Toxoplasmose ist eine Infektion mit Toxoplasma gondii. Die Symptome reichen von keiner bis hin zur gutartigen Lymphadenopathie, einer mononukleoseähnlichen Erkrankung, bis hin zur lebensbedrohlichen Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS) oder der Beteiligung anderer Organe bei immungeschwächten Menschen. Enzephalitis kann sich bei Patienten mit AIDS und niedrigen CD4-Werten entwickeln. Bei einer kongenitalen Infektion kann es zu einer Retinochoroiditis, Krampfanfällen und geistiger Behinderung kommen. Die Diagnose erfolgt durch serologische Tests, Histopathologie oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Die Therapie erfolgt meist mit Pyrimethamin plus entweder Sulfadiazin oder Clindamycin. Bei einer Retinochoroiditis werden zusätzlich Kortikosteroide gegeben.
Die Exposition des Menschen gegenüber Toxoplasmose ist überall dort verbreitet, wo es Katzen gibt. Schätzungsweise 11% der Einwohner ≥ 6 Jahre in den Vereinigten Staaten sind seropositiv, was darauf hindeutet, dass sie sich infiziert haben, und mehr als 60% einiger Bevölkerungsgruppen in anderen Regionen haben sich infiziert (siehe Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiologie und Risikofaktoren). Das Risiko, eine schwere Krankheit zu entwickeln, ist sehr gering, außer bei einem in der Gebärmutter infizierten Fötus und bei Menschen, deren Immunsystem durch AIDS oder andere Krankheiten stark geschwächt ist oder wird.
Pathophysiologie der Toxoplasmose
T. gondii kommt bei Vögeln und Säugetieren ubiquitär vor. Es handelt sich um einen obligat intrazellulären Erreger, der sich asexuell in Form von Tachyzoiten innerhalb des Zytoplasmas kernhaltiger Zellen vermehrt (siehe Abbildung Lebenszyklus von Toxoplasma gondii). Entwickelt sich eine Abwehrreaktion des Wirtes, kommt die Vermehrung der Tachyzoiten zum Stillstand und es bilden sich Gewebezysten; die Zysten persistieren im Ruhezustand über Jahre, insbesondere in Gehirn, Augen und Muskulatur. Die ruhendne Toxoplasma-Formen innerhalb der Zysten werden Bradyzoiten genannt.
Eine sexuelle Vermehrung von T. gondii findet nur im Verdauungstrakt von Katzen statt; die entstehenden Oozysten werden mit dem Kot ausgeschieden und können im feuchten Erdreich über Monate hinweg infektiös bleiben.
Lebenszyklus von Toxoplasma gondii
Die einzigen bekannten Endwirte für T. gondii sind Mitglieder der Familie Felidae (Hauskatzen und deren Angehörige).
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Eine Infektion kann auftreten durch
Aufnahme von Oozysten
Aufnahme von Gewebezysten
Die transplazentare Übertragung ist ungewöhnlich.
Bluttransfusion oder Organtransplantation
Die häufigste orale Infektionsart ist die Aufnahme von Oozysten aus mit Katzenkot kontaminierter Nahrung oder Wasser. Eine Infektion kann jedoch auch durch den Verzehr von rohem oder nicht vollständig durchgegartem, gewebezystenhaltigem Fleisch, meist Lamm, Schwein, selten auch Rind, erfolgen.
Nach der Ingestion von Oozysten oder Gewebezysten werden Tachyzoiten freigesetzt, die sich im ganzen Körper verbreiten. Diese akute Infektion wird durch die Entwicklung einer schützenden Immunreaktion und die Bildung von Gewebezysten in vielen Organen gefolgt. Die Zysten können reaktivieren und eine Erkrankung verursachen, vorwiegend bei immunkompromittierten Patienten. Eine Toxoplasmose reaktiviert bei 30–40% der AIDS -Patienten, die keine adäquate Prophylaxe einnehmen, die weit verbreitete Anwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol zur Pneumocystis-Prophylaxe hat jedoch zu einem dramatischen Rückgang der Inzidenz geführt.
Eine Toxoplasmose kann diaplazentar übertragen werden, wenn die Mutter sich während der Schwangerschaft infiziert oder wenn eine frühere Infektion durch eine Immunsuppression reaktiviert wird. Die Übertragung von Toxoplasma auf einen Fetus ist bei immunkompetenten Müttern, die vor der Schwangerschaft mit Toxoplasma infiziert wurden und eine Immunität entwickelt haben, außerordentlich selten.
Eine Übertragung kann durch Transfusion von Vollblutkonserven oder Leukozyten oder durch Transplantation eines Organs von einem seropositiven Spender erfolgen.
Bei ansonsten gesunden Menschen können angeborene oder erworbene Infektionen in den Augen reaktiviert werden. Eine nicht-okulare Reaktivierung ist bei gesunden Menschen sehr selten. Eine früher durchgemachte Infektion schützt vor einer Reinfektion.
Symptome und Anzeichen von Toxoplasmose
Infektionen können sich auf verschiedene Arten manifestieren.
Akute Toxoplasmose
Zentralnervensystem (ZNS) Toxoplasmose
Kongenitale Toxoplasmose
Okuläre Toxoplasmose
Disseminierte Erkrankungen oder Erkrankungen außerhalb des ZNS bei immungeschwächten Patienten
Akute Toxoplasmose
Eine akute Infektion verläuft meist asymptomatisch, aber 10–20% der Patienten entwickeln bilaterale, unempfindliche zervikale oder axilläre Lymphadenopathien. Ein paar von ihnen haben auch leicht grippeähnliche Syndrome von Fieber, Unwohlsein, Myalgie, Hepatosplenomegalie, und weniger häufig, Pharyngitis, die eine infektiöse Mononukleose imitieren kann und eine Lymphknotenentzündung miteinbeziehen. Häufig kommt es zu einer atypischen Lymphozytose, milden Anämie, Leukopenie und leicht erhöhten Leberenzymen. Das Syndrom kann über Wochen persistieren, verläuft jedoch meist selbstlimitierend.
ZNS-Toxoplasmose
Die meisten Patienten mit AIDS oder andere immungeschwächte Patienten, die Toxoplasmose entwickeln, stellen sich mit einer Enzephalitis und einer ringverstärkten intrakraniellen Raumforderung vor, die auf CT- oder MRT-Scans, beide mit Kontrast, zu sehen sind. Das Risiko ist am größten bei Personen mit einer CD4-Anzahl von < 50/mcl; Toxoplasma-Enzephalitis ist selten, wenn die CD4-Anzahl > 200/mcl ist. Bei diesen Patienten liegen in der Regel Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle, Koma, Fieber und manchmal fokale neurologische Defizite wie motorischer oder sensorischer Verlust, Hirnnervenlähmungen, Sehstörungen und fokale Anfälle vor.
Kongenitale Toxoplasmose
Die kongenitale Toxoplasmose beruht auf einer von der Mutter während der Schwangerschaft erworbenen primären (oft asymptomatischen) Infektion. Frauen, die vor der Befruchtung infiziert wurden, übertragen gewöhnlich keine Toxoplasmen auf den Fetus, solange die Infektion nicht durch eine während der Schwangerschaft erfolgende Immunsuppression reaktiviert wird. Es kann zu spontanen Aborten, Totgeburten und Geburtsfehlern kommen. Der prozentuale Anteil der überlebenden mit Toxoplasmose geborenen Feten hängt davon ab, wann die mütterliche Infektion erworben wurde; er steigt von 15% im 1. Trimester bis zu 30% während des 2. und bis zu 60% im 3.Trimester. Der Schweregrad der angeborenen Krankheiten nimmt ab, wenn sich die Mutter später in der Schwangerschaft infiziert.
Krankheiten bei Neugeborenen können, insbesondere wenn sie in der Frühschwangerschaft erworben wurden, schwer verlaufen. Zu den Symptomen gehören Gelbsucht, Exanthem, Hepatosplenomegalie und die charakteristische Tetrade von Auffälligkeiten:
Bilaterale Retinochoroiditis
Zerebrale Kalzifikationen
Hydrozephalus oder Mikrozephalie
Psychomotorische Retardierung
Die Prognose ist schlecht.
Viele Kinder mit einer weniger schweren Infektion und die meisten Kinder von Müttern, die im 3. Schwangerschaftsdrittel infiziert wurden, erscheinen bei Geburt gesund, haben jedoch ein hohes Risiko, Monate oder sogar Jahre und Jahrzehnte später Anfälle, geistige Behinderung, Retinochoroiditis oder andere Symptome zu entwickeln.
Okuläre Toxoplasmose
Diese Form kommt meist durch eine reaktivierte kongenitale Infektion zustande, oft während des Teenageralters und bei 20-Jährigen, tritt aber selten bei einer erworbenen Infektion auf. Eine fokale nekrotisierende Retinitis und eine sekundäre granulomatöse Entzündung der Choroidea treten auf und können zu Augenschmerzen, verschwommenem Sehen und manchmal zur Erblindung führen. Rückfälle sind häufig.
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Disseminierte Infektion außerhalb des ZNS
Krankheiten außerhalb des Auges und ZNS sind weit weniger verbreitet und treten vor allem bei stark immungeschwächten Patienten auf. Sie können mit Pneumonie, Myokarditis, Polymyositis, diffusem makulopapulösem Ausschlag, hohem Fieber, Schüttelfrost und Abgeschlagenheit einhergehen.
Bei einer Toxoplasmose-Pneumonitis können diffuse interstitielle Infiltrate zu einer rasch progredienten Konsolidierung und Ateminsuffizienz führen, während eine Endarteriitis eine Infarzierung kleiner Lungensegmente verursachen kann. Eine Myokarditis, bei der es häufig zu meist asymptomatischen Reizleitungsstörungen kommt, kann rasch zu einer kardialen Insuffizienz führen.
Nichtbehandelte disseminierte Infektionen verlaufen meist tödlich.
Diagnose der Toxoplasmose
Serologische Tests
Bei Beteiligung des Zentralnervensystems CT oder MRT und Lumbalpunktion
Histopathologische Auswertung von Biopsien
Polymerase chain reaction-basierte Assays von Blut, Liquor, Gewebe oder - während der Schwangerschaft - Fruchtwasser
Die Toxoplasmose wird in der Regel serologisch mit einem indirekten Fluoreszenzantikörper (IFA-Test) oder einem Enzymimmunoassay (EIA) für IgG- und IgM-Antikörper diagnostiziert (siehe Tabelle Interpretation von serologischen Toxoplasma-Tests). Während der ersten 2 Wochen einer akuten Krankheit erscheinen spezifische IgM-Antikörper, die ihren höchsten Wert innerhalb von 4–8 Wochen erreichen und letztlich unter die Nachweisgrenze absinken, jedoch auch bis zu 18 Monate nach einer akuten Infektion nachweisbar bleiben können. IgG-Antikörper steigen langsamer an, erreichen nach 1–2 Monaten ihren Höchstwert und können über Monate bis Jahre hoch und stabil bleiben. Assays für Toxoplasma-IgM fehlt es an Spezifität.
Interpretation der serologischen Tests von Toxoplasma*
IgG | IgM | Interpretation† |
|---|---|---|
negativ | negativ | Kein Infektionsnachweis |
negativ | Fragwürdig | Möglicherweise frühe Infektion oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
negativ | positiv | Möglicherweise akute Infektion oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
Fragwürdig | negativ | Chronisch unbestimmt |
Fragwürdig | Fragwürdig | Chronisch unbestimmt |
Fragwürdig | positiv | Möglicherweise akute Infektion |
positiv | negativ | Infektion für ≥ 6 Monate |
positiv | Fragwürdig | Infektion möglicherweise für > 1 Jahr oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
positiv | positiv | Möglicherweise kürzliche Infektion in den letzten 12 Monaten oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
*Außer bei Säuglingen unter 12 Monaten. | ||
†Wenn die Ergebnisse nicht eindeutig sind oder die Interpretation unsicher ist, kann das Testen zusätzlicher Proben in einem Referenzlabor oder das Testen von Proben, die zwei Wochen oder mehr später entnommen wurden, nützliche Informationen liefern. | ||
Die Diagnose einer akuten Toxoplasmose während der Schwangerschaft und beim Fetus oder Neugeborenen kann schwierig sein, und es wird Rücksprache mit einem Experten empfohlen. Wenn die Patientin schwanger ist und IgG- und IgM-positiv sind, sollte ein IgG Aviditätstest erfolgen. Hoch avide Antikörper in den ersten 12–16 Wochen der Schwangerschaft schließen im wesentlichen eine während der Schwangerschaft erworbene Infektion aus. Aber ein niedriges IgG-Aviditätsergebnis kann nicht als Hinweis auf eine kürzliche Infektion interpretiert werden, da einige Patienten eine anhaltend niedrige IgG-Avidität über viele Monate nach der Infektion haben. Der Verdacht auf eine kürzliche Infektion bei einer schwangeren Frau sollte vor einer Intervention durch Tests in einem Referenzlabor für Toxoplasmose bestätigt werden. Wenn der Patient eine klinische Erkrankung aufweist, die einer Toxoplasmose entspricht, aber der IgG-Titer niedrig ist, sollte 2–3 Wochen später ein darauf folgender Titer einen Anstieg der Antikörpertiter zeigen, wenn die Krankheit durch eine akute Toxoplasmose verursacht wurde, es sei denn, der Wirt ist stark immungeschwächt.
In der Regel lässt der Nachweis von spezifischen IgM-Antikörpern bei Neugeborenen eine angeborene Infektion vermuten. Mütterliche IgG-Antikörper passieren die Plazenta, aber IgM-Antikörper tun dies nicht. Der Nachweis von Toxoplasmaspezifischen IgA-Antikörpern ist bei kongenital infizierten Neugeborenen sensitiver als IgM. Er ist nur in speziellen Referenzlaboren verfügbar und es ist in der Regel notwendig, dass die IgA-Antikörper mit der klinischen Anfrage gezielt und ausdrücklich angefordert werden (z. B. Toxoplasma Serology Laboratory, Palo Alto Research Institute, Palo Alto, CA). Ein Experte sollte konsultiert werden, wenn eine fetale oder angeborene Infektion vermutet wird.
Toxoplasma kann gelegentlich auch histologisch nachgewiesen werden. Tachyzoiten, die während einer akuten Infektion vorhanden sind, nehmen die Farbstoffe bei einer Giemsa- oder Wright-Färbung auf, können jedoch bei routinemäßigen Gewebeschnitten schwer zu finden sein. Der Nachweis von Gewebezysten erlaubt nicht die Unterscheidung zwischen einer akuten und einer chronischen Infektion. Toxoplasma muss von anderen intrazellulären Erregern, wie z. B. Histoplasma, Trypanosoma cruzi und Leishmania, unterschieden werden. In verschiedenen Referenzlaboratorien sind Polymerase-Kettenreaktion-basierte DNS-Nachweise der Parasiten aus Blut, Liquor oder Amnionflüssigkeit verfügbar. Die bevorzugte Methode zur Diagnose einer Toxoplasmose während der Schwangerschaft stellt die Polymerase-Kettenreaktion-basierte Analyse der Amnionflüssigkeit dar.
Bei Verdacht auf eine Toxoplasmose des Zentralnervensystems (ZNS) sollten bei den Patienten eine MRT, eine CT mit Kontrastmittel oder beides und zusätzlich eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, wenn keine Hinweise für einen erhöhten Hirndruck vorliegen. Das MRT ist sensitiver als das CT. MRT und CT mit Kontrastmittel weisen typischerweise einzelne oder multiple runde, ringverstärkte Läsionen auf. Obwohl diese Läsionen nicht pathognomonisch sind, stellt ihr Vorhandensein bei AIDS-Patienten mit ZNS-Symptomen eine Indikation für eine Chemotherapie gegen T. gondii dar. Der Liquor kann für lymphozytäre Pleozytose positiv sein und das Proteinlevel kann erhöht sein.
Eine akute Infektion sollte bei immunkomprimittierten Patienten vermutet werden, wenn das IgG positiv ist. Allerdings sind IgG-Antikörper-Spiegel bei AIDS-Patienten mit Toxoplasma-Enzephalitis meist niedrig bis mittelhoch und lgG-Antiköper fehlen manchmal; IgM-Antikörper sind nicht vorhanden.
Wenn die Verdachtsdiagnose einer ZNS-Toxoplasmose korrekt ist, sollte es innerhalb von 7–14 Tagen zu einer klinischen und radiologischen Verbesserung kommen. Wenn sich die Symptome in der 1. Woche verschlechtern oder nicht bis zum Ende der 2. Woche verbessern, sollte eine Hirnbiopsie in Betracht gezogen werden.
Eine Augenerkrankung wird basierend auf dem Erscheinungsbild der Augenläsionen, den Symptomen, dem Krankheitsverlauf und den Ergebnissen der serologischen Tests diagnostiziert.
Behandlung von Toxoplasmose
Pyrimethamin und Sulfadiazin plus Leucovorin (zur Vorbeugung von Knochenmarksuppression); alternativ in manchen Fällen die feste Arzneimittelkombination Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Clindamycin oder Atovaquon plus Pyrimethamin, wenn der Patient allergisch gegen Sulfonamide ist oder Sulfadiazin nicht verträgt
Die Behandlung von Toxoplasmose ist nicht angezeigt für immunkompetente Patienten, die asymptomatisch sind oder eine leichte, unkomplizierte akute Infektion haben. Eine Behandlung ist nur erforderlich, wenn eine viszerale Erkrankung vorliegt oder die Symptome schwerwiegend sind oder anhalten.
Für die akute Toxoplasmose ist im Folgenden jedoch eine spezifische Behandlung indiziert:
Neugeborene
Schwangere mit akuter Toxoplasmose
Immungeschwächten Patienten
Tipps und Risiken
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Behandlung von immunkompetenten Patienten
Das wirksamste Schema bei immunkompetenten Patienten mit viszeraler Beteiligung oder schweren oder anhaltenden Symptomen ist Pyrimethamin plus Sulfadiazin für 2 bis 4 Wochen. Dosierung
Pyrimethamin: 50 mg zweimal täglich für 2 Tage, dann 25 bis 50 mg einmal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 2 mg/kg oral an Tag 1, dann 1 mg/kg einmal täglich; maximal 25 mg/Tag) plus
Sulfadiazin: 1 g oral 4-mal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 50 mg/kg 2-mal täglich)
Folinsäure (Leucovorin) wird gleichzeitig verabreicht, um vor einer Knochenmarksuppression zu schützen: Erwachsene 10 bis 20 mg oral einmal pro Tag (Kinder 7,5 mg oral einmal pro Tag)
Bei Patienten, die eine Überempfindlichkeit gegen Sulfonamid haben oder entwickeln, wird Clindamycin 600–800 mg 3-mal täglich oral mit Pyrimethamin und Leucovorin statt Sulfonamid gegeben. Eine weitere Option ist Atovaquon plus Pyrimethamin und Leucovorin. Die fixe Kombination von Trimethoprim mit Sulfamethoxazol wurde als Alternative verwendet, ebenso wie Pyrimethamin und Leucovorin plus Clarithromycin oder Dapson oder Azithromycin, aber sie wurden nicht umfassend untersucht.
Behandlung von Patienten mit AIDS oder anderen immunsupprimierenden Krankheiten
Es ist wichtig, die antiretrovirale Therapie zu optimieren.
Höhere Dosen von Pyrimethamin werden bei immungeschwächten Patienten eingesetzt, von denen die meisten an AIDS mit ZNS-Toxoplasmose oder einer ungewöhnlichen Beteiligung anderer Organe leiden. Eine Anfangsdosis von Pyrimethamin 200 mg oral wird am ersten Tag verabreicht, dann 50 mg einmal täglich bei Patienten < 60 kg und 75 mg einmal täglich bei Patienten > 60 kg, plus Sulfadiazin 1000 mg oral 4 mal täglich bei Personen < 60 kg und 1500 mg oral 4 mal täglich bei Personen > 60 kg für mindestens 6 Wochen und 4 bis 6 Wochen nach Abklingen der klinischen Zeichen und Symptome. Eine durch Pyrimethamin verursachte Knochenmarksuppression kann durch Leucovorin (auch Folinsäure genannt, nicht aber Folsäure oder Folat, welches den therapeutischen Effekt des Pyrimethamin antagonisieren würde) minimiert werden. Die Dosierung für Leucovorin beträgt 10–25 mg oral 1-mal täglich (7,5 mg 1-mal täglich bei Kindern). Selbst wenn Leucovorin gegeben wird, sollte das Blutbild wöchentlich überwacht werden.
Wenn Pyrimethamin nicht verfügbar ist, sind Trimethoprim-Sulfamethoxazol, 5 mg/kg Trimethoprim und 25 mg/kg Sulfamethoxazol IV oder zweimal täglich oral eine potenziell wirksame Alternative. Pyrimethamin ist jedoch wirksamer als Trimethoprim gegen die Dihydrofolatreduktase des Parasiten.
Wenn Patienten Sulfonamide nicht einnehmen können, können Pyrimethamin und Leucovorin plus 600 mg Clindamycin 4-mal täglich angewendet werden. Atovaquon 1500 mg 2-mal täglich mit oder ohne Pyrimethamin und Leucovorin ist eine andere Option.
Die chronische Erhaltungstherapie wird nach erfolgreicher Behandlung der akuten Krankheit eingesetzt, um Rückfälle bei Patienten zu verhindern, deren Immunsystem weiterhin geschwächt ist. Rezidive treten besonders häufig bei AIDS-Patienten mit CD4-Werten < 200/mcl auf. Die Erhaltungstherapie wird fortgesetzt, bis die CD4-Zahlen unter antiretroviraler Therapie für > 6 Monate > 200/mcl bleiben.
Es gibt mehrere Optionen für die Erhaltungstherapie:
Sulfadiazin, Pyrimethamin und Leucovorin
Clindamycin, Pyrimethamin und Leucovorin
Atovaquon, Pyrimethamin und Leucovorin
Atovaquon und Sulfadiazin
Atovaquon
Sulfadiazin und Pyrimethamin und Leucovorin können in niedrigeren Dosen als bei der Erstbehandlung angewendet werden: Sulfadiazin wird 2- bis 4-mal täglich mit 25 bis 50 mg Pyrimethamin und einmal täglich mit 10 bis 25 mg Leucovorin verabreicht. Eine Alternative für Patienten, die Sulfonamide nicht vertragen, ist Clindamycin 600 mg 3-mal täglich plus Pyrimethamin 25 bis 50 mg einmal täglich plus Leucovorin 10 bis 25 mg einmal täglich, wobei jedoch ein zusätzliches Mittel erforderlich ist, um eine -Pneumonie zu verhindern. Wenn Pyrimethamin nicht verfügbar ist oder nicht vertragen wird, kann 1 Tablette Trimethoprim-Sulfamethoxazol mit doppelter Stärke 2-mal täglich zur Erhaltung verwendet werden. Andere Optionen für eine chronische Erhaltungstherapie sind Atovaquon 750 bis 1500 mg 2-mal täglich mit Pyrimethamin 25 mg einmal täglich plus Leucovorin 10 mg einmal täglich; Atovaquon 750 bis 1500 mg plus Sulfadiazin 1 g 2- bis 4-mal täglich; oder Atovaquon allein 750 bis 1500 mg 2-mal täglich. Die Rezidivrate kann bei den auf Atovaquon basierenden Alternativen höher sein.
Die Behandlung von Okulärer Toxoplasmose
Die Behandlung der okulären Toxoplasmose basiert auf den Ergebnissen einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung (Grad der Entzündung; Sehschärfe; Größe, Lokalisation und Persistenz der Läsion). Dosierungen sind
Pyrimethamin: 100 mg an Tag 1 als einmalige Initialdosis, dann 25 bis 50 mg oral einmal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 2 mg/kg an Tag 1, dann 1 mg/kg einmal täglich) plus
Sulfadiazin: 2 bis 4 g oral an Tag 1 als Initialdosis, dann 500 mg bis 1 g 4-mal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 50 mg/kg 2-mal täglich) plus
Folinsäure (Leucovorin) 5 bis 25 mg oral einmal täglich mit jeder Dosis Pyrimethamin, solange Pyrimethamin bei Erwachsenen gegeben wird (bei Kindern 7,5 mg einmal täglich)
Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen, die Therapie der okulären Toxoplasmose für 4 bis 6 Wochen fortzusetzen, gefolgt von einer Neubewertung des Zustands des Patienten (siehe auch CDC: Toxoplasmosis: Resources for Health Professionals).
Auch Patienten mit okulärer Toxoplasmose erhalten häufig Kortikosteroide, um Entzündungen zu reduzieren.
Behandlung von schwangeren Patienten
Die Therapie von schwangeren Frauen mit akuter Toxoplasmose mit einer Primärinfektion kann die Inzidenz einer fetalen Infektion reduzieren.
Spiramycin: 1 g oral 3- oder 4-mal täglich wurde sicher verwendet, um die Übertragung auf den Fetus bei schwangeren Frauen mit akuter Toxoplasmose in den ersten 18 Wochen der Schwangerschaft zu reduzieren, aber Spiramycin ist weniger aktiv als Pyrimethamin plus Sulfonamid und passiert die Plazenta nicht. Spiramycin wird fortgesetzt, bis eine fetale Infektion dokumentiert oder im Gestationsalter von 18 Wochen ausgeschlossen ist, wenn Fruchtwasser entnommen und mit einem auf der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) basierenden Assay getestet wird. Wenn es nicht zu einer Transmission gekommen ist, kann Spiramycin bis zur Geburt fortgeführt werden. Wenn der Fetus infiziert ist oder eine Mutter nach der 18. Woche infiziert wird, wird Pyrimethamin plus Sulfadiazin plus Leucovorin eingesetzt. Pyrimethamin ist ein potentes Teratogen und sollte während des 1. und frühen 2. Trimesters nicht angewendet werden. MERKE: Spiramycin ist in den USA nicht im Handel erhältlich, kann aber über die U.S. Food and Drug Administration's Division of Anti-Infective Drug Products bezogen werden (Telefon: 301-796-1400).
Die Konsultation eines Experten für Infektionskrankheiten wird empfohlen.
Behandlung von Kindern mit Kongenitaler Toxoplasmose
Säuglinge mit kongenitaler Toxoplasmose sollten 1 Jahr lang mit Pyrimethamin plus einem Sulfonamid behandelt werden (1). Kleinkinder sollten auch während der Gabe von Pyrimethamin Leucovorin erhalten und für 1 Wo. nachdem Pyrimethamin gestoppt wurde, um eine Knochenmarksuppression zu verhindern. Die Empfehlungen des Nationalen Referenzlabors für Toxoplasmose (PAMF-TSL) und des Toxoplasmose-Zentrums der Universität Chicago für die Behandlung von kongenital infizierten Säuglingen sind
Pyrimethamin 1 mg/kg oral 2-mal täglich für die ersten 2 Tage; dann ab Tag 3 bis 2 Monate (oder 6 Monate, wenn symptomatisch) 1 mg/kg einmal täglich, dann 1 mg/kg 3-mal pro Woche bis zum Abschluss der 12-monatigen Therapie plus
Sulfadiazin 50 mg/kg 2-mal täglich plus
Folinsäure (Leucovorin) 10 mg 3-mal pro Woche
Literatur zur Therapie
1. Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States. Pediatrics 139(2):e20163860, 2017. doi:10.1542/peds.2016-3860
Prävention von Toxoplasmose
Gründliches Händewaschen nach dem Umgang mit rohem Fleisch, Erde oder Katzenstreu ist unerlässlich, um Toxoplasmose zu verhindern. Lebensmittel, die potenziell mit Katzenkot kontaminiert worden sein könnten, sollten gemieden werden. Fleisch sollte auf ca. 165° bis 170° C (73,9°–76,7° F) erhitzt werden.
Schwangeren Frauen wird empfohlen, den Kontakt mit Katzen zu vermeiden. Wenn Kontakt unvermeidlich ist, sollten schwangere Frauen zumindest vermeiden, Katzentoiletten zu reinigen oder Handschuhe tragen. Auch bei der Gartenarbeit sollten Handschuhe getragen werden, um den Kontakt mit der Erde zu vermeiden.
Primäre Chemoprophylaxe wird für HIV-positive Patienten mit IgG-positivem T. gondii-Serologietest empfohlen, wenn die Zahl CD4-Zellen auf < 100/mcl sinkt. In der Regel wird einmal täglich eine Tablette in doppelter Stärke mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol angewendet, das auch prophylaktisch gegen Pneumocystis jirovecii wirkt. Wenn diese Dosierung nicht toleriert wird, gibt es alternativ 3-mal wöchentlich eine Tablette mit doppelter Stärke oder einmal täglich eine Tablette mit einfacher Stärke. Alternativen für Patienten, die Trimethoprim-Sulfamethoxazol überhaupt nicht vertragen, sind Dapson 50 mg einmal täglich plus Pyrimethamin 50 mg einmal wöchentlich und Leucovorin 25 mg einmal wöchentlich; oder Dapson 200 mg einmal wöchentlich plus Pyrimethamin 75 mg einmal wöchentlich plus Leucovorin 25 mg einmal wöchentlich. Chemoprophylaxe wird fortgesetzt, bis die CD4-Zellzahlen > 200/mcl ist.
Wichtige Punkte
T. gondii T. gondii vermehrt sich sexuell im Verdauungstrakt von Katzen; die meisten menschlichen Infektionen entstehen durch direkten oder indirekten Kontakt mit Katzenkot, können aber auch durch Transplazenz oder durch Einnahme von schlecht gekochtem Fleisch, das Zysten enthält, erworben werden.
Etwa 11% der amerikanischen Bevölkerung sind mit T. gondii infiziert, aber symptomatische Erkrankungen sind selten und treten vor allem bei Föten auf, die infiziert sind, wenn die Mutter während der Schwangerschaft eine akute Infektion erleidet und die Infektion transplazentarisch überträgt oder bei Menschen, die durch HIV oder andere Ursache immunsupprimiert sind.
Eine akute Infektion verläuft bei immunkompetenten Patienten in der Regel asymptomatisch, aber 10–20% haben Manifestationen, die denjenigen der Mononukleose ähneln, einschließlich Entzündung der Lymphadenopathie.
Immungeschwächte Patienten stellen sich in der Regel mit Enzephalitis vor und haben ringverstärkte intrakranielle Raumforderungen, die in der MRT oder CT mit Kontrastmittel zu sehen sind.
Die Diagnose wird durch serologische Tests (auf lgG- und lgM-Antikörper), Histopathologie oder polymerase chain reaction gestellt.
Die Behandlung ist hauptsächlich bei kongenital infizierten Neugeborenen, schwangeren Frauen mit akuter Infektion und immungeschwächten Patienten indiziert.
Verwenden Sie Pyrimethamin und Sulfadiazin plus Leucovorin oder, wenn der Patient allergisch gegen Sulfonamide oder Sulfadiazin ist nicht toleriert, Pyrimethamin und Clindamycin.
Pyrimethamin ist ein potentes Teratogen und sollte während des 1. und frühen 2. Trimesters der Schwangerschaft nicht angewendet werden; Spiramycin wird dann bei einer mütterlichen Infektion empfohlen.
Die antiretrovirale Therapie sollte bei Patienten mit AIDS optimiert werden. Die suppressive Behandlung wird fortgesetzt, bis die Patienten asymptomatisch sind und die CD4-Zellzahl für > 6 Monate > 200/mcl beträgt.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Toxoplasmosis
AIDSinfo: Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents
