Eine intraamniotische Infektion ist eine Infektion und daraus resultierende Entzündung des Chorions, des Amnions, des Fruchtwassers, der Plazenta, der Dezidua, des Fetus oder einer Kombination davon. Die Infektion erhöht das Risiko für geburtshilfliche Komplikationen und Problemen beim Fetus und Neugeborenen. Symptome sind Fieber, Empfindlichkeit des Uterus, übelriechende Amnionflüssigkeit, eitrige Halswirbelsäulenausfluss und mütterliche oder fetale Tachykardie. Die Diagnose wird anhand spezifischer klinischer Kriterien oder, bei subklinischer Infektion, durch Analyse von Fruchtwasser gestellt. Zur Behandlung gehören Breitspektrumantibiotika, Antipyretika und Entbindung.
Intraamniotische Infektionen sind in der Regel die Folge einer Infektion, die über den Genitaltrakt aufsteigt und häufig polymikrobiell ist. Listeria monocytogenes, ein Erreger der Listeriose, verursacht eine hämatogene intraamniotische Infektion.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren für eine intraamnotische Infektion gehören unter anderem
Längerer Blasensprung (Verzögerung von ≥ 18 bis 24 Stunden zwischen Ruptur und Geburt)
Vorgeburtlicher Blasensprung (PROM)
Mekonium-gefärbtes Fruchtwasser
Vorhandensein von Pathogenen im Genitaltrakt (z. B. Streptokokken der Gruppe B)
Mehrere digitale Untersuchungen während der Wehen bei Frauen mit Blasensprung
Interne Überwachung des Fetus oder Uterus
Komplikationen
Eine intraamniotische Infektion kann sowohl Ursache als auch Folge einer vorzeitigen PROM oder vorzeitigen Wehen sein.
Fetale oder neonatale Komplikationen beinhalten ein erhöhtes Risiko für Folgendes:
Frühgeburt
APGAR-Score < 3
Neonatale Infektion (z. B. Sepsis, Pneumonie, Meningitis)
Krampfanfälle
Sterben
Die mütterlichen Komplikationen beinhalten ein erhöhtes Risiko für folgende Umstände:
Bakteriämie
Notwendigkeit eines Kaiserschnitts
Uterusatonie
Pelviner Abszess
Wundkomplikationen
Septischer Schock, disseminierte intravasale Gerinnung und akutes Atemnotsyndrom sind ebenfalls potenzielle Komplikationen, die jedoch selten auftreten, wenn die Infektion behandelt wird.
Symptome und Anzeichen einer intraamniotischen Infektion
Eine intraamniale Infektion verursacht typischerweise Fieber. Andere Befunde sind mütterliche Tachykardie, fetale Tachykardie, Empfindlichkeit des Uterus und übelriechendes Fruchtwasser und/oder eitriger zervikaler Ausfluss. Die Infektion muss jedoch nicht typische Symptome verursachen (d. h. subklinische Infektion).
Diagnose der intraamniotischen Infektion
Mütterliches Fieber während der Wehen ohne andere erkennbare Ursache
Amniozentese bei Verdacht auf subklinische Infektion
Intraamniotische Infektionen werden auf der Grundlage klinischer und manchmal auch labortechnischer Kriterien vermutet und diagnostiziert. Es gibt drei diagnostische Kategorien (1):
Isoliertes mütterliches Fieber: Eine einmalige orale Temperatur von ≥ 39° C oder eine orale Temperatur von 38 bis 38,9° C, die bei einer erneuten Temperaturmessung nach 30 Minuten noch vorhanden ist (isoliertes mütterliches Fieber führt nicht automatisch zur Diagnose einer Infektion)
Verdacht auf intraamniotische Infektion: Mütterliches Fieber und eines oder mehrere der folgenden Symptome: erhöhte mütterliche Leukozytenzahl, fetale Tachykardie oder eitriger Zervikalausfluss
Bestätigte intraamniotische Infektion: Manchmal sind weitere Untersuchungen angezeigt, um eine intraamniotische Infektion durch Fruchtwasseruntersuchungen (Gram-Färbung, Kultur, Glukosespiegel) oder histologischen Nachweis einer Plazentainfektion oder -entzündung zu bestätigen
Präsenz eines einzelnen Symptoms oder Zeichens, das eine andere Ursache haben kann, ist weniger zuverlässig. So kann eine fetale Tachykardie beispielsweise auf eine fetale Notsituation aus anderen Gründen zurückzuführen sein, z. B. auf Medikamente, Kokain oder eine mütterliche Hyperthyreose.
Subklinische Infektion
Resistente vorzeitige Wehen (persistierend trotz Tokolyse) könnten auf eine subklinische Infektion hindeuten. Bei einem vorzeitigen Blasensprungvor dem Termin sollte der Kliniker eine subklinische Infektion in Betracht ziehen, um festzustellen, ob eine Geburtseinleitung indiziert ist.
Amniozentese mit Anlegen einer Fruchtwasserkultur ikann helfen, um eine subklinische Infektion zu diagnostizieren. Die folgenden Fruchtwasser-Befunde deuten auf eine Infektion hin:
Präsenz von Bakterien oder Leukozyten mittels Gram-Färbung
Glukose-Wert < 14 mg/dl
Leukozytenzahl > 30 Zellen/mcl
Leukozytenesterase-Aktivität im Spurenbereich oder höher (getestet mit einem Reagenzstreifen im Urin)
Positive Kultur
Andere diagnostische Tests für subklinische Infektion werden derzeit untersucht.
Diagnosehinweis
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236
Behandlung der intraamniotischen Infektion
Breitspektrum-Antibiotika für grampositive, gramnegative und anaerobe Keime
Antipyretika
Entbindung wie gewünscht
Die Behandlung der intraamniotischen Infektion wird empfohlen, wenn
Eine intraamnotische Infektion wird vermutet oder bestätigt.
Frauen in Wehen haben eine isolierte Temperatur von ≥ 39° C und keine anderen klinischen Risikofaktoren für Fieber.
Wenn Frauen eine Temperatur von 38 bis 39° C und keine Risikofaktoren für Fieber haben, kann eine Behandlung erwogen werden.
Eine geeignete antibiotische Behandlung reduziert die Morbidität der Mutter und des Neugeborenen.
Sobald eine intraamniotische Infektion diagnostiziert wird, wird sie mit intravenösen Breitband-Antibiotika und Entbindung behandelt (siehe Tabelle Empfohlene Antibiotika-Schemata zur Behandlung einer intraamniotischen Infektion).
Antibiotika-Therapien zur Behandlung von intraamniotischen Infektionen
Empfohlene Antibiotika | |
| |
Empfohlene Antibiotika (leichte Penicillin-Allergie) | |
| |
Empfohlene Antibiotika (schwere Penicillin-Allergie) | |
| |
Entbindung nach dem Kaiserschnitt: Eine zusätzliche Dosis des gewählten Regimes ist indiziert. Verabreichen Sie mindestens eine zusätzliche Dosis Clindamycin 900 mg i.v. oder Metronidazol 500 mg i.v. Postvaginale Entbindung: Keine zusätzlichen Dosen erforderlich; aber wenn gegeben, ist Clindamycin nicht indiziert. | |
Alternative Schemata | |
| |
Nach der Geburt: Eine zusätzliche Dosis der gewählten Therapie ist indiziert. Zusätzliches Clindamycin ist nicht erforderlich. Entbindung nach dem Kaiserschnitt: Keine zusätzlichen Dosen erforderlich; bei Verabreichung ist Clindamycin jedoch nicht indiziert. | |
* Vancomycin sollte verwendet werden, wenn die Frau mit Streptokokken der Gruppe B kolonisiert ist, die entweder gegen Clindamycin oder Erythromycin resistent sind (es sei denn, ein Clindamycin-induzierter Resistenztest liegt vor und ist negativ), oder wenn die Frau mit Streptokokken der Gruppe B kolonisiert ist und keine Antibiotika-Sensitivitäten vorliegen. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236 |
Ein typisches intrapartales Antibiotika-Schema (für eine Patientin ohne Penicillin-Allergie) besteht aus den beiden folgenden Maßnahmen:
Ampicillin 2 g IV alle 6 h UND
Gentamicin 2 mg/kg IV (Beladungsdosis), gefolgt von 1,5 mg/kg IV alle 8 h ODER Gentamicin 5 mg/kg IV alle 24 h
Antibiotika sollten nach der Entbindung nicht automatisch weiterverabreicht werden. Die Anwendung sollte auf klinischen Befunden (z. B. Bakteriämie, andauerndem Fieber) und auf Risikofaktoren für eine postpartale Endometritis unabhängig vom Verabreichungsweg beruhen.
Das Risiko einer postpartalen Endometritis und einer Beckeninfektion ist nach einem Kaiserschnitt höher als nach einer vaginalen Entbindung. Nach Kaiserschnittentbindung sollten Patientinnen mit intraamniotischer Infektion eine zusätzliche Dosis des intrapartalen Antibiotika-Schemas plus Anaerobierschutz erhalten; eine Dosis von Clindamycin 900 mg intravenös ODER Metronidazol 500 mg intravenös wird nach Abklemmen der Nabelschnur verabreicht.
Antipyretika, vorzugsweise Acetaminophen vor der Entbindung, sollte zusätzlich zu Antibiotika verabreicht werden. Antipyretika zur Behandlung von Fieber können den fetalen Status während der Wehen verbessern, basierend auf der fetalen Überwachung (1).
Eine Intra-amniotische Infektion allein ist selten eine Indikation für einen Kaiserschnitt. Die Aufklärung des neonatologischen Betreuungsteams bei Verdacht auf oder Bestätigung einer intraamniotischen Infektion und die Frage, welche Risikofaktoren vorliegen, sind für die Optimierung der Beurteilung und Behandlung des Neugeborenen wichtig.
Literatur zur Therapie
1. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 105(1 Pt 1):8-13, 2000. doi:10.1542/peds.105.1.8
Prävention von intra-amniotischen Infektionen
Das Risiko einer intraamnotischen Infektion wird durch die Vermeidung oder Minimierung von digitalen Beckenuntersuchungen bei Frauen mit Frühgeborenen unter PROM verringert. Breitspektrumantibiotika werden Frauen mit vorzeitigem Blasensprung gegeben, um die Latenzzeit bis zur Entbindung zu verlängern und das Risiko für Morbidität und Mortalität des Säugling zu reduzieren.
Bei allen schwangeren Patientinnen sollte in der 35. bis 37. Schwangerschaftswoche ein universelles Screening auf Streptokokken der Gruppe B durchgeführt werden, und Patientinnen mit positivem Ergebnis sollten während der Wehen eine Antibiotikaprophylaxe erhalten.
Wichtige Punkte
Eine intraamniotische Infektion ist eine Infektion des Chorions, des Amnions, des Fruchtwassers, der Plazenta oder einer Kombination davon, die das Risiko geburtshilflicher Komplikationen und Probleme beim Fetus und Neugeborenen erhöht.
Die Diagnose ist in Erwägung zu ziehen, wenn Frauen die klassischen Symptome einer Infektion aufweisen (z. B. Fieber, eitriger Ausfluss aus dem Gebärmutterhals, Schmerzen oder Schmerzhaftigkeit des Uterus) oder wenn eine fetale oder mütterliche Tachykardie oder refraktäre vorzeitige Wehen vorhanden sind.
Bestimmen Sie die Anzahl der weißen Blutkörperchen und erwägen Sie die Analyse und Kultivierung des Fruchtwassers, wenn Frauen refraktäre vorzeitige Wehen oder eine vorzeitige PROM haben.
Behandeln Sie vermutete oder bestätigte intraamnotische Infektionen mit Breitbandantibiotika, Antipyretika und Entbindung.
Behandeln Sie auch Frauen in Wehen, die eine isolierte Temperatur von ≥ 39° C und keine anderen klinischen Risikofaktoren für Fieber haben.
