Mixed anaerobe Infektionen

Bei den hauptsächlichen anaeroben grampositiven Kokken, die an gemischten anaeroben Infektionen beteiligt sind, handelt es sich um

• Peptococci

• Peptostreptokokken

Diese Anaerobier sind Teil der normalen Mundflora, der oberen Atemwege und des Dickdarms.

Zu den wesentlichen anaeroben gramnegativen Bakterien, die an verschiedenen gemischten anaeroben Infektionen beteiligt sind, gehören

• Bacteroides fragilis

• Prevotella melaninogenica

• Fusobacterium-Spezies

Die B. fragilis-Gruppe ist Teil der normalen Darmflora und umfasst die anaeroben Erreger am häufigsten isoliert von intraabdominalen und BeckenInfektionen. Erreger innerhalb der Prevotella-Gruppe und Fusobacterium-Spezies sind Teil der normalen oralen, vaginalen und Dickdarmflora.

Gemischte anaerobe Infektionen können meist wie folgt charakterisiert werden:

• Sie treten tendenziell mit lokaler Eiteransammlung oder Abszessen auf.

• Die in avaskulärem und nekrotischem Gewebe reduzierte Sauerstoffspannung und ein niedriges Redoxpotenzial sind wichtige Voraussetzungen für das Überleben der Erreger.

• Wenn es zu einer Bakteriämie kommt, führt diese meist nicht zu einer disseminierten intravaskulären Koagulation (DIC) und Purpura.

Clostridien-Infektionen können zu einem septischen Schock führen, aber die meisten anderen anaeroben Infektionen nicht.

Manche anaeroben Bakterienarten besitzen eindeutige Virulenzfaktoren. Die Virulenzfaktoren von B. fragilis sind vermutlich für dessen häufige Isolierung aus klinischen Proben verantwortlich, trotz dessen relativer Seltenheit in der physiologischen Flora im Vergleich zu anderen Bacteroides-Spezies. Dieser Erreger weist eine Polysaccharidkapsel auf, die offensichtlich die Ausbildung von Abszessen stimuliert. Mittels eines experimentellen Modells für eine intraabdominelle Sepsis konnte gezeigt werden, dass B. fragilis alleine in der Lage ist, Abszesse zu verursachen, während andere Bacteroides-Spezies hierfür einen synergistischen Effekt anderer Erreger benötigen. Ein weiterer Virulenzfaktor, ein potentes Endotoxin, ist bei einem septischen Schock und DIC beteiligt, der mit einer schweren Pharyngitis durch Fusobacterium sp. assoziiert ist.

Die Morbidität und Letalität bei anaerober und gemischter bakterieller Sepsis ist genauso hoch wie die bei einer durch aerobe Erreger ausgelösten Sepsis. Anaerobe Infektionen werden oft durch eine tiefsitzende Gewebenekrose kompliziert. Die Gesamtletalitätsrate bei schwerer intraabdomineller Sepsis und gemischten anaeroben Pneumonien ist tendenziell hoch. Eine B. fragilis-Bakteriämie hat eine hohe Letalität, insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit einer Tumorerkrankung.

Die Patienten weisen meist Fieber, Rigor und einen kritischen Krankheitszustand auf, ein Schock kist gewöhnlich nicht vorhanden. DIC kann bei Fusobacterium-Sepsis auftreten.

Spezifische Infektionen (und Symptome), die durch gemischte anaerobe Organismen verursacht werden, finden Sie an anderer Stelle im MSD-Manual und in der Tabelle Störungen, die häufig durch gemischte anaerobe Organismen verursacht werden.

Anaerobier kommen nur selten bei Harnwegsinfektionen, septischer Arthritis und infektiöser Endokarditis vor.

• Klinischer Verdacht

• Gram-Färbung und Kultur

Klinische Hinweise auf die Anwesenheit von anaeroben Erregern schließen mit ein

• Infektionin in der Nähe von Schleimhäuten, die anaerobe Flora tragen

• Ischämie, Tumor, penetrierendes Trauma, Fremdkörper oder perforierter Darm

• Sich ausbreitende Gangrän, die Haut, Unterhautgewebe, Faszien und Muskeln betreffen

• Fäkulenter Geruch in eitrigem oder infiziertem Gewebe

• Abszessbildung

• Gasbildung im Gewebe

• Septische Thrombophlebitis

• Nichtansprechen auf Antibiotika, die keine signifikante Wirkung gegen anaerobe Bakterien haben

Eine Anaerobierinfektion sollte bei jeder faulig riechenden Wunde oder bei in einem Gram-Präparat des Eiters mikroskopisch nachweisbarer pleomorpher Mischflora vermutet werden. Nur Proben von normalerweise sterilen Standorten sollten anaerob kultiviert werden, da entsprechende anaerobe Verunreinigungen leicht mit Krankheitserregern verwechselt werden können.

Bei allen Materialien sollten Gram-Färbungen und aerobe Kulturen durchgeführt werden. Kulturen für Anaerobier, insbesondere wenn sie falsch gehandhabt werden, können falsch-negativ sein. Die Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung von Anaerobiern ist schwierig, und die Resultate können evtl. erst ≥ 1 Woche nach der initialen Kultur vorliegen. Wenn die Spezies jedoch bekannt ist, kann das Resistenzverhalten meist vorhergesagt werden. Daher führen viele Laboratorien keine routinemäßigen Empfindlichkeitsprüfungen bei Anaerobiern durch.

• Drainage und Débridement

• Antibiotikawahl variiert je nach Ort der Infektion

Bei einer etablierten Infektion wird der Eiter drainiert und werden devitalisiertes Gewebe, Fremdkörper und nekrotisches Gewebe entfernt. Organperforationen müssen durch Verschluss oder Drainage behandelt werden. Wenn immer möglich, sollte die Blutversorgung wiederhergestellt werden. Eine septische Thrombophlebitis kann eine Venenligatur sowie Antibiotika erfordern.

Da die Ergebnisse der Anaerobierkultur evtl. erst nach 3–5 Tagen vorliegen, wird mit einer Antibiotikatherapie vor Nachweis der Erregerempfindlichkeit empirisch begonnen. Antibiotika wirken manchmal sogar, wenn manche der Bakterienarten bei einer Mischinfektion gegen das verwendete Antibiotikum resistent sind (z. B. wegen des Verlustes der Unterstützung durch andere Bakterienarten oder der nekrotischen anaeroben Umgebung), insbesondere wenn ein adäquates chirurgisches Débridement und eine suffiziente Drainage durchgeführt werden. Antibiotika werden basierend auf Infektionsstelle und dem damit wahrscheinlichen Erreger gewählt.

Vor elektiven kolorektalen Eingriffen, sollten Patienten eine präoperative Darmsanierung haben, bestehend aus

• Abführmitteln

• Einläufen

• Antibiotika

Die meisten Chirurgen geben sowohl orale als auch parenteralen Antibiotika. Bei einer kolorektalen Notfalloperation werden nur parenterale Antibiotika eingesetzt.

Die präoperative Gabe parenteraler Antibiotika vermindert die Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie, reduziert sekundäre oder metastatische eitrige Komplikationen und verhindert die lokale Ausbreitung einer Infektion im Bereich des Operationssitus. Beispiele für orale Antibiotika sind Neomycin plus entweder Erythromycin oder Metronidazol; diese Antibiotika werden nicht mehr als 18 bis 24 Stunden vor dem Eingriff gegeben. Beispiele für parenterale präoperative Antibiotika sind Cefazolin plus Metronidazol oder Cefoxitin, Cefotetan oder Ertapenem jeweils allein; diese Antibiotika werden innerhalb einer Stunde vor dem Eingriff verabreicht.

Während langwieriger Eingriffe können intraoperative Antibiotika alle 1 bis 2 Halbwertszeit des Antibiotikums gegeben werden. Typischerweise werden die postoperativen Antibiotika nicht länger als 24 Stunden nach der Operation fortgesetzt.

Für Patienten mit bestätigter Allergie oder negative Reaktion auf Beta-Lactame wird eine der folgenden Therapien empfohlen:

• Clindamycin und Gentamicin, Aztreonam, oder Ciprofloxacin

• Metronidazol und Gentamicin oder Ciprofloxacin