Anämie in der Schwangerschaft ist ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit, und die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass 37% der Schwangerschaften von Anämie betroffen sind (1). Weltweit sind die Raten von Anämie in der Schwangerschaft in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen höher. In den Vereinigten Staaten ergab eine Studie über fast 4 Millionen Geburten, dass pränatale Anämie bei schwarzen Frauen (22%) oder Bewohnerinnen pazifischer Inseln (18%) häufiger und bei asiatischen (11%) oder weißen Frauen (10%) seltener auftritt (2).
Eine Anämie bei schwangeren Patientinnen ist mit einem negativen maternalen Outcome (z. B. Frühgeburt, Plazentaablösung, Aufnahme auf der Intensivstation) und einem negativen neonatalen Outcome (z. B. Totgeburt, Wachstumsretardierung, Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung) assoziiert (3, 4, 5).
Während der Schwangerschaft kommt es zu einer erythroiden Hyperplasie des Knochenmarks und die Masse der Erythrozyten (RBC) steigt bei einer Einlingsschwangerschaft um 15 bis 25 % (6). Eine überproportionale Zunahme des Plasmavolumens (um 40–50%) führt jedoch zu einer Hämodilution (Schwangerschaftshydrämie) und damit zu einem erhöhten Eisenbedarf. Eine physiologische Anämie tritt mit einem durchschnittlichen Abfall des Hämatokrits (Hct) von 38–45% bei gesunden, nicht schwangeren Frauen auf etwa 34% in der Spätphase einer Einlingsschwangerschaft und auf 30% in der Spätphase einer Mehrlingsschwangerschaft auf. Trotz Hämodilution bleibt die Sauerstoff-Transportkapazität während der gesamten Schwangerschaft normal. Der Hct-Wert steigt normalerweise unmittelbar nach der Entbindung an, was auf eine Autotransfusion von mütterlichem Blut in den Plazentagefäßen zurückzuführen ist, das in den mütterlichen Kreislauf zurückfließt.
Anämie tritt bei bis zu einem Drittel der Frauen im dritten Trimester auf, am häufigsten verursacht durch:
Akuter Blutverlust, in der Regel peripartum, ist eine häufige Ursache für Eisenmangelanämie.
Literatur
1. World Health Information: Fact Sheet, Anaemia. May 1, 2023 (accessed May 19, 2024).
2. Igbinosa II, Leonard SA, Noelette F, et al: Racial and Ethnic Disparities in Anemia and Severe Maternal Morbidity. Obstet Gynecol. 2023;142(4):845-854. doi:10.1097/AOG.0000000000005325
3. Beckert RH, Baer RJ, Anderson JG, Jelliffe-Pawlowski LL, Rogers EE: Maternal anemia and pregnancy outcomes: a population-based study. J Perinatol. 2019;39(7):911-919. doi:10.1038/s41372-019-0375-0
4. Shi H, Chen L, Wang Y, et al. Severity of Anemia During Pregnancy and Adverse Maternal and Fetal Outcomes. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2147046. Veröffentlicht 2022 Feb 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.47046
5. Wiegersma AM, Dalman C, Lee BK, Karlsson H, Gardner RM. Association of Prenatal Maternal Anemia With Neurodevelopmental Disorders. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1294-1304. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2309. PMID: 31532497; PMCID: PMC6751782
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Symptome und Anzeichen von Anämie in der Schwangerschaft
Frühe Symptome der Anämie treten entweder gar nicht auf oder sie sind unspezifisch (z. B. Müdigkeit, Schwäche, Benommenheit, geringe Belastungsdyspnoe). Andere Symptome oder Beschwerden sind manchmal Blässe und bei ausgeprägter Anämie auch Tachykardie oder Hypotonie.
Bei eingeschränktem Wachstum des Fetus sollte eine Untersuchung auf mütterliche Anämie erfolgen.
Diagnose von Anämie in der Schwangerschaft
Gesamtblutbild (GBB) und Differenzialblutbild, gefolgt von Tests auf der Grundlage des mittleren korpuskulären Volumens (MCV)
Die Diagnose von Anämie beginnt mit einem Gesamtblutbild. Die folgenden Hämoglobin- (Hb) und Hkt-Werte werden bei schwangeren Patientinnen als anämisch eingestuft (1):
1. Trimenon: Hb < 11 g/dl; Hct < 33%
2. Trimenon: Hb < 10,5 g/dl; Hct < 32%
3. Trimenon: Hb < 11 g/dl; Hct < 33%
Wenn Frauen an Anämie leiden, basieren nachfolgende Tests in der Regel darauf, ob das MCV (mittleres korpuskuläres Volumen) niedrig (< 79 fl) oder hoch (> 100 fL) ist (siehe Tabelle Merkmale häufiger Anämien):
Bei mikrozytärer Anämie: Zur Abklärung gehört eine Untersuchung auf Eisenmangel (durch Messung des Serum-Ferritins) und auf Hämoglobinopathien (durch Hämoglobinelektrophorese). Falls diese Untersuchungen zu keiner Diagnose führen und die zu erwartende Reaktion auf eine empirische Therapie ausbleibt, ist meistens eine Vorstellung bei einem Hämatologen gerechtfertigt.
Bei makrozytärer Anämie: Zur Abklärung gehört die Bestimmung von Folsäure und Vitamin B12 im Serum.
Bei Anämien mit Mischformen: Eine Abklärung auf beide Formen ist erforderlich.
Charakteristische Merkmale häufiger Anämieformen
Ätiologie oder Typus | Morphologische Veränderungen | Besondere Merkmale |
|---|---|---|
Blutverlust, akut | Normochrom-normozytär, mit Polychromasie | Bei schwerer Blutung eventuell kernhaltige Erythrozyten und Linksverschiebung der Leukozyten Leukozytose Thrombozytose |
Blutverlust, chronisch | Wie bei Eisenmangel | Wie bei Eisenmangel |
Wie bei Vitamin-B12-Mangel | Serumfolat < 5 ng/ml (< 11 nmol/l) Erythrozytenfolat < 225 ng/ml Erythrozyten (< 510 nmol/l) Ernährungs- und Resorptionsstörung (bei Sprue, Schwangerschaft, im Säuglingsalter oder bei Alkoholismus) | |
Mikrosphärozyten (Kugelzellen) Normoblastäre Hyperplasie der Erythropoese Retikulozytose | Erhöhte MCHC Erhöhte osmotische Fragilität der Erythrozyten Verkürzte Lebensdauer von radioaktiv markierten Erythrozyten | |
Mikrosphärozyten (Kugelzellen) Normoblastäre Hyperplasie der Erythropoese Retikulozytose | Erhöhte MCHC Erhöhte osmotische Fragilität der Erythrozyten Verkürzte Lebensdauer von radioaktiv markierten Erythrozyten Positiver direkter Antiglobulintest | |
Hämolyse | Normochrom-normozytär Retikulozytose Markhyperplasie der Erythropoese | Erhöhtes indirektes Bilirubin und LDH im Serum, niedriges Haptoglobin Erhöhtes Stuhl- und Urinurobilinogen Hämoglobinurie bei intravaskulärer Hämolyse Hämosiderinurie |
Infektion, Krebs, chronische Entzündung oder Nierenerkrankung | Anfangs normochrom-normozytär, dann mikrozytär Normoblastenmark Normale oder erhöhte Eisenspeicher | Vermindertes Serumeisen Verminderte totale Eisenbindungskapazität Erhöhtes Serumferritin Normaler oder erhöhter Eisengehalt im Knochenmark |
Mikrozytär, mit Anisozytose und Poikilozytose Retikulozytopenie Markhyperplasie mit verzögerter Hämoglobinbildung | Mögliche Achlorhydrie, glatte Zunge, eckige Cheilosis und Löffelnägel Bei Berliner-Blau-Färbung kein Eisen im Knochenmark Niedriges Serumeisen Erhöhte totale Eisenbindungskapazität Niedriges Serumferritin | |
Markinsuffizienz | Normochrom-normozytär (ggf. makrozytär) Retikulozytopenie Häufig Punctio sicca oder Hypoplasie der Erythropoese oder aller Zellreihen | Idiopathisch (> 50%), erblich bedingt oder sekundär nach Exposition gegenüber toxischen Arzneimitteln oder Chemikalien (z. B. Chloramphenicol, Quinacrin, Hydantoine, Insektizide) oder Parvovirus B19 |
Knochenmarkaplasie (Myelophthise) | Anisozytose und Poikilozytose (z. B. Tränenzellen) Kernhaltige Erythrozyten Frühe Granulozytenvorstufen Eventuell Punctio sicca oder Leukämie, Myelom, Myelofibrose oder Tumorzellen nachweisbar | Knochenmarkinfiltration mit entzündlichen Granulomen, Tumorzellen, Fibrose oder fettspeichernde Histiozyten Eventuell Hepatomegalie und Splenomegalie Eventuell Knochenveränderungen (Osteosklerose) |
Makrozytose Rote-Zellen-Agglutination Retikulozytose | Tritt nach Kälteexposition auf Ergebnisse eines Kälteagglutinin- oder Hämolysintests Manchmal postinfektiös (paroxysmale kalte Hämoglobinurie) | |
Leukopenie Thrombozytopenie Retikulozytose | Hämoglobinurie, manchmal mit auffallend dunklem Morgenurin Hämosiderinurie Thrombose Dystonie der glatten Muskulatur, die Bauchschmerzen, Ösophagusspasmen und erektile Dysfunktion verursacht Knochenmarkversagen unterschiedlichen Grades (Zytopenien) | |
Anisozytose und Poikilozytose Einige Sichelzellen im peripheren Abstrich Sichelzellenbildung aller Erythrozyten in Präparaten mit Hypoxie oder hyperosmolarer Exposition Retikulozytose | Am häufigsten bei Menschen afrikanischer Abstammung in den Vereinigten Staaten Harnhyposthenurie Hämoglobin S in Elektrophorese Im Röntgen Knochenveränderungen Schlaganfall und andere thrombotische Ereignisse Möglicherweise schmerzhafte vaso-okklusive Krisen und Beinulzera, Schlaganfall | |
Meist hypochrom, aber auch dimorph mit Normozyten und Makrozyten Markhyperplasie mit verzögerter Hämoglobinbildung Ringsideroblasten | Angeborener oder erworbener Stoffwechseldefekt (z. B. aufgrund von Substanzen wie Alkohol, Isoniazid) In der Regel färbbares Mark-Eisen (reichlich vorhanden, kann aber reduziert sein) Einige kongenitale Formen reagieren auf die Verabreichung von Vitamin B6 Kann Teil eines myelodysplastischen Syndroms sein. | |
Mikrozytär Schießscheibenzellen Basophile Tüpfelung Anisozytose und Poikilozytose bei Homozygoten Kernhaltige Erythrozyten bei Homozygoten Retikulozytose | Erhöhtes Hb A2 und Hb F (bei Beta-Thalassämie) Häufig Vorfahren aus der Mittelmeerregion Bei Homozygoten Anämie seit Kindheit Splenomegalie Im Röntgen Knochenveränderungen | |
Ovale Makrozyten (Megalozyten) Anisozytose Retikulozytopenie Hypersegmentierte Granulozyten Megaloblastäres Knochenmark | Serum-Vitamin-B12-Spiegel < 200 pg/ml (< 145 pmol/l) Erhöhte Methylmalonsäure und Homocystein Erhöhte LDH Häufig Antikörper gegen Intrinsic-Faktor im Serum (perniziöse Anämie) Häufig GI- und ZNS-Symptome | |
ZNS = zentrales Nervensystem; GI = gastrointestinal; Hb = Hämoglobin; LDH = Laktatdehydrogenase; MCHC = mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration; RBC = rote Blutkörperchen; WBC = weiße Blutkörperchen. | ||
Diagnosehinweis
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Behandlung von Anämie in der Schwangerschaft
Behandlung, um die Anämie rückgängig zu machen
Transfusion nach Bedarf bei schweren Symptomen oder fetalen Indikationen
Die Behandlung der Anämie während der Schwangerschaft zielt darauf ab, die Ursache der Anämie umzukehren.
Transfusionen sind indiziert bei mütterlichen Hb-Spiegeln <6 g / dl (die mit abnormer fetaler Oxygenierung assoziiert sind) und bei jeder Anämie, wenn schwere konstitutionelle Symptome (z. B. Benommenheit, Schwäche, Müdigkeit) oder kardiopulmonale Symptome oder Anzeichen (z. B. Dyspnoe, Tachykardie, Tachypnoe) vorhanden sind; die Entscheidung basiert nicht allein auf dem Hb (1).
Bei Frauen mit Anämie im dritten Trimenon sollten die Ärzte geeignete Vorbereitungen treffen, um einen Blutverlust zu verhindern oder den hämodynamischen Status zu kontrollieren, wobei sie berücksichtigen sollten, ob der Blutverlust während der Geburt wahrscheinlich zu einer schweren Anämie führt und ob die Patientin nicht für eine Bluttransfusion in Frage kommt (z. B. bei Patientinnen, die den Zeugen Jehovas angehören).
Tipps und Risiken
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Literatur zur Therapie
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Wichtige Punkte
Die Zunahme der Erythrozytenmasse und die Blutverdünnung während der Schwangerschaft führen zu einer physiologischen Anämie, aber die Sauerstofftransportkapazität bleibt während der gesamten Schwangerschaft normal.
Die häufigsten Ursachen einer nichtphysiologischen Anämie während der Schwangerschaft sind Eisenmangel und Folsäuremangel.
Eine Anämie bei schwangeren Patientinnen ist mit einem negativen maternalen Outcome (z. B. Frühgeburt, Plazentaablösung, Aufnahme auf der Intensivstation) und einem negativen neonatalen Outcome (z. B. Totgeburt, Wachstumsretardierung, Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung) assoziiert.
Empfehlen Sie allen schwangeren Patientinnen, im ersten Trimenon niedrig dosierte Eisenpräparate einzunehmen, um eine Anämie bei der Geburt zu verhindern.
Behandeln Sie nach Möglichkeit die Ursache der Anämie, aber eine Transfusion ist in der Regel bei Patienten mit einem Hb < 6 g/dl oder schweren Symptomen indiziert.
Eisenmangel-Anämie in der Schwangerschaft
Eisenmangelanämie ist die häufigste pathologische Ursache einer Anämie in der Schwangerschaft. Die Ursache der Eisenmangelanämie ist in der Regel:
Unzureichende Nahrungsaufnahme bei Frauen im gebärfähigen Alter
Wiederkehrender Eisenverlust im Menstruationsblut (der in etwa der Menge entspricht, die normalerweise jeden Monat aufgenommen wird, und somit den Aufbau von Eisenspeichern verhindert)
Blutverlust durch eine frühere Schwangerschaft
Diagnose von Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft
Messung von Serum-Eisen, Ferritin und Transferrin
Typischerweise beträgt der Hkt ≤ 30% und das MCV < 79 fL. Vermindertes Serum-Eisen und Ferritin sowie erhöhte Serum-Transferrin-Werte bestätigen die Diagnose einer Eisenmangelanämie.
Behandlung der Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft
In der Regel orale Eisenergänzungen jeden Tag oder jeden zweiten Tag
Manchmal intravenöses (i.v.) Eisen
Die meisten pränatalen Vitamine enthalten die empfohlene Tagesdosis an Eisen in der Schwangerschaft (27 mg) (1). Bei Patientinnen mit Eisenmangelanämie ist eine höhere Dosis erforderlich (z. B. 325 mg Eisensulfat [65 mg elementares Eisen]). Eisen wird in der Regel täglich eingenommen, kann aber auch jeden zweiten Tag eingenommen werden, wenn die Patientin unter störenden gastrointestinalen Effekten, insbesondere Obstipation, leidet.
Etwa 20% der schwangeren Frauen, die mit oralen Eisenergänzungen behandelt wurden, absorbieren nicht genug Eisen oder tolerieren die unerwünschten Wirkungen nicht; diese Patientinnen benötigen eine parenterale Therapie. Der Eisenmangel kann berechnet werden und das Eisen kann oft durch 1 bis 3 Infusionen ersetzt werden. Hkt oder Hb werden wöchentlich bestimmt, um Therapieansprechen zu erkennen. Bleibt die Eisensubstitution unwirksam, muss zusätzlich von einem Folsäuremangel ausgegangen werden.
Neugeborene von Müttern mit Eisenmangelanämie haben meistens einen normalen Hkt, aber verminderte Gesamteisenspeicher und bedürfen daher früh der Eisensubstitution über die Nahrung.
Literatur zur Therapie
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Prävention von Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft
Alle schwangeren Patientinnen sollten im ersten Trimenon niedrig dosierte Eisenpräparate einnehmen, um eine Anämie bei der Geburt zu verhindern (1). Wenn der Hämoglobinwert zu Beginn der Schwangerschaft < 11,5 g/dl beträgt, kann zusätzlich prophylaktisch Eisen verabreicht werden, da eine anschließende Hämodilution den Hämoglobinwert in der Regel auf < 10 g/dl senkt.
Hinweis zur Prävention
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Folsäuremangel-Anämie in der Schwangerschaft
Ein Folsäuremangel erhöht das Risiko eines Neuralrohrdefekts und möglicherweise eines fetalen Alkohol-Syndroms. Ein Mangel tritt bei 0,5–1,5% der Schwangeren auf; bei mäßiggradigem oder deutlichem Mangel kommt es zu einer megaloblastischen makrozytären Anämie.
Selten entwickeln sich eine schwere Anämie und eine Glossitis.
Diagnose von Folsäuremangelanämie in der Schwangerschaft
Messung von Serum-Folat
Ein Folatmangel wird vermutet, wenn das Gesamtblutbild (GBB) eine Anämie mit makrozytären Indizes oder eine hohe Erythrozytenverteilungsbreite (RDW) aufweist. Niedrige Folsäurespiegel im Serum bestätigen die Diagnose.
Behandlung der Folsäuremangelanämie in der Schwangerschaft
Folsäure 1 mg oral einmal täglich
Die Behandlung besteht aus 1 mg Folsäure einmal täglich oral.
Eine ausgeprägte megaloblastäre Anämie rechtfertigt in manchen Fällen eine Untersuchung des Knochenmarks und eine weitergehende Behandlung.
Prävention von Folsäuremangelanämie in der Schwangerschaft
Zur Prävention sollten alle schwangeren Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder schwanger werden könnten, Folsäure (Folat) Supplemente einnehmen, 0,4 bis 0,8 mg oral einmal täglich (1). Frauen, die einen Fetus mit Spina bifida hatten, sollten 4 mg einmal täglich einnehmen, beginnend 3 Monate vor der Empfängnis und bis zur 12. Schwangerschaftswoche (2).
Literatur zur Folatmangelanämie
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Hämoglobinopathien in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft sind Hämoglobinopathien, insbesondere Sichelzellanämie, Hb S-C-Krankheit, und Beta- und Alpha-Thalassämie, mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte mütterliche und perinatale Ergebnisse assoziiert (1). Genetisches Screening für einige dieser Störungen ist verfügbar.
Die mütterliche Sichelzellkrankheit, insbesondere wenn sie schwer ist, ist mit den folgenden mütterlichen oder fetalen/neonatalen Komplikationen assoziiert (2):
Mütterliche Infektion (z. B. Pneumonie, Harnwegsinfektionen [HWI], und Sepsis)
Akutes Thoraxsyndrom
Venöse und arterielle Thromboembolien
Fast immer nimmt die Anämie mit Fortschreiten der Schwangerschaft zu. Die Anlage einer Sichelzellanämie erhöht das Risiko für Harnwegsinfekte, ist aber nicht mit schweren Schwangerschaftkomplikationen assoziiert.
Die Behandlung einer Sichelzellanämie in der Schwangerschaft ist umfassend. Schmerzhafte Krisen sollten wirkungsvoll behandelt werden. Prophylaktische Austauschtransfusionen zur Stabilisierung des HbA bei ≥ 60% verringern die Gefahr hämolytischer Krisen und pulmonaler Komplikationen, aber sie werden nicht als routinemäßiges Vorgehen empfohlen, da sie die Risiken für Transfusionsreaktionen, Hepatitis, HIV-Übertragung und Blutgruppen-Isoimmunisierung erhöhen. Eine prophylaktische Transfusion scheint nicht das perinatale Risiko zu reduzieren. Indikationen für eine therapeutische Transfusion sind:
Symptomatische Anämie
Herzinsuffizienz
Ernsthafte bakterielle Infektion
Schwere Komplikationen unter den Wehen und der Geburt (z. B. Blutungen, Sepsis)
Eine HbS/C-Erkrankung kann zum ersten Mal während einer Schwangerschaft symptomatisch werden. Die Erkrankung erhöht das Risiko eines Lungeninfarkts, indem sie gelegentlich Embolien im Bereich der Knochenbälkchen verursacht. Einflüsse auf den Fetus sind ungewöhnlich, aber wenn sie auftreten, beinhalten sie oft eine Wachstumsretardierung.
Eine Sichelzell-Beta-Thalassämie ist der HbS/C-Erkrankung ähnlich, aber seltener und eher gutartig.
Eine Alpha-Thalassämie verursacht keine mütterliche Erkrankung, aber bei einem homozygoten Fetus kommt es während des 2. oder 3. Trimesters zu Hydrops fetalis und intrauterinem Fruchttod.
Literatur zu Hämoglobinopathien
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetrics: Practice Bulletin No. 78: Hemoglobinopathies in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2007 (reaffirmed 2021);109(1):229-237. doi:10.1097/00006250-200701000-00055
2. Kuo K, Caughey AB: Contemporary outcomes of sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):505.e1-505.e5055. doi:10.1016/j.ajog.2016.05.032
