Hepatitis B wird durch ein DNA-Virus verursacht, das häufig parenteral übertragen wird. Es verursacht die typischen Symptome der viralen Hepatitis, einschließlich Anorexie, Unwohlsein und Gelbsucht. Fulminante Hepatitis und Tod können eintreten. Chronische Infektion kann zu einer Leberzirrhose und/oder hepatozellulärem Karzinom führen. Die Diagnose erfolgt serologisch. Die Therapie ist symptomatisch. Die Impfung ist protektiv und die Verwendung von Hepatitis-B-Immunglobulin nach der Exposition kann eine klinische Erkrankung verhindern oder abschwächen.
(Siehe auch Ursachen von Hepatitis, Überblick über die akute Virushepatitis, und Chronische Hepatitis B.)
Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist das am besten untersuchte und komplexeste Hepatitisvirus. Die infektiösen Partikel bestehen aus einem Kern (core) und einer oberflächlichen Hülle. Der Kern enthält eine zirkuläre doppelsträngige DNA- und DNA-Polymerase. Das Virus repliziert in den Kernen infizierter Hepatozyten. Ein Oberflächenprotein wird ins Zytoplasma abgegeben und aus noch unbekannten Gründen im Exzess gebildet.
HBV ist die zweithäufigste Ursache für akute Virushepatitis nach Hepatitis A. Eine subklinisch verlaufende Infektion ist häufig, jedoch weniger verbreitet als diejenige beim Hepatitis-A-Virus. In den USA wurde von 3322 Fällen von akuter Hepatitis B-Infektion in 2018 berichtet— ein Rückgang von den 25.000 jährlichen Fällen vor der Verwendung des Hepatitis-B-Impfstoffes. Da jedoch viele Fälle nicht erkannt oder nicht gemeldet werden, schätzen die Centers for Disease Control and Prevention die tatsächliche Zahl der Neuinfektionen im Jahr 2018 auf etwa 21.600 (1).
Das Hepatitis-B-Virus (HBV) wird manchmal mit mehreren primär extrahepatischen Erkrankungen in Verbindung gebracht, darunter Polyarteriitis nodosa und andere Bindegewebserkrankungen, membranöse Glomerulonephritis und essenzielle gemischte Kryoglobulinämie. Die pathogenetische Rolle des HBV bei diesen Krankheiten ist unklar, es werden autoimmune Mechanismen vermutet.
Gelegentlich kommt es zu einer Koinfektion mit Hepatitis D.
Übertragung von Hepatitis B
Das HBV wird meist parenteral übertragen, typischerweise durch kontaminiertes Blut oder Blutprodukte. Die Routineuntersuchung von Blutspendern auf Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) hat die früher häufige posttransfusionelle Übertragung praktisch beseitigt, dagegen ist die Übertragung durch verunreinigte Nadeln bei IV Drogenabhängigen häufig. Das Risiko einer HBV-Infektion ist erhöht bei Patienten unter Dialyse- und onkologischen Stationen und bei Personal in medizinischen Einrichtungen.
Kinder einer infizierten Mutter haben ein 70 bis 90iges Risiko eine Hepatits B während der Geburt zu erwerben (siehe Neonatale Hepatits-B-Virusinfektion), es sei denn das Neugeborene wird mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) behandelt und wird sofort nach der Geburt geimpft. Eine frühere diaplazentare Übertragung ist auch möglich, aber kommt selten vor. Das Risiko einer vertikalen Übertragung von HBV wird auch dadurch gemindert, dass aktiv infizierte schwangere Frauen mit hoher Viruslast im dritten Trimenon mit Tenofovir behandelt werden.
Das Virus kann sich durch Kontakt mit Schleinhäuten oder anderen Körperflüssigkeiten (z. B. zwischen Intimpartnern, und zwar sowohl hetero- als auch homosexuellen, sowie in geschlossenen Anstalten wie psychiatrische Anstalten und Gefängnisse) ausbreiten. Die Infektiosität ist jedoch niedriger als beim Hepatitis-A-Virus und die Übertragungswege bleiben häufig im Dunkeln.
Die Rolle von Insektenstichen bei der Übertragung ist nicht geklärt, viele Fälle von akuter Hepatitis B treten sporadisch und ohne bekannte Infektionsquelle auf.
Chronische HBV-Träger stellen ein weltweites Infektionsreservoir dar. Die Prävalenz ist in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren unterschiedlich, dazu gehören geographische Unterschiede (z. B. < 0,5% in Nordamerika und nördlichem Europa, > 10% in einigen Regionen im Fernen Osten und Afrika).
Allgemeine Literatur
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Aufgerufen am 8.06.22.
Symptome und Anzeichen einer akuten Hepatitis B
Eine Hepatitis-B-Infektion kann ein breites Spektrum von Leberkrankheiten hervorrufen, vom subklinischen Trägerstadium bis hin zu schwerer Hepatitis oder aktutem Leberversagen (fulminante Hepatitis,) vor allem bei älteren Menschen, bei denen die Mortalität 10–15% betragen kann.
Die meisten Patienten weisen typische Manifestationen der Virushepatitis auf, einschließlich Anorexie, Unwohlsein, Fieber, Übelkeit und Erbrechen, gefolgt von Gelbsucht. Die Symptome halten für einigen Wochen bis zu 6 Monaten an.
5–10% aller Patienten mit akuter HBV-Infektion entwickeln eine chronische Hepatitis. Je jünger das Alter, in dem die akute Hepatitis B auftritt, desto höher ist das Risiko, eine chronische Hepatitis B zu entwickeln. Für immunkompetente Menschen ist das Risiko, eine chronische Hepatitis-B-Infektion zu entwickeln, wie folgt:
Für Säuglinge: 90%
Für Kinder im Alter von 1 bis 5 Jahren: 25 bis 50%
Bei Erwachsenen: Etwa 5%
Wenn Hepatitis B chronisch wird, kann sich eine Zirrhose entwickeln und letztendlich kann sich ein hepatozelluläres Karzinom auch ohne Zirrhose entwickeln.
Diagnose von akuter Hepatitis B
Serologische Tests
Daher sollte bei der Anfangsdiagnose einer akuten Hepatitis die Virushepatitis differenzialdiagnostisch von anderen Krankheiten, die eine Gelbsucht hervorrufen, abgegrenzt werden (siehe Abbildung Vereinfachter diagnostischer Ansatz bei potenzieller akuter Virushepatitis).
Wenn eine akute Virushepatitis vermuten wird, werden die folgenden Untersuchungen zum Screening auf Hepatitis-Viren A, B und C durchgeführt:
IgM-Antikörper gegen HAV (IgM anti-HAV)
Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg)
IgM-Antikörper gegen Hepatitis B core (Anti-HBc-IgM)
Antikörper gegen Hepatitis C-Virus (anti-HCV) und Hepatitis C RNA (HCV-RNA) Polymerase-Kettenreaktion
Bei positiven Hepatitis-B-Testergebnissen sind weitere serologische Tests zur Differenzierung einer akuten von einer abgelaufenen oder chronischen Infektion angezeigt (siehe Tabelle Hepatitis-B-Serologie). Bei einer für eine HBV-Infektion verdächtigen Serologie werden für die Hepatitis B das e-Antigen (HBeAg) und anti-HBe getestet, um die Prognose der Krankheit zu bestimmen und eine antivirale Behandlung festzulegen. Wenn die serologisch diagnostizierte HBV-Infektion schwer verläuft, sollten Antikörper des Hepatits-D-Virus (nti-HDV) bestimmt werden.
Bei Hepatitis-B gibt es mindestens drei verschiedene Antigen-Antikörper-Systeme, auf die getestet werden kann:
HBsAg
Hepatitis B core-Antibody (HBcAb)
HBeAg
HBsAg tritt charakteristischerweise während der Inkubationsphase auf, meist 1–6 Wochen vor Entstehung der klinischen Symptomatik und Erhöhung der biochemischen Tests und zeigt Infektiosität des Blutes an. Es verschwindet in der Rekonvaleszenzphase. Gelegentlich besteht HBsAg transient. Der korrespondierende protektive Antikörper (anti-HBs) erscheint Wochen oder Monate später nach der klinischen Rekonvaleszenz und persistiert in der Regel lebenslang. Daher ist sein Nachweis ein Hinweis auf eine abgelaufene HBV-Infektion und das Bestehen einer relativen Immunität. Bei 5–10% der Patienten persistiert das HBsAg, und es entwickeln sich keine Antikörper; diese Patienten entwickeln eine chronische Hepatitis B.
HBcAb spiegelt Antikörper gegen den viralen Kern wider. Das Hepatitis-B-Core-Antigen (HBcAg) ist in infizierten Leberzellen nachweisbar, nicht aber im Serum, es sei denn, es werden spezielle Techniken angewandt. Antikörper gegen das HBcAg (anti-HBc, oder HBcAb) treten in der Regel zu Beginn der klinischen Krankheit auf. Danach nehmen die Titer über Jahre und während des gesamten Lebens allmählich ab. Sein Vorhandensein, zusammen mit den anti-HBs-Antikörpern, weist auf eine abgelaufene HBV-Infektion hin. Anti-HBc-Antikörper bestehen auch bei chronischen HBsAg-Trägern, die keinen anti-HBs-Antikörper entwickeln. Während der akuten Infektion hat der anti-HBc-Antikörper fast ausschließlich den IgM-Isotyp, dagegen liegt bei chronischer Infektion vor allem der IgG-Isotyp vor. IgM-anti-HBc ist ein sensitiver Marker zur Diagnose der akuten Hepatitis-B-Infektion und gelegentlich der einzige Marker einer gerade abgelaufenen Infektion in der sogenannten Phase des offenen Fensters zwischen dem Verschwinden von HBs-Antigen und dem Auftreten von anti-HBs.
Das HBeAg ist ein Protein, das aus dem Core-Protein stammt (es darf nicht mit dem HEV verwechselt werden). Es kommt nur im HBsAg-positiven Serum vor und ist dann ein Hinweis auf eine aktivere Virusreplikation und auf größere Infektiosität. Dagegen weist die Gegenwart des korrespondierenden Antikörpers (anti-HBe) auf geringere Infektiosität hin. Die e-Antigenmarker sind somit hilfreicher bei der Bestimmung der Prognose als bei der Diagnosestellung. Chronische Leberkrankheiten entwickeln sich häufiger bei Patienten mit HBe-Antigen, weniger häufig bei Patienten mit anti-HBe.
HBV-DNA kann im Serum von Patienten mit aktiver HBV-Infektion nachgewiesen werden.
Hepatitis-B-Serologie*
Marker | Akute HBV-Infektion | Chronische HBV-Infektion | Vorherige HBV-Infektion† | Frühere HBV-Impfung |
|---|---|---|---|---|
HBsAg | + | + | − | - |
Anti-HBs | − | − | + | + |
Anti-HBc-IgM | + | − | − | - |
IgG-Anti-HBc | − | + | ± | - |
HBeAg | ± | ± | − | - |
Anti-HBe | − | ± | ± | - |
HBV-DNA | + | + | − | - |
* Antikörper gegen Hepatitis-D-Virus (anti-HDV)-Spiegel sollten gemessen werden, wenn serologische Tests HBV bestätigt haben und die Infektion schwer ist. | ||||
† Die Patienten hatten eine HBV-Infektion und haben sich erholt. | ||||
Anti-HBc = Antikörper gegen Hepatitis-B-Core-, Anti-HBe = Antikörper gegen HBeAg, Anti-HBs = Antikörper gegen HBsAg; HBeAg = Hepatitis-B e-Antigen; HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen; HBV = Hepatitis-B-Virus. | ||||
Andere Funktionsprüfungen
Die Lebertests werden bestimmt, falls das nicht schon vorher geschehen ist. Dazu gehören Serumtransaminasen (Alanin-Aminotransferase [ALT] und Aspartat-Aminotransferase [AST]) und alkalische Phosphatase.
Andere Tests sollten zur Bewertung der Leberfunktion durchgeführt werden; sie umfassen Serumalbumin, Bilirubin und Prothrombinzeit/INR (International Normalized Ratio).
Behandlung der akuten Hepatitis B
Unterstützende Behandlung
Bei fulminanter Hepatitis B, antivirale Medikamente und Lebertransplantation
Keine spezifische Behandlung mildert den Verlauf einer akuten Hepatitis, einschließlich Hepatits B. Alkohol sollte vermieden werden, weil er die Leberschädigung verstärkt. Restriktionen in Diät oder körperlicher Aktivität inkl. der oft verordneten Bettruhe haben keine wissenschaftliche Grundlage.
Wenn die fulminante Hepatitis auftritt, kann eine Behandlung mit oralen Nukleosid- oder Nukleotidanaloga die Wahrscheinlichkeit des Überlebens verbessern. Andererseits stellt ausschließlich die Lebertransplantation die vielversprechendste Therapieoption dar. Erwachsene überleben einen solchen Verlauf nur selten ohne Transplantation, Kinder haben tendenziell einen günstigeren Verlauf.
Das Vorliegen einer Virushepatitis ist meldepflichtig.
Prävention von akuter Hepatitis B
Die Patienten sollten dahingehend beraten werden, dass sie Verhalten mit hohem Risiko vermeiden (z. B. Austausch von Nadeln, um Drogen zu injizieren; mehrere Sexualpartner).
Blut und andere Körperflüssigkeiten (z. B. Speichel, Sperma) werden als infektiös betrachtet. Leckagen sollten mit verdünnter Bleiche gereinigt werden. Schutzmaßnahmen werden empfohlen, aber eine Isolation des Patienten ist nicht von Wert.
Das Risiko einer Posttransfusionshepatitis wird minimiert, indem unnötige Transfusionen vermieden und alle Blutspender auf Hepatitis B und C getestet werden. Durch das Screening konnte die Inzidenz von Hepatitis B und Hepatitis C nach Transfusionen gesenkt werden, die in den Vereinigten Staaten inzwischen extrem selten sind.
Impfungen
(Siehe auch Hepatitis-B [HepB]-Impfstoff.)
Die Hepatitis-B-Impfung in Endemiegebieten hat die lokale Prävalenz erheblich reduziert.
Eine Präexpositionsimmunprophylaxe wird seit Langem für Hochrisikopersonen empfohlen. Andererseits hat die selektive Impfung von Hochrisikogruppen in den USA und in anderen Nichtendemiegebieten die Inzidenz einer HBV-Infektion nicht substanziell vermindert, daher wird die Impfung jetzt für alle amerikanische Bürger von Geburt an bzw. bei ≤ 18-Jährigen empfohlen (siehe Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). Eine universelle weltweite Impfung ist wünschenswert, aber aus Kostengründen nicht möglich.
Erwachsene mit einem hohen Risiko für eine HBV-Infektion sollten untersucht und geimpft werden, wenn sie nicht bereits immun oder infiziert sind (siehe auch the CDC's Adult Immunization Schedule). Zu diesen Hochrisikogruppen gehören
Männer, die Sex mit Männern haben
Personen mit sexuell übertragbarer Infektion.
Patienten, die > 1 Sexualpartner innerhalb der letzten 6 Monate hatten
Mitarbeiter im Gesundheitswesen und der öffentlichen Sicherheit, die möglicherweise Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten ausgesetzt sind
Personen, die gegenwärtig oder kürzlich illegale Drogen injiziert haben
Menschen, die Diabetes haben und < 60 Jahre sind (oder ≥ 60 Jahre, wenn ihr Risiko, HBV zu erwerben, als erhöht betrachtet wird)
Menschen mit einer Nierenerkrankung im Endstadium, die eine Dialyse erhalten, einer HIV-Infektion, einer chronischen Lebererkrankung oder Hepatitis C
Haushaltskontakte und Sex-Partner von Menschen, die HBsAg-positiv sind
Kunden und Mitarbeiter von Institutionen und gewerblichen Tageseinrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung
Personen in Justizvollzugsanstalten oder Einrichtungen, die Dienstleistungen für injizierende Drogenkonsumenten anbieten
Internationale Reisende in Regionen mit hoher oder mittlerer HBV-Endemie
Postexpositionsprophylaxe
Bei der Hepatitis- B-Postexpositionsimmunprophylaxe wird die aktive Vakzinierung zusammen mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) gegeben, einem hochtitrigen anti-HBs-Produkt. Die Wirksamkeit der HBIG-Nachbelichtung beträgt etwa 75%.
Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern wird eine initiale Dosis der Vakzine kombiniert mit 0,5 ml HBIG i.m. in den Oberschenkel unmittelbar nach der Geburt verabreicht.
Allen Personen, die sexuellen Kontakt mit HBsAg-positiven Personen oder eine perkutane oder Schleimhautexposition gegenüber HBsAg-positivem Blut hatten, wird 0,06 ml/kg HBIG i.m. innerhalb von Tagen zusammen mit der Vakzine verabreicht.
Alle zuvor geimpften Patienten, die einer perkutanen HBsAg-positiven Exposition ausgesetzt sind, werden auf anti-HBs getestet; wenn die Titer < 10 mI.E./ml sind, ist eine Auffrischimpfung notwendig.
Wichtige Punkte
Hepatitis B wird oft durch parenteralen Kontakt mit infiziertem Blut übertragen, kann aber auch von Schleimhautkontakt mit anderen Körperflüssigkeiten herrühren.
Säuglinge von Müttern mit Hepatitis B haben ein Risiko von 70–90%, sich während der Geburt anzustecken, es sei denn, die Säuglinge werden mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) behandelt und nach der Geburt geimpft; das Risiko wird auch durch die Behandlung von aktiv infizierten schwangeren Müttern im dritten Trimenon, die hohe Viruslasten haben, mit Tenofovir verringert.
Eine chronische Infektion entwickelt sich bei 5 bis 10% der Patienten mit akuter Hepatitis B und führt oft zur Zirrhose und/oder hepatozellulärem Karzinom.
Diagnose erfolgt durch Untersuchung auf Hepatitis-B-Oberflächenantigen und andere serologische Marker.
Die Behandlung ist unterstützend.
Routine-Impfung bei der Geburt beginnend, ist für alle zu empfehlen.
Eine "Postexposure-Prophylaxe" besteht aus HBIG und Impfung. HBIG kann wahrscheinlich eine Infektion nicht verhindern, aber es verhindert oder mildert die klinische Hepatitis.
Weitere Informationen
Im Folgenden finden Sie eine englischsprachige Quelle, die nützlich sein könnte. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals: This resource provides an overview of hepatitis B (including statistics, transmission, risk factors, screening, symptoms, diagnosis, and treatment), as well as information about the hepatitis B vaccine and hepatitis B and international travel. Aufgerufen am 8.06.22.
