöse Arthritis bewirkt meist Symptome, die der bakteriellen Nichtgonokokkenarthritis ähnlich sind, allerdings häufiger mit polyartikulärem als mit bakteriellem Muster (9).

Borrelia burgdorferiBorrelia-burgdorferi-Arthritis

Patienten mit B. burgdorferi-Arthritis können andere Symptome der Lyme-Borreliose haben oder sich nur mit akuter Monarthritis oder Oligoarthritis vorstellen, die unbehandelt nach einigen Wochen bis Monaten spontan abklingen, dann aber rezidivieren können (10). Die Lyme-Arthritis betrifft am häufigsten die Knie und die großen Gelenke und tritt normalerweise ohne Fieber auf. Chronische Schmerzen, die nach einer angemessenen Antibiotikatherapie persistieren, sind wahrscheinlich nicht infektiöser Ätiologie.

Ein polyartikuläres rheumatoides Arthritis-ähnliches Syndrom ist gänzlich ungewöhnlich und und stammt mit größerer Wahrscheinlichkeit aus einer anderen Diagnose.

Literatur zu Symptomen und Beschwerden

  1. 1. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478

  2. 2. Dubost JJ, Fis I, Denis P, et al. Polyarticular septic arthritis. Medicine (Baltimore). 1993;72(5):296-310. doi:10.1097/00005792-199309000-00002

  3. 3. Lieber SB, Fowler ML, Zhu C, Moore A, Shmerling RH, Paz Z. Clinical characteristics and outcomes in polyarticular septic arthritis. Joint Bone Spine. 2018;85(4):469-473. doi:10.1016/j.jbspin.2017.09.00

  4. 4. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

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  7. 7. Ross JJ, Ard KL, Carlile N. Septic Arthritis and the Opioid Epidemic: 1465 Cases of Culture-Positive Native Joint Septic Arthritis From 1990-2018. Open Forum Infect Dis. 2020;7(3):ofaa089. Published 2020 Mar 12. doi:10.1093/ofid/ofaa089

  8. 8. Elliott SP. Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. doi:10.1128/CMR.00016-06

  9. 9. Calabrese LH, Naides SJ. Viral arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):963-x. doi:10.1016/j.idc.2005.09.002

  10. 10. Bockenstedt LK, Wormser GP. Review: unraveling Lyme disease. Arthritis Rheumatol. 2014;66(9):2313-2323. doi:10.1002/art.38756

Diagnose der akuten infektiösen Arthritis

  • Arthrozentese mit Untersuchung der Synovialflüssigkeit und Kultur

  • Blutkultur

  • Üblicherweise werden ein vollständiges Blutbild und die Erythrozytensedimentationsrate (und/oder C-reaktives Protein) bestimmt.

  • Molekulare Tests (z. B. Polymerase-Kettenreaktion)

  • Gelegentlich Bildgebung

Der Verdacht auf infektiöse Arthritis besteht bei Patienten mit akuter Monoarthritis oder Oligoarthritis sowie bei Patienten mit Symptomkombinationen, die auf bestimmte infektiöse Arthritis-Syndrome hindeuten (z. B. wandernde Polyarthritis, Tenosynovitis und Hautläsionen, die typisch sind für disseminierte Gonokokkeninfektionen, Erythema migrans oder andere Symptome und Anzeichen von Lyme-Borreliose).

Selbst milde monoartikuläre oder oligoartikuläre Gelenksymptome sollten bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie (z. B. Kortikosteroide, Tumornekrosefaktor, oder Interleukin 6-Hemmer) mit Risikofaktoren (z. B. Rheumatoide Arthritis), Gelenkprothese oder einer extraartikulären Infektion mit Neigung zur Disseminierung in Gelenke (z. B. genitale Gonokokkeninfektion, Pneumonie, Bakteriämie, jede anaerobe Infektion) an diese Diagnose denken lassen.

Tipps und Risiken

  • Führen Sie eine Arthrozentese (mit Zellzahl und Differenzial, Kristallanalyse) durch und kultivieren Sie Synovialflüssigkeit, um Gelenkinfektionen bei Patienten mit akutem monoartikulärem oder oligoartikulärem Gelenkerguss und Befunden, die mit bakterieller infektiöser Arthritis kompatibel sind, auszuschließen, auch im Fall einer bekannten Gelenkerkrankung (z. B. rheumatoide Arthritis).

Infektiöse Arthritis

Die Untersuchung des Gelenkpunktats ist die wichtigste diagnostische Maßnahme bei akuter Gelenkinfektion (1). Die Flüssigkeit wird makroskopisch untersucht und zur Zellzählung und Differenzial, Gramfärbung, aeroben und anaeroben Kultur sowie Kristallanalyse eingeschickt. Ein übelriechendes Punktat legt eine anaerobe Infektion nahe. Flüssigkeit aus einem akut infizierten Gelenk weist in der Regel eine Leukozytenzahl von > 50.000 Zellen / mcl (50 × 109/ L) (manchmal > 100.000 Zellen / mcl [100 × 109/ L]) auf, die zu > 95% aus polymorphkernigen Leukozyten besteht (2). Die Leukozytenzahl ist bei bakterieller Nichgonokokkenarthritis tendenziell höher als bei infektiöser Gonokokkenarthritis. Die Leukozytenzahlen können auch bei frühen oder teilweise behandelten Infektionen niedriger sein; daher schließt eine Leukozytenzahl <50.000 Zellen / mcL eine infektiöse Arthritis nicht aus (3,4).

Durch Gramfärbung lassen sich Mikroorganismen in nur 50–75% der Gelenke mit akuter bakterieller Arthritis nachweisen, am häufigsten Staphylokokken. Ein positives Ergebnis der Gram-Färbung ist ein Hinweis (5), aber falsch-positive Ergebnisse sind möglich. Kulturen sind eindeutig, aber bei vorheriger Einnahme von Antibiotika nur bedingt aussagekräftig (6).

Die Inokulation von Synovialflüssigkeit in aerobe Blutkulturflaschen kann den Nachweis von Kingella kingae verbessern (7).

Sind Kristalle nachzuweisen, so schließt das eine koexistente Infektion nicht aus. Die anfängliche Analyse der Synovialflüssigkeit kann nicht zwischen infektiöser und anderer entzündlicher Synovialflüssigkeit unterscheiden (8). Es gibt signifikante Überlappungen zwischen den Synovialzellzahlen in Flüssigkeiten von Patienten mit Gicht, Kalziumpyrophosphat-assoziierter Arthritis und Infektionen. Wenn eine Differenzierung durch klinische Mittel oder Synovialflüssigkeitsuntersuchung nicht möglich ist, sollte eine infektiöse Arthritis angenommen und behandelt werden, bis die Kulturergebnisse vorliegen.

Bluttests wie Blutkulturen, Blutbild und Erythrozytensedimentationsrate (oder C-reaktives Protein) werden üblicherweise mit durchgeführt. Normalbefunde bei diesen Untersuchungen schließen jedoch eine Infektion nicht aus. Leukozytenzahl, Erythrozytensedimentationsrate oder CRP sowohl bei nichtinfektiösen Gelenkentzündungen (einschließlich Gicht) als auch bei infektiösen Gelenkentzündungen erhöht sein (4). Der Harnsäureserumspiegel sollte nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer Gicht als Ursache der Arthritis herangezogen werden, da der Spiegel bei Gicht normal oder sogar niedrig sein kann und bei einer akuten bakteriellen Infektion hoch sein kann, auch wenn kein Zusammenhang mit Gicht besteht (8).

Molekulare Tests (z. B. Polymerase-Kettenreaktion) können verwendet werden, um Organismen in klinischen Proben direkt nachzuweisen. Gonokokken können außerhalb des infizierten Gelenks mit Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) von Proben aus der Zervix, der Urethra, dem Oropharynx oder dem Rektum nachgewiesen werden (9). Der Ansatz zur Diagnose der Gonokokkenarthritis wird unten näher erläutert. Einige schwer zu kultivierende Organismen, wie Mycobacterium tuberculosis und Tropheryma whipplei, können direkt in der Synovialflüssigkeit mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) nachgewiesen werden. Die metagenomische Sequenzierung der nächsten Generation (mNGS) kann in schwierigen Fällen auch zur Identifizierung von Krankheitserregern eingesetzt werden. mNGS hat eine höhere Sensitivität als eine mikrobielle Kultur und kann ein nützliches Diagnoseinstrument sein, um Patienten, die mit Antibiotika behandelt werden, auf Krankheitserreger zu testen (10).

Röntgenaufnahmen des betroffenen Gelenks sind für die Diagnose einer akuten Infektion nicht beweisend, können aber andere in Betracht gezogene Ursachen (z. B. Frakturen) ausschließen. Bei der frühen bakteriellen Arthritis sind radiologisch nur Weichteilschwellungen und Zeichen eines Ergusses zu sehen (11). Ohne Therapie jedoch sind bereits nach 10–14 Tagen erste destruierende Veränderungen wie Gelenkspaltverschmälerung (entsprechend einer Knorpeldestruktion) und Erosionen oder Herde einer subchondralen Osteomyelitis sichtbar. Ist eine Luftsichel im Gelenk zu sehen, spricht dies für eine Infektion mit Escherichia coli oder Anaerobiern.

An ein MRT ist zu denken, wenn das Gelenk für Inspektion und Punktion schlecht zugänglich ist (z. B. axiale Gelenke). MRT oder Ultraschall können Ergüsse oder Abszesse lokalisieren, die dann zur Diagnose und Therapie punktiert oder drainiert werden können (12). Das MRT kann außerdem frühzeitig eine assoziierte Osteomyelitis sichtbar machen (13). Ein Technetium-99m-Szintigramm kann bei infektiöser Arthritis falsch-negative Resultate liefern. Da es eine Anreicherung durch verstärkte Durchblutung in der entzündeten Synovialmembran und im metabolisch aktiven Knochen zeigt, liefert es andererseits auch bei einer nichtinfektiösen Arthritis wie bei Gicht positive Resultate. Nuklearmedizinische Bildgebung und MRT können nicht zwischen Infektion und kristallinduzierter Arthritis unterscheiden (11).

Gonokokkenarthritis

Bei Verdacht auf eine Gonokokkenarthritis sollten Blut- und Synoviaproben sofort auf Platten mit nicht-selektiven Schokoladenagar ausgestrichen werden. Die Proben sollten auch aus Urethra, Endozervix, Rektum und Pharynx entnommen und auf selektivem Thayer-Martin-Medium ausplattiert werden. Genitale, rektale und orale Kulturen oder NAAT-Tests werden ebenfalls empfohlen. Blutkulturen können während der ersten Woche positiv sein und die mikrobiologische Diagnostik unterstützen.

Synovialflüssigkeitskulturen aus Gelenken mit ausgeprägter eitriger Arthritis können positiv sein, und Flüssigkeit aus Hautläsionen kann ebenfalls positiv sein. PCR-Tests aus der Synovialflüssigkeit sollten durchgeführt werden, da die PCR bei Patienten, deren Synovialflüssigkeitskulturen negativ sind, positiv sein kann (9). Wird eine disseminierte Gonokokkeninfektion anhand klinischer Kriterien vermutet, ist diese Diagnose auch bei negativem Ausfall sämtlicher Kulturen anzunehmen. Die klinische Reaktion auf Antibiotika (erwartet innerhalb von 5 bis 7 Tagen) kann die Diagnose von Gonorrhoe stark unterstützen.

Literatur zur Diagnose

  1. 1. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  2. 2. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478

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  4. 4. Eren TK, Aktekin CN. How reliable are the synovial cell count and blood parameters in the diagnosis of septic arthritis?. Jt Dis Relat Surg. 2023;34(3):724-730. Published 2023 Aug 21. doi:10.52312/jdrs.2023.1222

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Behandlung der akuten infektiösen Arthritis

  • Antibiotika IV

  • Drainage von infizierter Flüssigkeit aus dem Gelenk

Antibiotikatherapie

Die Wahl des initialen Antibiotikums orientiert sich an der Wahrscheinlichkeit des in Frage kommenden Erregers (1). Nach Erhalt der Kulturergebnisse und Resistenzprüfung wird die Therapie angepasst.

Gonokokkenarthritis wird behandelt mit

  • Ceftriaxone (1 g IV einmal/Tag)

Die intravenöse Gabe von Ceftriaxon wird bis mindestens 24 Stunden nach Abklingen der Symptome und Beschwerden fortgesetzt. Danach wird Cefixim 400 mg oral zweimal täglich für 7 bis 14 Tage verabreicht, sofern der Erreger empfindlich ist. Wenn eine Infektion mit Chlamydia trachomatis nicht ausgeschlossen wurde, sollte Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 7 Tage oral hinzugefügt werden. Konsultieren Sie einen Spezialisten für Infektionskrankheiten, wenn es dem Patient mit dieser Behandlung nicht besser geht, oder wenn er Cephalosporine nicht vertragen kann. In solchen Fällen können alternative Therapien Azithromycin plus entweder Gemifloxacin oder Gentamicin umfassen. Ciprofloxacin 500 mg oral zweimal täglich darf nur verwendet werden, wenn der Erreger isoliert und als empfindlich getestet wurde (2).

Bei Verdacht auf eine nicht-gonokokkale grampositive Infektion bei einem Erwachsenen oder wenn keine Organismen zu sehen sind, erfolgt die initiale Behandlung mit

  • Vancomycin 1 g i.v. alle 12 Stunden

Da Methicillin-Resistenz bei ambulant erworbenem S. aureus häufig ist, ist Vancomycin das empirische Mittel der Wahl für Patienten mit grampositiven Kokken in Haufen bei der Gram-Färbung oder einer negativen Gram-Färbung, wenn Verdacht auf eine Infektion mit S. aureus besteht. Zu den Optionen für Patienten mit grampositiven Kokken in Clustern auf der Gram-Färbung mit Methicillin-empfindlichem S. aureus gehören ein halbsynthetisches Penicillin (z. B. Nafcillin 2 g i.v. alle 4 Stunden) oder ein Cephalosporin (z. B. Cefazolin 2 g i.v. alle 8 Stunden) (3).

Wenn eine gramnegative Infektion vermutet wird (z. B. bei Patienten mit Immunsuppression oder schweren komorbiden Erkrankungen, intravenösem Drogenkonsum, einer kürzlichen Infektion mit Antibiotikaanwendung oder einem liegenden Gefäßkatheter), umfasst die empirische Behandlung ein parenterales Antibiotikum mit antipseudomonaler Aktivität (z. B. Ceftazidim 2 g i.v. alle 8 Stunden; Cefepim 2 g alle 8 Stunden; Piperacillin/Tazobactam 4,5 g alle 6 Stunden) (3).

Neugeborene sollte zunächst mit einem Antibiotikum behandelt werden, das grampositive Infektionen abdeckt (z. B. Nafcillin oder Vancomycin bei S. aureus-Infektion) sowie einem Antibiotikum, das gramnegative Infektionen abdeckt (z. B. Gentamicin oder ein Cephalosporin der dritten Generation wie Cefotaxim bei K. kingae-Infektion) (1).

Kinder im Alter von > 48 Monaten sollten empirisch so behandelt werden, dass S. aureus abgedeckt ist. Der Bedarf an Abdeckung gegen ambulant erworbenen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) basiert auf lokalen Empfindlichkeitsdaten (1).

Parenterale Antibiotika werden bis zur eindeutigen klinischen Besserung gegeben, die Weiterbehandlung erfolgt 2–4 Wochen lang (je nach klinischem Ansprechen) mit hochdosiertem oralem Antibiotikum. Kinder mit rascher klinischer Besserung und ohne Anzeichen einer Osteomyelitis können mit einer Therapie behandelt werden, die nur 10–14 Tage dauert. Bei Patienten mit langsamerem klinischen Ansprechen, unzureichender Quellenkontrolle oder anhaltenden Anzeichen einer Infektion (z. B. erhöhtes C-reaktives Protein) wird eine 21- bis 28-tägige Therapie bevorzugt (1).

Infektionen durch Streptokokken und Haemophilus sind normalerweise bereits nach 2 Wochen oraler Therapie (im Anschluss an die parenterale Gabe) eradiziert.

Staphylokokkeninfektionen und andere routinemäßige bakterielle Erreger werden für mindestens 3 Wochen und oft 4 Wochen oder länger mit Antibiotika behandelt, insbesondere bei Patienten mit vorheriger Arthritis im betroffenen Gelenk, mit Immunsuppression oder bei verzögerter Diagnose.

Drainage von infizierter Flüssigkeit

Zusätzlich zu den Antibiotika erfordert die akute nicht-gonokokkale bakterielle Arthritis mindestens einmal täglich eine Aspiration der intraartikulären Flüssigkeit mit einer großlumigen Nadel oder eine Spülung mit Tidal-Irrigation, eine arthroskopische Spülung oder eine Arthrotomie zum Débridement. Patienten mit rheumatoider Arthritis, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, oder solche mit verzögerter Diagnose sollten sich in der Regel einem frühen und aggressiven chirurgischen Débridement und Drainage unterziehen. Die arthroskopische Auswaschung und die offene Arthrotomie werden häufig als chirurgische Eingriffe mit ähnlicher Wirksamkeit eingesetzt. Die Arthroskopie scheint vorzuziehen zu sein, da sie eine niedrigere Gesamtkomplikationsrate aufweist (4, 5).

Bei gonokokkaler Arthritis mit persistierendem Erguss wird die infizierte Flüssigkeit aspiriert, und die Drainage muss gegebenenfalls wiederholt werden.

Die akute bakterielle Arthritis erfordert in den ersten Tagen zusätzlich eine Gelenkschienung zur Schmerzbekämpfung, dann sollten aber umgehend passive und aktive Bewegungsübungen beginnen, um Kontrakturen zu verhindern; anschließend erfolgen, sobald es toleriert wird, muskelkräftigende Übungen. NSAR (nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente) können helfen, Schmerzen und Entzündungen zu lindern, sobald die Diagnose bestätigt ist (5). Intraartikuläre Kortikosteroide sollten während einer akuten Infektion vermieden werden. Da bakteriologische Tests falsch-negativ sein können, sollte eine starke entzündungshemmende Therapie im Allgemeinen vermieden werden, bis eine bakterielle Ursache endgültig ausgeschlossen ist. Opioide können zur Schmerzkontrolle eingesetzt werden.

Literatur zur Behandlung

  1. 1. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  2. 2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

  3. 3. Ohl, CA. Infectious Arthritis of Native Joints. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser, MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier; 2019:103.

  4. 4. McKenna DP, Miller P, McAleese T, Cleary M. Arthroscopy or arthrotomy for native knee septic arthritis: A systematic review. J Exp Orthop. 2024;11(3):e12041. Published 2024 Jun 6. doi:10.1002/jeo2.12041

  5. 5. Donatto KC. Orthopedic management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24(2):275-286. doi:10.1016/s0889-857x(05)70009-0

Prognose für akute infektiöse Arthritis

Die akute nichtgonokokkale bakterielle Arthritis kann innerhalb von Stunden bis Tagen Knorpel zerstören und im Gelenk eine ständige Schädigung bewirken (1).

Die Gonokokkenarthritis hingegen schädigt das Gelenk normalerweise nicht auf Dauer. Die Faktoren, die das Auftreten der infektiösen Arthritis begünstigen, sorgen oft auch für einen schweren Verlauf.

Insbesondere bei Patienten mit rheumatoider Arthritis sind die funktionellen Ergebnisse schlecht und die Mortalitätsrate erhöht.

Hinweis zur Prognose

  1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l

Wichtige Punkte

  • Gonokokkale Arthritis manifestiert sich mit weniger schwerer akuter Entzündung als akute nicht-gonokokkale bakterielle Arthritis und verursacht weniger wahrscheinlich bleibende Gelenkschäden.

  • Verdächtigen Sie eine infektiöse Arthritis, wenn Patienten eine akute monoartikuläre oder oligoartikuläre Arthritis haben, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko.

  • Die Synovialflüssigkeit wird untersucht und eine Kultur angelegt, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen; Röntgenuntersuchung und Routinelaboruntersuchungen sind in der Regel nur von geringem Nutzen.

  • Diagnose und Behandlung der infektiösen Arthritis, insbesonder der bakteriellen Nichgonokokkenarthritis, sollten so bald wie möglich erfolgen.

  • Auf der Grundlage der klinischen Befunde und der Gramfärbung ist eine initiale Antibiotikatherapie gegen die verdächtigen Krankheitserreger durchzuführen.

  • Infizierte Gelenke sollten durch serielle Aspiration, arthroskopische Lavage oder Arthrotomie zum Débridement entleert werden.