Untersuchung der Patientin in der Geburtshilfe

Die grundlegende geburtshilfliche Anamnese wird in einem bestimmten Format mit Angabe von Gravidität und Parität dokumentiert.

Gravidität (G) ist die Anzahl der bestätigten Schwangerschaften; eine Gravida ist eine Bezeichnung für eine Person, die mindestens eine Schwangerschaft hinter sich hat.

Parität (P) ist die Anzahl der Entbindungen bei ≥ 20 Schwangerschaftswochen. Die Zahlen zur Parität werden zusammen mit anderen Schwangerschaftsergebnissen erfasst:

• Termingeburten (≥ 37 Wochen)

• Frühgeburten (≥ 20 und < 37 Wochen)

• Aborte (einschließlich spontane Schwangerschaftsverluste nach < 20 Schwangerschaftswochen, induzierte Aborte, ektopische Schwangerschaften oder molare Schwangerschaften)

• Lebende Kinder

Mehrlingsschwangerschaften werden in Bezug auf die Gravidität und alle Paritätszahlen als 1 Schwangerschaft gezählt, mit Ausnahme der lebenden Kinder (z. B. für eine Frau, die eine Einzelschwangerschaft und eine Zwillingsschwangerschaft hatte und alle Kinder leben, wird dies als 3 notiert).

In diesem Dokumentationsformat werden die Nummern wie folgt aufgezeichnet:

• G (Graviditätszahl) P (Paritätszahl, vermerkt als 4 Ziffern für Terminschwangerschaften, Frühschwangerschaften, Schwangerschaftsabbrüche und lebende Kinder)

Zum Beispiel wird die Anamnese einer Patientin, die eine Termingeburt, ein Paar Zwillinge, die in der 32. Woche geboren wurden, einen Spontanabort und eine ektope Schwangerschaft hatte, als G4 P1-1-2-3 dokumentiert.

1. 1. Margulies R, Miller L. Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in bimanual examination. Obstet Gynecol. 2001;98(2):341-344. doi:10.1016/s0029-7844(01)01406-5

2. 2. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD000161. Veröffentlicht am 30. März 2017. doi:10.1002/14651858.CD000161.pub2

Die pränatale Untersuchung umfasst Blut- und Urinuntersuchungen, zervikale Proben, Ultraschall und manchmal andere Tests. Die initiale Laboruntersuchung ist gründlich; einige Tests werden bei Nachuntersuchungen wiederholt (siehe Tabelle Plan für routinemäßige pränatale Untersuchungen).

Bei Routinetests werden Anämie, Proteinurie und Infektionskrankheiten festgestellt, die die Entwicklung des Fetus oder die Gesundheit der Mutter beeinträchtigen können. Eine Proteinurie vor der 20. Schwangerschaftswoche deutet auf eine Nierenerkrankung hin. Eine Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche kann auf eine Präeklampsie hinweisen. Patientinnen, die zu irgendeinem Zeitpunkt während der Schwangerschaft eine Koloniezahl von Streptokokken der Gruppe B (GBS) in einer Urinkultur aufweisen (was auf eine starke vaginal-rektale Besiedlung schließen lässt), sollten zum Zeitpunkt der Entbindung eine Antibiotikaprophylaxe erhalten (1).

Die Blutgruppe und die Alloantikörper werden überprüft, da bei Frauen mit Rh-negativem Blut das Risiko besteht, Rh(D)-Antikörper zu entwickeln (wenn sie zuvor Rh-positivem Blut ausgesetzt waren). Wenn der Vater Rh-positives Blut hat, kann auch der Fetus Rh-positiv sein, und mütterliche Anti-Rh(D)-Antikörper können die Plazenta passieren und eine hämolytische Erkrankung des Fetus verursachen. Die Rh(D)-Antikörperwerte sollten bei Schwangeren beim ersten pränatalen Besuch gemessen werden und bei Frauen mit Rh-negativem Blut erneut nach etwa 28 Schwangerschaftswochen.

Im Allgemeinen werden Frauen routinemäßig zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche auf Gestationsdiabetes mittels eines oralen Glukosetoleranztests untersucht. Wenn Frauen jedoch signifikante Risikofaktoren für nicht diagnostizierten Typ-2-Diabetes aufweisen, werden sie im ersten Trimester mit einer Gelegenheits- oder Nüchternserumglukose und HbA1C untersucht. Zu diesen Risikofaktoren gehört eine Kombination aus Adipositas und einem oder mehreren der folgenden Risikofaktoren (2)):

• Körperliche Inaktivität

• Verwandter ersten Grades mit Diabetes

• Ethnische Zugehörigkeit, die mit einem erhöhten Risiko assoziiert ist (z. B. Afroamerikaner, Latinos, amerikanische Ureinwohner, asiatische Amerikaner, pazifische Insulaner)

• Schwangerschafts-Diabetes oder Makrosomie bei Neugeborenen (Gewicht ≥ 4500 g) bei der Geburt in einer früheren Schwangerschaft

• Hypertonie (140/90 mmHg oder bei Hypertonie-Therapie)

• High-density-Lipoprotein-Cholesterinspiegel < 35 mg/dl (0,90 mmol/l) oder ein Triglyceridspiegel > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)

• Syndrom der polyzystischen Ovarien

• HbA1C ≥ 5,7%, gestörte Glukosetoleranz oder gestörte Nüchternglukose bei vorherigen Tests

• Andere Erkrankungen, die mit Insulinresistenz assoziiert sind (z. B. Body-Mass-Index vor der Schwangerschaft größer als 40 kg/m², Acanthosis nigricans)

• Geschichte der Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Wenn der Ersttrimenon-Test normal ausfällt, werden die Patientinnen bei 24 bis 28 Wochen auf Schwangerschaftsdiabetes untersucht.

Wenn bei einem der potenziellen Elternteile eine genetische Anomalie bekannt ist oder vermutet wird, sollte das Paar an eine genetische Beratung und Untersuchung verwiesen werden. Schwangere Patientinnen sollten auch über die Möglichkeiten eines nicht-invasiven Screenings oder diagnostischen Tests auf fetale Aneuploidie beraten werden. Das American College of Obstetricians and Gynecologists empfiehlt, allen Frauen diagnostische Tests anzubieten, unabhängig vom Ausgangsrisiko oder dem Alter der Mutter, einschließlich nicht-invasiver pränataler Tests (NIPT) oder zellfreier DNA-Tests (3).

Blutuntersuchungen zum Screening oder zur Überwachung von Schilddrüsenerkrankungen (Messung des Thyreoidea-stimulierenden Hormons [TSH]) werden bei Frauen mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale durchgeführt (4):

• Symptome oder andere Gründe für den klinischen Verdacht auf eine Krankheit

• Schilddrüsenerkrankung oder familiäre Vorgeschichte der Schilddrüsenerkrankung

• Diabetes-Typ-1

Die Untersuchung auf andere Erkrankungen (z. B. Bleikonzentration, Masern, bakterielle Vaginose, Zika-Virus-Infektion, Chagas-Krankheit und andere) erfolgt je nach Anamnese, Risikofaktoren, Symptomen und kürzlicher Exposition.

Die meisten Geburtshelfer empfehlen wenigstens eine Ultraschalluntersuchung während jeder Schwangerschaft, am besten zwischen der 16. und 20. Schwangerschaftswoche. Eine frühere Ultraschalluntersuchung kann durchgeführt werden, wenn der voraussichtliche Geburtstermin unsicher ist oder wenn die Patientin Symptome hat (z. B. vaginale Blutungen, Beckenschmerzen).

Spezifische Indikationen für eine Ultraschalluntersuchung umfassen:

• Erkennung einer Mehrlingsschwangerschaft, Blasenmole, ektope Schwangerschaft

• Untersuchung von fetalen Anomalien (z. B. bei anomalen Ergebnissen nichtinvasiver mütterlicher Screening-Tests oder einer Uterusgröße, die nicht dem geschätzten Schwangerschaftsalter entspricht)

• Nackentransparenzmessung als Bestandteil von nichtinvasiven Aneuploidie-Screening-Tests

• Detaillierte Beurteilung der fetalen Anatomie (in der Regel nach etwa 16–20 Wochen)

• Möglicherweise fetale Echokardiographie nach 20 Schwangerschaftswochen, wenn das Risiko für angeborene Herzfehler hoch ist (z. B. bei Frauen, die an Typ-1-Diabetes leiden oder ein Kind mit einem angeborenen Herzfehler bekommen haben)

• Bestimmung der Plazentalage, Polyhydramnion oder Oligohydramnion

• Bestimmung der fetalen Position und Größe

Die Sonographie wird auch zur Führung der Nadel während einer Chorionzottenbiopsie, einer Amniozentese und einer fetalen Transfusion eingesetzt.

Falls die Sonographie während des 1. Trimesters benötigt wird (z. B. zur Abklärung von Schmerzen, einer Blutung oder der Lebensfähigkeit der Schwangerschaft), kann man die diagnostische Genauigkeit durch die Verwendung eines endovaginalen Schallkopfes maximieren. Der Nachweis einer intrauterinen Schwangerschaft (Gestationssack oder Embryonalschild) gelingt frühestens in der 4.–5. SSW und wird in der 7.–8. SSW in > 95% der Fälle erbracht. Fetale Bewegungen und Herzbewegungen können direkt im Ultraschall bereits nach 5 bis 6 Wochen beobachtet werden.

Klinischer Rechner

Schwangerschaft nach LMP und Ultraschall-Biometrie

Medizinisch erforderliche Röntgenaufnahmen oder andere bildgebende Verfahren sollten wegen einer Schwangerschaft nicht zurückgestellt, Allerdings werden elektive Röntgenaufnahmen des Abdomens auf die Zeit nach der Schwangerschaft verschoben.

Das Risiko einer Exposition des Fetus gegenüber ionisierender Strahlung bei bildgebenden Untersuchungen hängt vom Schwangerschaftsalter und der Strahlendosis ab. Zu den Auswirkungen und der Schwellendosis für verschiedene Schwangerschaftsalter gehören (5):

• 2–3 Wochen (Befruchtung bis zur Einnistung): Tod des Embryos oder keine Wirkung (50–100 Milligray [mGy])

• 4–10 Wochen (während der Organogenese): Kongenitale Anomalien (200 mGy); Wachstumsretardierung (200–250 mGy)

• 8–15 Wochen: Hohes Risiko für eine schwere geistige Behinderung (60–310 mGy); Mikrozephalie (200 mGy)

• 16–25 Wochen: Geringes Risiko für eine schwere geistige Behinderung (250–280 mGy)

Bildgebende Untersuchungen können nach der Strahlendosis für den Fetus eingeteilt werden (5):

• Sehr niedrige Dosis (< 0,1 mGy): Röntgenaufnahmen oder CT von Kopf und Hals oder Extremitäten; Röntgenthoraxaufnahmen

• Niedrige bis mittlere Dosis (0,1–10 mGy): Röntgenaufnahmen des Abdomens oder der Wirbelsäule; intravenöse Pyelographie; Doppelkontrast-Bariumeinlauf; Thorax-CT; nuklearmedizinische Untersuchungen (z. B. niedrig dosierte Szintigraphie oder Angiographie)

• Höhere Dosis (10–50 mGy): Abdomen- oder Becken-CT

Daher sollten Frauen im reproduktionsfähigen Alter vor der Durchführung von Röntgenaufnahmen oder CT nach einer möglichen Schwangerschaft gefragt werden (und gegebenenfalls ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden). Eine CT des Abdomens oder des Beckens wird manchmal während der Schwangerschaft eingesetzt, wenn sie das Standardverfahren und die effektivste Bildgebungsmethode für eine bestimmte diagnostische Indikation ist. In diesem Fall sollte der Patient über die Risiken und den Nutzen aufgeklärt werden, und es sollte eine informierte Zustimmung eingeholt werden.

Die MRT sendet keine Strahlung aus und kann während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden, ohne dass schwangerschaftsbedingte Risiken zu befürchten sind.

Außerdem werden häufig Kontrastmittel zur Verbesserung der Bildgebungsmodalitäten eingesetzt. Kontrastmittel für die CT-Bildgebung sind nicht mit teratogenen Wirkungen in Verbindung gebracht worden. Umgekehrt ist ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel, das häufig für die MRT-Bildgebung verwendet wird, umstritten, da Daten aus Tiermodellen auf Teratogenität hindeuten, was jedoch beim Menschen nicht bestätigt wurde. Daher ist die Verwendung von Kontrastmitteln in der MRT bestimmten Situationen vorbehalten, in denen die klinische Behandlung geändert werden kann oder der Zustand als lebensbedrohlich für die schwangere Person angesehen wird (5).

1. 1.  American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668

2. 2. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501

3. 3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084

4. 4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274. doi:10.1097/AOG.0000000000003893

5. 5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep; 132(3):786. doi: 10.1097/AOG.0000000000002858]. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355

Die Patientinnen werden über normale Schwangerschaftsveränderungen, Empfindungen und fetale Bewegungen, Ernährung, Gewichtszunahme, psychische Gesundheit, empfohlene Präventionsmaßnahmen und Gesundheitsförderung beraten. Sie werden auch über bestimmte Symptome beraten, bei denen sie sich an ihren Geburtshelfer wenden sollten, z. B. vaginale Blutungen, anhaltende Gebärmutterkontraktionen, Flüssigkeitsverlust, Fieber, Dysurie, häufiges Wasserlassen, Harndrang, verminderte fetale Bewegungen, starke anhaltende Schmerzen (Kopfschmerzen, Schmerzen im Becken, Bauch, Rücken, Waden), Schwäche oder Schwindel, Kurzatmigkeit, Ödeme im Gesicht, an den Händen oder asymmetrische Wadenödeme und Sehstörungen.

Mehrgebärende mit rascher Geburt in der Anamnese sollten bei den ersten Anzeichen einer Wehentätigkeit den Arzt benachrichtigen.

Um den Fetus zu ernähren, benötigen schwangere Patientinnen, die zu Beginn der Schwangerschaft einen Body-Mass-Index (BMI) im Normalbereich haben, im Durchschnitt je nach Trimenon unterschiedlich viele zusätzliche Kalorien: im ersten Trimenon keine zusätzlichen Kalorien, im zweiten Trimenon etwa 340 kcal pro Tag und im dritten Trimenon etwa 450 kcal pro Tag. Siehe Eat Healthy During Pregnancy: Quick Tips.. Die meisten Kalorien sollten aus Protein stammen. Falls die mütterliche Gewichtszunahme übertrieben hoch (> 1,4 kg/Monat während der ersten Monate) oder unzulänglich (< 0,9 kg/Monat) ist, muss die Ernährung entsprechend angepasst werden.

Zur Prävention sollten alle schwangeren Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder schwanger werden könnten, Folsäure (Folat) Supplemente einnehmen, 0,4 bis 0,8 mg oral einmal täglich (1). Frauen, die einen Fetus mit Spina bifida hatten, sollten 4 mg einmal täglich einnehmen, beginnend 3 Monate vor der Empfängnis und bis zur 12. Schwangerschaftswoche (2).

Die meisten pränatalen Vitamine enthalten die empfohlene Tagesdosis an Eisen in der Schwangerschaft (27 mg) (3). Bei Patientinnen mit Eisenmangelanämie ist eine höhere Dosis erforderlich (z. B. 325 mg Eisensulfat [65 mg elementares Eisen]). Eisen wird in der Regel täglich eingenommen, kann aber auch jeden zweiten Tag eingenommen werden, wenn die Patientin unter störenden gastrointestinalen Effekten, insbesondere Obstipation, leidet.

Schwangere Patientinnen sollten auch über den sicheren Umgang mit Lebensmitteln beraten werden, einschließlich des Verzichts auf bestimmte Meeresfrüchte mit hohem Quecksilbergehalt und Lebensmittel mit einem hohen Risiko einer Kontamination durch Listerien, wie z. B.:

• Roher oder seltener Fisch, Schalentiere, Fleisch, Geflügel oder Eier

• Unpasteurisierter Saft, Milch oder Käse

• Mittags- oder Feinkostfleisch, geräucherte Meeresfrüchte und Hot Dogs (sofern sie nicht dampfend heiß erhitzt werden)

• Zubereitete Fleisch- oder Meeresfrüchtesalate wie Schinkensalat, Hühnersalat oder Thunfischsalat

• Rohe Sprossen, einschließlich Alfalfa-, Klee-, Rettich- und Mungobohnensprossen