Eine postpartale Endometritis ist eine Infektion des Uterus, die typischerweise durch Bakterien aus dem unteren Genital- oder dem Magen-Darm-Trakt verursacht wird. Symptome sind uterine Beschwerden, abdominelle oder pelvinen Schmerzen, Fieber, deutliches Krankheitsgefühl und manchmal vaginaler Ausfluss. Die Diagnose erfolgt klinisch, selten mit Hilfe einer Endometriumkultur. Die Therapie erfolgt mit Breitspektrumantibiotika (z. B. Clindamycin zusammen mit Gentamycin).
Die Häufigkeit der postpartalen Endometritis wird vor allem durch den Geburtsmodus beeinflusst. Die Inzidenzen aus einer Studie von 32.000 Entbindungen waren (1):
Vaginale Entbindung: 1% (2).
Geplanter Kaiserschnitt (vor Beginn der Geburt): 3%
Nicht geplanter Kaiserschnitt (nach Beginn der Geburt): 5–10%
Die Patientenmerkmale beeinflussen auch das Risiko einer Endometritis.
Literatur
1. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM: Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):907-912. doi:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.ce
2. Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, Shoham-Vardi I, Mazor M: Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000;8(2):77-82. doi:10.1002/(SICI)1098-0997(2000)8:2<77::AID-IDOG3>3.0.CO;2-6
Risikofaktoren für postpartale Endometritis
Eine Endometritis kann sich aus einer Chorioamnionitis unter der Geburt oder nach der Geburt entwickeln. Prädisponierende Bedingungen schließen
Längerer Blasensprung
Mehrere digitale zervikale Untersuchungen
Retention oder manuelle Entfernung von Plazenta-Fragmenten im Uterus
Besiedelung des unteren Genitaltraktes durch Streptokokken der Gruppe B oder Escherichia coli
Junges mütterliches Alter
Niedriger sozioökonomischer Status
Pathophysiologie der postpartalen Endometritis
Die Infektion ist oft multibakteriell; zu den häufigsten Erregern zählen folgende:
Grampositive Kokken (überwiegend Streptokokken der Gruppe B, Staphylococcus epidermidis und Enterococcus-Spezies.)
Anaerobier (überwiegend Peptostreptokokken, Bacteroides Spezies und Prevotella Spezies)
Gramnegative Bakterien (überwiegend Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, und Proteus mirabilis)
Die Infektion kann im Endometrium (Endometritis), Parametrium (Parametritis) und/oder Myometrium (Myometritis) auftreten.
Die Entwicklung einer Peritonitis, eines pelvinen Abszesses, einer pelvinen Thrombophlebitis (mit dem Risiko einer Lungenembolie) oder einer Kombination dieser Komplikationen ist ungewöhnlich. Zum septischen Schock und seinen Folgen, einschließlich eines letalen Ausgangs, kommt es nur selten. Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A oder Clostridium-Spezies sind mit Sepsis assoziiert. Streptokokken oder Staphylokokken toxisches-Schock-Syndrom kann auftreten.
Symptome und Anzeichen der postpartalen Endometritis
Erste typische Symptome der postpartalen Endometritis sind Unterbauchschmerzen und druckschmerzhafter Uterus, gefolgt von Fieber – meist innerhalb der ersten 24–72 Stunden post partum. Schüttelfrost, Kopfschmerzen, starkes Krankheitsgefühl und Appetitlosigkeit sind üblich. Manchmal ist aber das einzige Symptom nur eine leicht erhöhte Temperatur.
Meistens treten Blässe, Tachykardie und Leukozytose auf, und der Uterus ist weich, vergrößert und druckschmerzhaft. Der Wochenfluss kann vermindert oder stark und übelriechend, blutig oder nicht blutig sein. Wenn die Parametrien mitbefallen sind, sind Schmerzen und Fieber bedrohlich; der große, druckschmerzhafte Uterus ist an der Basis der breiten Ligamente, die sich zur Beckenwand oder dem Douglas-Raum ausbreiten, verhärtet.
Ein pelviner Abszess kann sich als eine tastbare, vom Uterus getrennte und benachbarte Masse oder als Fieber und Bauchschmerzen manifestieren, die trotz Antibiotikatherapie bestehen bleiben.
Diagnose der postpartalen Endometritis
Anamnese und körperliche Untersuchung
Normalerweise Untersuchung zum Ausschluss anderer Ursachen (z. B. Urinanalyse und Urinkultur)
Die Diagnose erfolgt 24 Stunden nach Geburt auf Basis des klinischen Befundes der Schmerzen, Druckempfindlichkeit und Temperatur > 38°C nach der Entbindung.
Nach den ersten 24 Stunden kann eine postpartale Endometritis angenommen werden, wenn sich keine andere Ursache für die Temperatur ≥ 38° C an 2 aufeinander folgenden Tagen zeigt. Andere Ursachen von Fieber und Unterbauchbeschwerden sind Harnwegsinfektion, Wundinfektion, septische pelvine Thrombophlebitis und perineale Infektion. Ein Druckschmerz des Uterus ist bei Patientinnen, die einen Kaiserschnitt hatten, oft nur schwer von Schmerzen durch die Schnittwunde zu unterscheiden.
Patienten mit leicht erhöhtem Fieber und ohne abdominellen Schmerzen werden auf andere okkulte Ursachen wie Atelektasen, Milchstau oder Brustinfektion, Harnwegsinfektion und Thrombophlebitis des Beines untersucht. Fieber, das durch Milchstau verursacht ist, bleibt gewöhnlich ≤ 39° C. Wenn nach 2 oder 3 Tagen mit leicht erhöhter Temperatur das Fieber plötzlich ansteigt, ist die Ursache wahrscheinlich eine Infektion und weniger ein Milchstau.
Zum Ausschluss anderer Ursachen werden in der Regel eine Urinanalyse und eine Urinkultur durchgeführt.
Bakteriologische Abstriche des Endometriums sind selten indiziert, da Proben, die auf dem Weg durch die Zervix entnommen werden, fast immer von der normalen vaginalen und zervikalen Keimbesiedlung verunreinigt werden. Bakteriologische Abstriche des Endometriums sollten nur dann abgenommen werden, wenn eine Endometritis sich gegenüber einem routinemäßig angewandten antibiotischen Therapieplan als refraktär erweist und keine andere Ursache einer Infektion offensichtlich ist; die Abnahme erfolgt steril mit einem Spekulum, um eine vaginale Verunreinigung zu vermeiden. Danach wird die Probe zum Ansetzen aerober und anaerober Kulturen versandt.
Blutkulturen sind routinemäßig indiziert, sollten aber durchgeführt werden, wenn eine Patientin immunsupprimiert ist, eine Endometritis refraktär gegenüber routinemäßigen Antibiotika-Regimen ist oder klinische Befunde auf eine Septikämie hindeuten.
Wenn trotz adäquater Behandlung einer Endometritis das Fieber weiterhin über > 48 Stunden besteht (manche Ärzte verwenden einen 72-Stunden-Zeitrahmen), ohne dass sich die Maximaltemperatur tendenziell verringert, sollten andere Ursachen wie Beckenabszess und pelvine Thrombophlebitis (besonders wenn kein Abszess auf den Scans sichtbar ist) berücksichtigt werden. Eine Bildgebung des Abdomens und Becken, meist ein CT, ist sensitiv für einen Abszess, weist aber eine pelvine Thrombophlebitis nur nach, wenn die Gerinnsel groß sind. Zeigt die Bildgebung keine Anomalie, wird typischerweise eine vermutete pelvine Thrombophlebitis versuchsweise mit Heparin solange behandelt, bis die Diagnose ausgeschlossen wurde. Die Diagnose wird durch Ansprechen auf die Therapie bestätigt.
Tipps und Risiken
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Behandlung der postpartalen Endometritis
Clindamycin plus Gentamicin, mit oder ohne Ampicillin
Die Behandlung der postpartalen Endometritis besteht aus einem Breitbandantibiotikum, das i.v. verabreicht wird, bis die Frauen für 48 Stunden afebril sind.
Die Therapie der 1. Wahl ist Clindamycin 900 g IV alle 8 Stunden zusammen mit Gentamycin 1,5 mg/kg IV alle 8 Stunden oder 5 mg/kg, 1 mal/Tag (1); falls Verdacht auf eine Enterokokken-Infektion besteht oder keine Besserung innerhalb von 48 Stunden eintritt, wird zusätzlich Ampicillin 1 g alle 6 Stunden gegeben. Eine Fortführung der Therapie mit oralen Antibiotika ist nicht notwendig.
Literatur zur Therapie
1. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L: Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev (2):CD001067, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD001067.pub3
Prävention von postpartaler Endometritis
Das Wesentliche ist die Prävention oder Minimierung der für die Erkrankung anfällig machenden Faktoren. Wenngleich eine vaginale Geburt nicht steril sein kann, wird sich doch entsprechend aseptischer Kautelen verhalten.
Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums im Falle eines Kaiserschnitts 60 Minuten vor der Operation kann die Gefahr einer Endometritis um bis zu 75% verringern.
Wichtige Punkte
Eine postpartale Endometritis kommt häufiger nach Kaiserschnitt, insbesondere wenn ungeplant, vor.
Es handelt sich meist um eine polymikrobielle Infektion.
Die Behandlung erfolgt auf Basis des klinischen Befundes (z. B. postpartale Schmerzen, empfindlicher Uterusfundus oder unerklärliches Fieber) mit Breitspektrumantibiotika.
Endometrium- und Blutkulturen werden nicht routinemäßig gemacht.
Bei einem Kaiserschnitt können prophylaktisch Antibiotika 60 Minuten vor der Operation gegeben werden.
