Cholera ist eine akute Infektion des Dünndarms, die durch das gramnegative Bakterium Vibrio cholerae verursacht wird. V. cholerae sondert ein Toxin ab, das zu starker wässriger Diarrhö führt, die wiederum zu Dehydrierung, Oligurie und Kreislaufkollaps führt. Die Infektion erfolgt in der Regel über verunreinigtes Wasser oder Schalentiere. Die Diagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis oder serologisch gestellt. Die Therapie besteht aus einem intensiven Flüssigkeits- und Elektrolytersatz plus Doxyzyklin.
Der krankheitserregende Organismus, V. cholerae, ist ein kurzer, gekrümmter, beweglicher, aerober, gramnegativer Bazillus, der Enterotoxin produziert, ein Protein, das eine Hypersekretion einer isotonischen Elektrolytlösung durch die Dünndarmschleimhaut induziert. Der Mensch ist der einzige bekannte natürliche Wirt für V. cholerae. Nachdem V. cholerae die Schleimschicht durchdrungen hat, besiedelt es die Epithelschicht des Darms und scheidet das Choleratoxin aus. Diese Organismen dringen nicht in die Darmwand ein; somit finden sich keine oder nur wenige Leukozyten im Stuhl.
Choleraepidemien werden ausschließlich durch V. cholerae der Serogruppen O1 und O139 verursacht. Sowohl der El-Tor-Biotyp als auch klassische Biovare von V. cholerae O1 können zu einer schweren Erkrankung führen. Eine milde oder asymptomatische Infektion ist jedoch beim momentan vorherrschenden Biotyp El Tor und bei nicht-O1, nicht-O139 Serogruppen von V. cholerae viel häufiger.
Cholera wird durch den Verzehr von Wasser, Schalentieren oder anderen Lebensmitteln verbreitet, die durch die Exkremente von Menschen mit symptomatischer oder asymptomatischer Infektion kontaminiert wurden. Haushaltskontakte von Patienten mit Cholera tragen ein hohes Infektionsrisiko, das wahrscheinlich durch gemeinsam genutzte Quellen kontaminierter Lebensmitteln und Wassers auftritt. Die Übertragung zwischen Personen ist weniger wahrscheinlich, da ein großes Inokulum des Organismus erforderlich ist, um die Infektion zu übertragen.
Cholera ist in Teilen Asiens, des Nahen Ostens, Afrikas, Süd- und Mittelamerikas und der Golfküste der USA endemisch. Im Jahr 2010 begann ein Ausbruch in Haiti, der bis 2017 andauerte. Es verbreitete sich später in der Dominikanischen Republik und Kuba. Während dieses Ausbruchs erkrankten über 820.000 Menschen, und fast 10.000 starben. Nach Europa, Japan und Australien eingeschleppte Fälle haben dort zu lokalen Ausbrüchen geführt. Ein Ausbruch im Jemen begann im Jahr 2016 und ist noch nicht beendet. Dieser Ausbruch hatte sogar noch verheerendere Auswirkungen. Mehr als 2,5 Millionen Menschen im Jemen sind erkrankt, und fast 4.000 sind gestorben. Es wird angenommen, dass es sich um den größten und sich am schnellsten ausbreitenden Cholera-Ausbruch in der modernen Geschichte handelt, der 2019 auf seinem Höhepunkt über 90 % der Cholera-Fälle weltweit ausmachte. Auch in Haiti kam es Ende 2022 zu einem neuen Ausbruch, nachdem das Land drei Jahre lang für cholerafrei erklärt worden war (1). Er dauert noch an.
Die Zahl der Choleraausbrüche hat seit 2021 weltweit zugenommen, und die von der WHO gemeldeten Fälle haben sich von 2021 bis 2022 verdoppelt. Sieben Länder in Afrika und Asien meldeten im Jahr 2022 Ausbrüche mit jeweils > 10.000 Fällen (2, 3).
In den Endemiegebieten kommt es üblicherweise während der warmen Monate zu Ausbrüchen. Die Inzidenz ist bei Kindern, insbesondere bei jungen und/oder unterernährten Kindern, am höchsten. In neu betroffenen Gebieten kann eine Epidemie in jeder Jahreszeit auftreten, und Menschen aller Altersgruppen sind gleich empfänglich.
Eine leichtere Form der Gastroenteritis wird durch noncholera V. cholerae der Serogruppen O1 und O139 verursacht, die kein Choleratoxin produzieren.
Die Empfänglichkeit für eine Infektion variiert und ist bei Menschen mit der Blutgruppe O höher. Da Vibrionen empfindlich auf Magensäure reagieren, sind Hypochlorhydrie und Achlorhydrie prädisponierende Faktoren, auch bei Patienten, die Medikamente zur Unterdrückung der Magensäure einnehmen.
Menschen, die in endemischen Gebieten leben, erwerben langsam eine natürliche Immunität.
Literatur
1. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera Outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(2):21-25. Veröffentlicht 2023 Januar 13. doi:10.15585/mmwr.mm7202a1
2. Larkin H. WHO Report: Cholera Resurgent in 2022 After Years of Decline. JAMA. 2023;329(3):200. doi:10.1001/jama.2022.23551
3. World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé: Weekly Epidemiological Record, 2023, vol. 98, 38 [full issue]. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, 98 (38), 431-452.
Symptome und Anzeichen von Cholera
Die Inkubationszeit bei Cholera beträgt 1-3 Tage. Cholera kann subklinisch verlaufen, mit einer leichten und unkomplizierten Diarrhö-Episode einhergehen oder eine fulminante, potenziell tödliche Krankheit darstellen.
Die typischen initialen Symptome sind eine plötzlich auftretende schmerzlose, wässrige Diarrhö und Erbrechen. Eine signifikante Übelkeit fehlt meistens. Der Flüssigkeitsverlust kann bei Erwachsenen 1 l/h überschreiten, liegt aber meist viel niedriger. Oft bestehen die Stuhlgänge aus einer weißen Flüssigkeit frei von Fäkalien (Reiswasser-Stuhl).
Der daraus folgende schwere Wasser- und Elektrolytverlust führt zu intensivem Durst, Oligurie, Muskelkrämpfen, Schwächegefühl und ausgeprägtem Verlust der Gewebespannung, mit eingesunkenen Augen und Faltenbildung der Haut an den Händen. Es kommt zu einer Hypovolämie, Hämokonzentration, Oligurie bis Anurie und schwerer metabolischer Azidose mit Verlust von K+ (aber normaler Na+ -Konzentration). Wenn Cholera nicht behandelt wird, kann es zu einem Kreislaufkollaps mit Zyanose und Stupor kommen. Eine anhaltende Hypovolämie kann zu einer akuten tubulären Nekrose führen.
Unbehandelt führt Cholera bei > 50% der Menschen zum Tod, doch bei rechtzeitiger Rehydrierung tritt der Tod nur bei etwa 1% der Menschen ein (1).
Bei den meisten Patienten kann V. cholerae innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung der Diarrhoe nicht mehr nachgewiesen werden, nur wenige Patienten werden zu chronischen Trägern des Erregers (Gallengang).
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Fournier JM, Quilici ML. Choléra [Cholera]. Presse Med. 2007;36(4 Pt 2):727-739. doi:10.1016/j.lpm.2006.11.029
Diagnose der Cholera
Stuhlkultur und Serogruppierung/Serotypisierung.
Die Diagnose von Cholera wird durch kulturellen Nachweis aus dem Stuhl (die Anwendung selektiver Medien wird empfohlen) plus anschließender Serogruppierung/Serotypisierung gestellt.
Tests für V. cholerae stehen in Referenzlaboratorien zur Verfügung; ein Polymerase-Kettenreaktion-Test ist ebenfalls eine Option. Schnelltests mit Teststreifen für Cholera sind für die öffentliche Gesundheit in Gebieten mit begrenztem Zugang zu Labortests verfügbar, aber die Spezifität dieses Tests ist suboptimal, so dass Teststreifen-positive Proben wenn möglich durch eine Kultur bestätigt werden sollten.
Cholera sollte von klinisch ähnlichen Krankheiten unterschieden werden, die durch enterotoxinbildende Escherichia coli -Stämme und gelegentlich durch Salmonella und Shigella. verursacht werden.
Serumelektrolyte, Blut-Harnstoff, Blut-Stickstoff und Kreatinin sollten gemessen werden.
Behandlung der Cholera
Flüssigkeitsersatz
Doxycyclin, Azithromycin, Furazolidon (in den USA nicht erhältlich), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) oder Ciprofloxacin, je nach Ergebnis des Suszeptibilitätstests
Flüssigkeitsersatz
Der Flüssigkeitsverlust muss ausgeglichen werden. Leichte Krankheitsfälle können mit üblicher oraler Rehydratation behandelt werden. Der rasche Ausgleich einer schweren Hypovolämie kann lebensrettend sein. Wichtig ist auch die Prävention oder Korrektur einer metabolischen Azidose und Hypokaliämie. Bei hypovolämischen und schwer dehydratisierten Patienten sollte der Flüssigkeitsverlust mit isotonischen Flüssigkeiten intravenös ausgeglichen werden (siehe Orale Rehydratation). Der Patient sollte zusätzlich zum Trinken von Wasser angehalten werden.
Um Kaliumverluste zu ersetzen, kann der IV-Lösung Kaliumchlorid 10 bis 15 mEq/l (10 bis 15 mmol/l) zugegeben werden, oder Kaliumbicarbonat 1 ml/kg po einer 100-g/l-Lösung kann 4 mal pro Tag zugegeben werden. Der Kaliumersatz ist insbesondere bei Kindern wichtig, die eine Hypokaliämie nur schlecht tolerieren.
Sobald das intravaskuläre Gefäßvolumen wiederhergestellt ist (Rehydrationsphase), sollte die Menge der zugeführten Flüssigkeit dem Stuhlvolumen angeglichen werden (Erhaltungsphase). Ein korrekter Volumenstatus wird durch eine häufige klinische Überprüfung (Pulsrate und -stärke, Hautturgor, Urinausscheidung) bestätigt. Plasma, Plasmavolumenexpander und Vasopressoren sollten nicht als Ersatz für Wasser und Elektrolyte verwendet werden.
Eine orale Glucoseelektrolytlösung ist auch für die Substitution eines Stuhlverlustes geeignet und kann nach der initialen intravenösen Rehydratation verwendet werden; sie kann in Endemiegebieten mit limitierter Versorgung mit parenteralen Flüssigkeiten das einzige verfügbare Volumenersatzmittel darstellen. Patienten, die eine leichte oder mittlere Dehydratation haben und trinken können, können auch nur mit der oralen Lösung substituiert werden (ca. 75 ml/kg in 4 h). Patienten mit einer ausgeprägteren Dehydratation benötigen mehr Flüssigkeit und sollten diese evtl. über eine transnasale Magensonde erhalten.
Die von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene orale Rehydratisierungslösung (ORS) enthält 13,5 g Glukose, 2,6 g Natriumchlorid, 2,9 g Trinatriumcitrat-Dihydrat (oder 2,5 g Kaliumbicarbonat) und 1,5 g Kaliumchlorid pro Liter Trinkwasser. Diese Lösung wird am besten unter Verwendung weitreichend erhältlicher, abgemessener, versiegelter Päckchen von Glukose und Salz vorbereitet; ein Päckchen wird mit 1 l sauberen Wassers vermischt. Die Verwendung solcher abgemessener ORS-Päckchen minimiert die Möglichkeit von Fehlern, wenn untrainierte Personen die Lösung mischen. Wenn ORS-Päckchen nicht verfügbar sind, kann ein angemessener Ersatz durch das Mischen eines halben kleinen Löffels Salz und 6 kleiner Löffel Zucker in 1 l sauberem Wasser hergestellt werden. Diese ORS sollte ad libitum nach Rehydration mit Mengen weitergeführt werden, die zumindest dem kontinuierlichen Verlust durch Stuhl und Erbrechen angeglichen sind.
Tipps und Risiken
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Feste Speisen sollten erst nach Beendigung des Erbrechens und bei Rückkehr des Appetits gegeben werden.
Antimikrobielle Medikamente
Eine frühzeitige Behandlung mit einem wirksamen oralen Antibiotikum tötet Vibrionen ab, reduziert das Stuhlvolumen um 50 % und stoppt Diarrhö in der Regel innerhalb von 48 Stunden. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums sollte an den Ergebnissen der Empfindlichkeitsprüfung der in der Gemeinschaft isolierten V. cholerae ausgerichtet sein (1).
Doxycyclin wird als Erstlinientherapie für Erwachsene (einschließlich Schwangere) und Kinder empfohlen. Wenn eine Resistenz gegen Doxycyclin dokumentiert ist, sind Azithromycin und Ciprofloxacin alternative Optionen (siehe auch Empfehlungen für den Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von Cholera der Centers for Disease Control and Prevention [CDC](Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera)).
Empfohlene orale Dosierung (siehe auch die Empfehlungen der CDC) für anfällige Stämme umfassen
Doxycyclin: Für Patienten ≥ 12 Jahren, einschließlich schwangere Patientinnen, 1 Einzeldosis von 300 mg; für Kinder < 12 Jahren 1 Einzeldosis von 2 bis 4 mg/kg
Azithromycin: Für Patienten ≥ 12 Jahren, einschließlich schwangere Patientinnen, 1 Einzeldosis von 1 g; für Kinder < 12 Jahren, 1 Einzeldosis von 20 mg/kg (maximal 1 g)
Ciprofloxacin: Für Patienten ≥ 12 Jahren, einschließlich schwangere Patientinnen, 1 Einzeldosis von 1 g; für Kinder < 12 Jahren, 1 Einzeldosis von 20 mg/kg (maximal 1 g)
Eine Zinksupplementierung hat den Schweregrad und die Dauer der Krankheit bei Kindern in ressourcenarmen Gebieten der Welt verringert (2).
Literatur zur Behandlung
1. Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, Sinclair D, Salam MA, Paul M. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD008625. Veröffentlicht am 19. Juni 2014. doi:10.1002/14651858.CD008625.pub2
2. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, et al. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7638):266-268. doi:10.1136/bmj.39416.646250.AE
Prävention von Cholera
Zur Bekämpfung der Cholera müssen menschliche Exkremente ordnungsgemäß entsorgt und die Wasserversorgung gereinigt werden. In endemischen Gebieten sollte Trinkwasser abgekocht oder gechlort werden und Gemüse und Schalentiere sollten gründlich gekocht werden.
Die Antibiotikaprophylaxe für Haushaltskontakte von Patienten mit Cholera wird nicht empfohlen, da Daten zur Unterstützung dieser Maßnahme fehlen. Darüber hinaus traten Antibiotikaresistenzen bei früheren Epidemien auf, als eine Antibiotikaprophylaxe an Haushaltskontakte von Cholerakranken verabreicht wurde.
Cholera-Impfstoffe
Mehrereorale Cholera-Impfstoffe sind verfügbar.
In den Vereinigten Staaten ist ein lyophilisierter, einwertiger, monovalenter Lebendimpfstoff gegen Cholera V. cholerae CVD 103-HgR, (Vaxchora) für Personen im Alter von 2 bis 64 Jahren erhältlich, die in Gebiete reisen, in denen Cholera-Infektionen auftreten. Es schützt vor Krankheiten, die durch V. cholerae O1 verursacht werden, und reduziert das Risiko von mittelschwerer und schwerer Diarrhö 10 Tage nach der Impfung um 90% und 3 Monate nach der Impfung um 80% (1). Die Wirksamkeit dieses Impfstoffs über 3 bis 6 Monate hinaus ist unbekannt.
Drei orale abgetötete Ganzzellimpfstoffe sind international für den Einsatz bei Kindern und Erwachsenen verfügbar, jedoch nicht in den Vereinigten Staaten:
Ein monovalenter Impfstoff (Impfstoff gegen Reisedurchfall und Cholera [Dukoral]) enthält nur die Bakterien V. cholera O1 und El Tor sowie eine kleine Menge des ungiftigen Choleratoxins der Untereinheit b; er muss vor der Einnahme in Pufferflüssigkeit gemischt werden (das Pufferpaket wird in 150 ml kühlem Wasser aufgelöst).
Zwei bivalente Impfstoffe (ShanChol und Euvichol) enthalten sowohl O1- als auch O139-Serogruppen von V. cholera und haben keine zusätzlichen Bestandteile, so dass die Aufnahme von Flüssigkeit zum Zeitpunkt der Impfung nicht erforderlich ist.
Diese 3 Impfstoffe bieten 2 bis 3 Jahre lang einen Schutz von 60 bis 85 %e (2). Sie benötigen zwei Dosen, und Booster-Dosen werden nach 2 Jahren für Menschen mit anhaltendem Cholerarisiko empfohlen.
Ein injizierbarer parenteraler Ganzzellimpfstoff, der früher aus Phenol-inaktivierten Stämmen von V. cholerae hergestellt wurde, wird wegen seiner geringen Wirksamkeit und unerwünschten Wirkungen nicht mehr verwendet.
Literatur zur Prävention
1. Collins JP, Ryan ET, Wong KK, et al. Cholera Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(2):1-8. Veröffentlicht am 30. September 2022 doi:10.15585/mmwr.rr7102a1
2. Song KR, Lim JK, Park SE, et al. Oral Cholera Vaccine Efficacy and Effectiveness. Vaccines (Basel). 2021;9(12):1482. Veröffentlicht am 15. Dezember 2021. doi:10.3390/vaccines9121482
Wichtige Punkte
Die V. cholerae-Serogruppen O1 und O139 sondern ein Enterotoxin ab, das schwere, manchmal tödliche Durchfallerkrankungen verursachen kann, die oft aufgrund der Ausgesetztheit gegenüber kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln im großen Stil ausbrechen.
Andere V. cholerae-Serogruppen können leichtere, nicht epidemische Krankheiten verursachen.
Die Diagnose wird mit Stuhlkultur und Serotypisierung gestellt; ein schneller Teststreifen ist hilfreich dabei, Ausbrüche in abgelegenen Regionen zu identifizieren.
Rehydratation ist sehr wichtig; eine orale Rehydratationslösung ist in den meisten Fällen ausreichend, aber Patienten mit schwerem Volumenmangel benötigen Infusionen.
Geben Sie infizierten Patienten, die ≥ 12 Jahre alt sind, einschließlich schwangeren Patientinnen, Doxycyclin, Azithromycin oder Ciprofloxacin, bis die Ergebnisse des Suszeptibilitätstests vorliegen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera
