Keuchhusten (Pertussis) ist eine hochgradig übertragbare Krankheit, die meist bei Kindern und Jugendlichen auftritt und durch das gramnegative Bakterium Bordetella pertussis verursacht wird. Es kommt initial zu Beschwerden im Sinne einer unspezifischen Infektion der oberen Atemwege, auf die paroxysmale oder krampfartige Hustenanfälle folgen, die in der Regel in einer prolongierten, hohen, „jauchzenden“ Inspiration enden (dem Keuchen). Die Diagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis aus dem Nasopharyngealsekret, der Polymerase-Kettenreaktion und serologischen Tests gestellt. Die Therapie erfolgt mit Makroliden. Zur Prävention gehören Immunisierung und, falls erforderlich, Postexpositionsprophylaxe.
Infektion mit B. pertussis kommt nur beim Menschen vor; es gibt keine tierischen Reservoire. B. bronchiseptica, der Erreger des Zwingerhustens bei Hunden und Katzen, kann bei immunkompromittierten Patienten Infektionen verursachen (1).
Die Übertragung gschieht hauptsächlich über Tröpfchen von Atemwegssekreten, die B. pertussis (einem kleinen, unbeweglichen, gramnegativen kokkoiden Stäbchen) von infizierten Patienten enthalten, insbesondere während katarrhalischem und frühem paroxysmalem Stadium. Die Infektion ist sehr ansteckend und verursacht Krankheit bei ≥ 80% der engen Kontakte. Übertragung durch Kontakt mit kontaminierten Gegenständen ist selten. Die Patienten sind in der Regel nach der 3. Woche der paroxysmalen Phase nicht infektiös.
Pertussis ist eine durch Impfung vermeidbare Kinderkrankheit die weltweit endemisch ist und deren Inzidenz zunimmt. Die Inzidenz in den Vereinigten Staaten ist zyklisch, mit Spitzenwerten alle 3 bis 5 Jahre. In den USA lag die Fallrate in den 1980er Jahren bei einem Allzeittief von etwa 1/100.000 Einwohnern, die sich bis 2014 auf etwa 10/100.000 erhöhte. Der Überwachungsbericht 2022 der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) berichtet eine Inzidenz von 0,7/100.000 (2). Der beobachtete Anstieg von den 1980er Jahren bis 2014 lässt sich auf Folgendes zurückführen
Nachlassende Immunität bei zuvor geimpften Jugendlichen und Erwachsenen
Einige Eltern weigern sich, ihre Kinder impfen zu lassen (siehe Impfverweigerung).
Solche ungeschützten Patienten können erkranken; außerdem sind ungeschützte Jugendliche und Erwachsene ein wichtiges Reservoir für B. pertussis und somit häufig die Infektionsquelle für ungeschützte Säuglinge < 1 Jahr (bei denen die höchste Zunahme der jährlichen Inzidenz und die höchste Sterblichkeitsrate zu verzeichnen ist). Keuchhusten ist auch bei älteren Erwachsenen schwerwiegend. Außerdem kann die Virulenz von Ausbruchsstämmen zunehmen.
In den Vereinigten Staaten wurden im Jahr 2022 2.388 Pertussis-Fälle und 3 Todesfälle gemeldet. Ein Faktor, der zum Rückgang der Inzidenz von 2014 bis 2022 beiträgt, ist vermutlich die verstärkte Impfung, insbesondere bei Erwachsenen und Schwangeren. Die Inzidenz pro 100.000 war am höchsten bei Säuglingen im Alter von < 6 Monaten (7,8) (2). 45,6 % der gemeldeten Fälle betrafen Personen im Alter von > 20 Jahren (2).
Eine Krankheit verleiht keine lebenslange natürliche Immunität, Sekundärinfektionen und Infektionen bei zuvor geimpften Jugendlichen und Erwachsenen, deren Impfschutz abgelaufen ist, verlaufen jedoch meist leichter und werden oft nicht einmal bemerkt.
Komplikationen durch Pertussis
Komplikationen der Atemwege, einschließlich Asphyxie bei Säuglingen, sind am häufigsten. Häufig kommt es zu einer Otitis media. Eine Bronchopneumonie (die auch bei älteren Patienten häufig vorkommt) kann in jedem Lebensalter tödlich verlaufen.
Krampfanfälle kommen bei Neugeborenen relativ häufig vor, sind nur selten jedoch bei älteren Kindern.
Hämorrhagische Blutungen in Gehirn, Augen, Haut und muköse Membranen können Folge schwerer Paroxysmen und darauf folgender Anorexie sein. Zerebrale Hämorrhagien, zerebrale Ödeme und toxische Enzephalitis können zu einer spastischen Lähmung, verminderten Intelligenz oder anderen neurologischen Störungen führen.
Gelegentlich tritt ein Nabelbruch oder ein Rektumprolaps auf.
Parapertussis
Diese Krankheit wird durch B. parapertussis, hervorgerufen und kann klinisch von einem Keuchhusten nicht unterscheidbar sein, verläuft jedoch meist leichter und weniger häufig tödlich.
Allgemeine Literatur
1. Yacoub AT, Katayama M, Tran J, Zadikany R, Kandula M, Greene J. Bordetella bronchiseptica in the immunosuppressed population - a case series and review. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014;6(1):e2014031. Veröffentlicht am 07. April 2014. doi:10.4084/MJHID.2014.031
2. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2022 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2023.
Symptome und Anzeichen von Pertussis
Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 7–10 Tage (maximal 3 Wochen). B. pertussis infiziert die respiratorische Mukosa und führt zur vermehrten Bildung eines anfangs dünnflüssigen, später viskösen und zähen Schleims.
Kommt es nicht zu Komplikationen, hält die Krankheit ca. 6–10 Wochen an und läuft in 3 Stadien ab:
Katarrhalisch
Paroxysmal
Rekonvaleszent
Das Stadium catarrhale beginnt schleichend, im Allgemeinen mit Niesen, Tränenfluss oder anderen Anzeichen eines Schnupfens; Anorexie; Antriebslosigkeit und einem lästigen stakkatoartigen, nächtlichen Husten, der sich langsam in die Tageszeit verlagert. Heiserkeit kann auftreten. Fieber tritt nur selten auf.
Nach 10–14 Tagen beginnt das Stadium convulsivum, die Hustenattacken werden schwerer und treten häufiger auf. Während einer einzelnen Exspiration kommt es zu wiederholten Anfällen von ≥ 5 rasch aufeinander folgenden kräftigen Hustenstößen, gefolgt von dem typischen Stridor, einer raschen, tiefen Inspiration. Während oder nach den krampfartigen Hustenattacken kann zäher und visköser Schleim ausgehustet oder blasig aus den Nasenlöchern ausgestoßen werden. Charakteristischerweise kommt es zu Erbrechen. Bei Kindern kann es auch anstatt der Hustenattacken häufiger zu Erstickungsanfällen (mit oder ohne Zyanose) kommen.
Mit Beginn des Stadium decrementi (in der Regel innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Symptome) verschwinden die Beschwerden. Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt ca. 7 Wochen (3 Wochen bis 3 Monate oder länger). Krampfartige Hustenattacken können monatelang wieder auftreten, meist induziert durch eine Irritation des Respirationstraktes aufgrund einer Infektion der oberen Luftwege.
Diagnose von Pertussis
Nasopharynxkulturen, direkter Fluoreszenz-Antikörpertest und Polymerase-Kettenreaktion
Serologische Tests
Pertussis sollte bei Patienten mit Husten, der ≥ 2 Wochen dauert und die mindestens eines der folgenden Symptome vorliegt in Betracht gezogen werden (1):
Inspiratorische Pertussis
Hustenanfälle
Erbrechen nach dem Husten
Auftreten während eines bekannten oder vermuteten Ausbruchs (2)
Diagnostische Tests werden immer dann durchgeführt, wenn ein Arzt einen Verdacht auf Keuchhusten hat.
Das Stadium catarrhale ist oft nur schwer von einer Bronchitis oder Influenza zu unterscheiden. Ebenso sollte an eine Infektion mit Adenoviren oder an Tuberkulose gedacht werden.
Im Stadium catarrhale und im frühen Stadium convulsivum kann B. pertussis in 80–90% der Fälle kulturell in nasopharyngealem Sekret nachgewiesen werden. Das Labor sollte über den Verdacht auf Pertussis informiert werden, da spezielle Nährmedien und eine verlängerte Inkubationszeit erforderlich sind.
Pertussis kann auch mittels spezifischer Antikörper relativ zuverlässig in Ausstrichen von Nasopharynxsekret nachgewiesen werden, dies ist jedoch nicht so sensitiv wie die Kultur. Serologische Tests in Kombination mit akuten und rekonvaleszenten Tests können hilfreich sein, insbesondere nach dem katarrhalischen Stadium.
Die PCR-Untersuchung von Nasopharyngealproben ist der bevorzugte Test; wenn sie innerhalb der ersten vier Wochen (katarrhalische und paroxysmale Stadien) durchgeführt wird, hat sie die höchste Sensitivität (90 bis 100%) und Spezifität von bis zu 100% (3).
Die Leukozytenzahl liegt meist zwischen 15.000 und 20.000/mcl (15 und 20 x 109/l), kann aber auch unauffällig oder bis zu 60.000/mcl (60 x 109/l) erhöht sein, meist mit einem 60- bis 80%igen Anteil kleiner Lymphozyten. Eine ausgeprägte Lymphozytose bei Säuglingen im Alter von < 6 Monaten ist ein Zeichen für eine schlechte Prognose (4).
Parapertussis wird durch Kultur, Immunfluoreszenz-Antikörpertest oder PCR nachgewiesen.
Literatur zur Diagnose
1. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (Whooping Cough). Surveillance & Reporting. Aufgerufen am 24.01.24.
2. Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, et al. Sensitivity and specificity of clinical case definitions for pertussis. Am J Public Health. 1988;78(7):833-836. doi:10.2105/ajph.78.7.833
3. Lee AD, Cassiday PK, Pawloski LC, et al. Clinical evaluation and validation of laboratory methods for the diagnosis of Bordetella pertussis infection: Culture, polymerase chain reaction (PCR) and anti-pertussis toxin IgG serology (IgG-PT). PLoS One. 2018;13(4):e0195979. Veröffentlicht am 13. April 2018. doi:10.1371/journal.pone.0195979
4. Coquaz-Garoudet M, Ploin D, Pouyau R, et al. Malignant pertussis in infants: factors associated with mortality in a multicenter cohort study. Ann Intensive Care. 2021;11(1):70. Veröffentlicht am 7. Mai 2021 doi:10.1186/s13613-021-00856-y
Behandlung von Pertussis
Unterstützende Behandlung
Erythromycin oder Azithromycin
Für schwer erkrankte Säuglinge wird eine stationäre Behandlung mit Atemschutz empfohlen. Die Isolation wird beibehalten, bis Antibiotika fünf Tage lang gegeben wurden.
Bei Kindern kann das Absaugen von überschüssigem Schleim aus dem Nasenrachenraum lebensrettend sein. Gelegentlich sind die Gabe von O2 sowie eine Tracheostomie oder eine nasotracheale Intubation erforderlich. Schleimlösende Mittel, Antitussiva und eine leichte Sedierung haben nur einen minimalen Effekt.
Da schon geringfügige Störungen schwere paroxysmale Hustenattacken mit Anoxie auslösen können, sollten schwerkranke Kinder in ein dunkles, ruhiges Zimmer verlegt und so wenig wie möglich gestört werden.
Ambulant behandelte Patienten sollten auf die Notwendigkeit von Isolationsmaßnahmen für mindestens 4 Wochen nach Beginn der Krankheit bis zum Verschwinden der Symptome hingewiesen werden, insbesondere sollten sie sich von empfänglichen Kindern fernhalten.
Antibiotika, die während des katarrhalischen Stadiums verabreicht werden, haben sich als hilfreich bei der Linderung der Krankheit erwiesen. Nachdem sich die Paroxysmen etabliert haben, hat sich gezeigt, dass Antibiotika nur eine begrenzte klinische Wirkung haben, aber empfohlen werden, um die Ausbreitung zu begrenzen.
Bevorzugte Antibiotika sind
Erythromycin für 14 Tage
Azithromycin für 5 Tage
Azithromycin wird bei Säuglingen im Alter von ≤ 6 Wochen bevorzugt, da Erythromycin ein höheres Risiko für eine infantile hypertrophe Pylorusstenose aufweist (1).
Trimethoprim/Sulfamethoxazol kann bei Patienten ≥ 2 Monaten, die gegenüber Makrolid-Antibiotika intolerant oder hypersensitiv sind, ersetzt werden.
Antibiotika sollten auch beim Auftreten bakterieller Komplikationen wie z. B. Bronchopneumonie und Otitis media gegeben werden.
Literatur zur Therapie
1. Maheshwai N. Are young infants treated with erythromycin at risk for developing hypertrophic pyloric stenosis?. Arch Dis Child. 2007;92(3):271-273. doi:10.1136/adc.2006.110007
Prävention von Pertussis
Immunisierung
Eine aktive Impfung gegen Pertussis wird für alle Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene, einschließlich schwangere Frauen, empfohlen.
Für Kinder unter 7 Jahren siehe Diphtherie-Pertussis-Tetanus-Impfstoff für weitere Informationen, einschließlich Indikationen, Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen, Dosierung und Verabreichung und unerwünschte Wirkungen.
Für Menschen über 7 Jahren, siehe Tetanus-Diphtherie-Impfstoff für weitere Informationen, einschließlich Indikationen, Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen, Dosierung und Verabreichung und unerwünschte Wirkungen.
Nach einer natürlich durchgemachten Infektion besteht für ca. 20 Jahre eine Immunität.
Enge Kontakte < 7 Jahren, die < 4 Impfdosen erhalten haben, sollten den empfohlenen Impfplan für Kinder abschließen.
Postexpositionsprophylaxe
Nach der Exposition sollten Antibiotika innerhalb von 21 Tagen nach Beginn des Hustens des Indexpatienten an Haushaltskontakte verabreicht werden, unabhängig davon, ob sie geimpft wurden oder nicht.
Postexpositions-Antibiotika sollten auch den folgenden Personen mit hohem Risiko für schwere Erkrankungen innerhalb von 21 Tagen nach der Exposition verabreicht werden, unabhängig davon, ob sie geimpft wurden oder nicht:
Kleinkinder < 12 Monate
Frauen im 3. Trimester der Schwangerschaft
Alle Personen mit gesundheitlichen Beschwerden, die möglicherweise durch eine Pertussis-Infektion verschlimmert werden (z. B. Immunschwäche, mittelschweres bis schweres Asthma, chronische Lungenerkrankung)
Personen, die engen Kontakt mit Säuglingen < 12 Monaten haben, schwangere Frauen oder Patienten mit Erkrankungen, die zu schweren Erkrankungen oder Komplikationen führen können
Alle Personen in Risikosituationen mit Säuglingen unter 12 Monaten oder Frauen im 3. Schwangerschaftsdrittel (z. B. Kindertagesstätten, Entbindungsstationen, Neugeborenen-Intensivstationen)
Diese Personen sollten eine 5-tägige Standardtherapie mit Azithromycin erhalten. Eine 7- bis 14-tägige Behandlung mit Erythromycin oder Clarithromycin (7 Tage) ist eine Alternative. Bei Säuglingen < 1 Monat wird Azithromycin zur Prophylaxe nach Exposition bevorzugt.
Wichtige Punkte
Die Pertussis ist eine Infektion der Atemwege, die in jedem Alter auftreten kann, aber bei Kindern am häufigsten und am wahrscheinlichsten tödlich ist, insbesondere bei Säuglingen < 6 Monaten.
Ein Stadium catarrhale mit Infektion der oberen Atemwege-Symptomen wird von einem paroxysmalen Stadium mit wiederholten Anfällen von schnellem, konsekutivem Husten, gefolgt von einer raschen, tiefen Inspiration (das Keuchen), gefolgt.
Die Krankheit dauert etwa 7 Wochen, der Husten kann aber für Monate anhalten.
Die Diagnose wird mit Polymerase-Kettenreaktion-Tests oder Nasen-Rachen-Kulturen gestellt; Spezialmedien sind erforderlich.
Die Behandlung erfolgt mit einem Makrolid-Antibiotikum, um die Krankheit zu mildern (im katarrhalischen Stadium) oder die Übertragung zu minimieren (während des paroxysmalen Stadiums und später).
Verhindern Sie die Krankheit, indem Sie im Rahmen der geplanten Impfung einen azellulären Pertussis-Impfstoff verabreichen und Auffrischungsdosen in unterschiedlichen Abständen geben; behandeln Sie enge Kontaktpersonen mit einem Makrolid.
Weder die Krankheit zu haben noch geimpft zu sein bietet einen lebenslangen Schutz, obwohl eine folgende Erkrankung dazu neigt, leichter zu sein.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
MSD Veterinary Manual: Kennel Cough
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis (Whooping Cough): Clinicians
