Harnwegsinfektionen (HWI) treten während der Schwangerschaft häufiger auf (berichtet bei 18% der Schwangerschaften [1]). Die erhöhte Inzidenz ist auf eine Harnstauung zurückzuführen, die durch eine hormonvermittelte Harnleiterdilatation und Hypoperistaltik sowie auf den Druck des sich ausbreitenden Uterus gegen die Ureteren entsteht.
Eine asymptomatische Bakteriurie führt manchmal zu einer symptomatischen Zystitis oder Pyelonephritis, obwohl einer symptomatischen Harnwegsinfektion nicht immer eine asymptomatische Bakteriurie vorausgeht. Die Pyelonephritis kann sich während der Schwangerschaft schnell zu einer systemischen Infektion entwickeln, die zu Sepsis, disseminierter intravasaler Gerinnung und akutem Atemnotsyndrom führt.
Asymptomatische Bakteriurie, Harnwegsinfektion und Pyelonephritis erhöhen das Risiko von (2)
Niedriges Geburtsgewicht
Literatur
1. Johnson CY, Rocheleau CM, Howley MM, Chiu SK, Arnold KE, Ailes EC: Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2021;30(11):1556-1564. doi:10.1089/jwh.2020.8946
2. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989;73(4):576-582. PMID: 2927852
Symptome und Anzeichen der Harnwegsinfektion in der Schwangerschaft
Die Symptome einer Blasenentzündung sind bei schwangeren und nicht schwangeren Patientinnen gleich: häufiges Wasserlassen, Harndrang und/oder Dysurie, manchmal auch Nykturie. Einige dieser Symptome können jedoch auch während der Schwangerschaft auftreten, ohne dass eine Harnwegsinfektion vorliegt. Daher sollten vor der Behandlung diagnostische Tests durchgeführt werden.
Akute Pyelonephritis tritt häufiger im zweiten oder dritten Trimester auf. Die Symptome sind bei schwangeren und nicht schwangeren Patientinnen gleich und umfassen in der Regel Blasenentzündungssymptome in Kombination mit Symptomen der oberen Harnwege oder systemischen Symptomen (Schüttelfrost, Fieber, Flankenschmerzen, kolikartige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen). Bei schwangeren Patientinnen sollte der Verdachtsindex für eine Pyelonephritis hoch sein, und es sollte ein Urintest durchgeführt werden, auch wenn einige der charakteristischen Anzeichen und Symptome nicht vorhanden sind.
Bei einer Pyelonephritis ist bei der körperlichen Untersuchung in der Regel eine Klopfempfindlichkeit im Bereich des kostovertebralen Winkels auf der infizierten Seite festzustellen.
Diagnose von Harnwegsinfekten in der Schwangerschaft
Test mit Urinteststreifen
Urinanalyse und Urinkultur
Im Rahmen der routinemäßigen Schwangerenvorsorge sollten alle schwangeren Patientinnen bei einem frühen pränatalen Besuch auf eine asymptomatische Bakteriurie untersucht werden. Der Test auf asymptomatische Bakteriurie sollte mit einer Urinkultur durchgeführt werden.
Diagnose von symptomatischer HWI ist bei schwangeren und nicht schwangeren Patientinnen gleich. In der Regel wird zunächst eine Untersuchung mittels Urinteststreifen durchgeführt, dann werden eine Urinanalyse und eine Kultur an das Labor geschickt.
Behandlung von Harnwegsinfekten in der Schwangerschaft
Antibiotika
Für Streptokokken der Gruppe B: Antibiotika während der Entbindung
Die Behandlung von HWI wird durch eine Schwangerschaft nicht verändert, mit der Ausnahme, dass Medikamente, die den Fetus schädigen können (z. B. Fluorchinolone), vermieden werden (1) (siehe Tabelle Sicherheit ausgewählter Medikamente in der Schwangerschaft).
Die Auswahl der Antibiotika basiert auf den Ergebnissen der Urinkultur, der lokalen Empfindlichkeit und den Resistenzmustern.
Da eine asymptomatische Bakteriurie zu Pyelonephritis führen kann, sollte jede schwangere Patientin mit einer positiven Urinkultur ähnlich wie bei einer akuten Harnwegsinfektion mit Antibiotika behandelt werden.
Orale Antibiotika werden bei asymptomatischer Bakteriurie oder akuter Zystitis verabreicht. Bei einer symptomatischen Patientin sollte bei einem positiven Test mit Urinteststreifen sofort eine empirische Behandlung eingeleitet werden, die dann bei Bedarf auf der Grundlage der Ergebnisse der Urinkultur angepasst wird.
Die übliche Wahl für die empirische Behandlung ist Cephalexin. Nitrofurantoin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol können im ersten Trimester eingesetzt werden, wenn keine geeigneten Alternativen zur Verfügung stehen. Die Dauer der Behandlung mit diesen Mitteln beträgt in der Regel 5–7 Tage. Die Verabreichung von Fosfomycin als Einzeldosis ist nur dann eine Option, wenn eine Kultur Sensitivität zeigt, da Resistenzen häufig sind.
Nitrofurantoin ist kontraindiziert bei schwangeren Patientinnen während der Schwangerschaft, während der Wehen und der Entbindung oder wenn das Einsetzen der Wehen unmittelbar bevorsteht, weil eine hämolytische Anämie beim Neugeborenen möglich ist. Schwangere Frauen mit G6PD(Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase)-Mangel sollten Nitrofurantoin nicht einnehmen. Die Inzidenz der Neugeborenengelbsucht ist erhöht, wenn schwangere Frauen während der letzten 30 Tage der Schwangerschaft Nitrofurantoin einnehmen.
Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) kann beim Neugeborenen angeborene Fehlbildungen (z. B. Neuralrohrdefekte) und Kernikterus verursachen. Eine Folsäure-Supplementierung kann das Risiko für einige angeborene Fehlbildungen verringern.
Nach der Behandlung führen einige Ärzte eine Kultur zur Überprüfung der Heilung durch. Nach einer einmaligen Blasenentzündung oder asymptomatischen Bakteriurie ist ein erneutes Screening bei asymptomatischen Patientinnen nicht erforderlich.
Wegen des Risikos einer schweren Infektion werden schwangere Patientinnen mit Pyelonephritis ins Krankenhaus eingeliefert und zunächst mit intravenösen Antibiotika behandelt, einschließlich einer der folgenden Substanzen: Ampicillin und Gentamicin, Ceftriaxon, Cefepime oder Aztreonam (bei Patienten mit Beta-Lactam-Allergie). Bei klinischer Besserung können die Patientinnen entlassen werden und erhalten orale Antibiotika für eine 14-tägige Behandlung.
Frauen, die an Pyelonephritis leiden oder mehr als eine HWI hatten, benötigen möglicherweise eineunterdrückende Therapie, in der Regel mit Cephalexin (250 bis 500 mg oral) oder Nitrofurantoin (100 mg oral) täglich für den Rest der Schwangerschaft und bis 4 bis 6 Wochen nach der Geburt.
Nach der Behandlung der Pyelonephritis sollte monatlich eine Urinkultur angelegt werden.
Patientinnen, die zu irgendeinem Zeitpunkt während der Schwangerschaft eine Koloniezahl von Streptokokken der Gruppe B (GBS) in einer Urinkultur aufweisen (was auf eine starke vaginal-rektale Besiedlung schließen lässt), sollten zum Zeitpunkt der Entbindung eine Antibiotikaprophylaxe erhalten (2).
Literatur zur Behandlung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Clinical Consensus—Obstetrics: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
2. ACOG: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
Wichtige Punkte
Asymptomatische Bakteriurie, Zystitis und Pyelonephritis erhöhen das Risiko von vorzeitigen Wehen und niedrigem Geburtsgewicht.
Pyelonephritis kann zu mütterlicher Sepsis, disseminierter intravasaler Gerinnung und akutem Atemnotsyndrom führen.
Alle schwangeren Patientinnen sollten in der Frühschwangerschaft mit einer Urinkultur auf eine asymptomatische Bakteriurie untersucht werden.
Behandeln Sie asymptomatische Bakteriurie oder akute Blasenentzündung mit Cephalexin oder Nitrofurantoin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder Fosfomycin, wenn die Ergebnisse der Urinkultur oder die begrenzte Verfügbarkeit von Antibiotika dies nahelegen.
Behandeln Sie die Pyelonephritis mit einer stationären Verabreichung von intravenösen Antibiotika (Ampicillin und Gentamicin, Ceftriaxon, Cefepime oder Aztreonam) und gehen Sie bei klinischer Besserung zur ambulanten Behandlung und oralen Antibiotika über.
Bei Frauen, die an Pyelonephritis oder mehr als einer HWI erkrankt sind, sollte eine Suppressionstherapie in Betracht gezogen werden, in der Regel mit Cephalexin oder Nitrofurantoin.
Patientinnen mit GBS in einer Urinkultur (beliebige Koloniezahl) zu einem beliebigen Zeitpunkt während der Schwangerschaft sollten während der Entbindung prophylaktisch mit Antibiotika behandelt werden.
