Bursitis

Eine Bursitis kann folgende Ursachen haben:

• Trauma

• Chronische Überbeanspruchung und/oder Druck

• Entzündliche Arthritis (z. B. Gicht, rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis, Spondylitis)

• Akute oder chronische Infektion (z. B. Staphylococcus aureus bei akuten Infektionen und Mykobakterien bei chronischen Infektionen)

Idiopathische und traumatische Ursachen sind bei weitem am häufigsten. Eine akute Bursitis kann ungewöhnlicher Belastung oder Überanstrengung folgen und führt meist zu einem bursalen Erguss. Das Olekranon und die präpatellaren Schleimbeutel sind aufgrund ihrer oberflächlichen Lage am anfälligsten für Infektionen.

Die chronische Bursitis entwickelt sich nach vorausgegangenen Anfällen von Bursitis oder wiederholten Traumata oder Gicht. Die Wand der Schleimbeutel ist verdickt, mit einer Proliferation der Synovialzellen; es können Adhäsionen, Villi, Aussackungen und milchige Ablagerungen entstehen.

Akute Bursitis verursacht Schmerzen, insbesondere wenn die Bursa während der Bewegung komprimiert oder gedehnt wird, und begrenzt oft den Bewegungsumfang. Der passive Bewegungsumfang kann noch normal sein (z. B. haben einige Patienten mit Olekranon-Bursitis eine normale Beugung und Streckung des Ellenbogens). Eine Schwellung, manchmal auch mit weiteren Zeichen einer Entzündung (z. B. Erythem), ist häufig, wenn die Bursa oberflächlich liegt (z. B. präpatellar oder am Olekranon). Bei der Bursitis des Olekranons kann die Schwellung mehr im Vordergrund stehen als der Schmerz. Die kristall- oder bakteriellinduzierte Bursitis geht in der Regel mit Erythem, Lochödem, Schmerzen und Wärme in dem Bereich um die Bursa einher.

Olekranon-Bursitis

Bild

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Die chronische Bursitis kann über mehrere Monate bestehen und häufig rezidivieren. Die Schübe können einige Tage bis mehrere Wochen andauern. Wenn die Entzündung nahe an einem Gelenk persistiert, kann die Beweglichkeit des Gelenks eingeschränkt sein. Eine längere Einschränkung der Beweglickkeit kann zu Muskelatrophie führen.

• Klinische Abklärung

• Sonographie oder MRT bei tiefer Bursitis

• Aspiration bei Verdacht auf Infektion, Blutung (durch Trauma oder Antikoagulantien) oder kristallinduzierte Schleimbeutelentzündung

Eine oberflächliche Bursitis sollte vermutet werden, wenn eine Schwellung oder Entzündungszeichen über einer Bursa bestehen. Eine tiefe Bursitis sollte vermutet werden bei Patienten mit ungeklärten Schmerzen, die sich bei Bewegung verstärken, an einer Lokalisation, die mit einer Busitits kompatibel ist. Normalerweise kann die Diagnose einer Bursitis klinisch gestellt werden. Sonographie oder MRT können die Diagnose bestätigen helfen, wenn tiefe Schleimbeutel für eine Inspektion, Palpation oder Aspiration nicht leicht zugänglich sind. Diese Untersuchungen werden durchgeführt, um eine Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder andere Möglichkeiten auszuschließen. Die bildgebenden Verfahren erhöhen die Genauigkeit bei der Identifizierung der betroffenen Strukturen.

Wenn die Bursaschwellung besonders schmerzhaft, erythematös oder warm ist oder wenn das Olekranon oder die präpatellare Bursa betroffen ist, sollten eine Infektion und eine Kristallarthropathie durch eine Bursalaspiration ausgeschlossen werden. Die Aspiration ist besonders wichtig bei Patienten, die immunsupprimiert sind, da die Anzeichen und Symptome einer chronischen Infektion minimal sein können. Nach Injektion eines Lokalanästhetikums wird dabei unter sterilen Kautelen Flüssigkeit aus der Bursa gewonnen. Die Analyse beinhaltet die Bestimmung der Zellzahl, eine Gram-Färbung sowie das Anlegen von Kulturen und die mikroskopische Suche nach Kristallen. Die Gram-Färbung ist, obwohl hilfreich, wenn positiv, möglicherweise nicht spezifisch, und die Leukozytenzahl in infizierten Schleimbeuteln ist in der Regel niedriger als in septischen Gelenken. Uratkristalle sind einfach mit polarisierter Lichtmikroskopie nachzuweisen, aber die Apatitkristalle, die typisch für eine kalzifizierende Tendinitis sind, zeigen sich nur als durchsichtige Bröckchen, die nicht doppelbrechend sind. Cholesterin-Plattenkristalle können bei chronisch rheumatischer Bursitis gesehen werden.

Präpatellare Bursitis

Bild

By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

Eine akute Bursitis muss von einer Blutung in eine Bursa unterschieden werden, die insbesondere dann in Betracht gezogen werden sollte, wenn ein Patient, der Antikoagulanzien einnimmt, eine akute Bursaschwellung entwickelt. Eine hämorrhagische Bursitis kann ähnliche Symptome verursachen, da das Blut entzündlich ist. Die Flüssigkeit bei einer traumatischen Bursitis ist in der Regel blutig-serös. Eine Hautinfektion kann Entzündungszeichen verursachen, verursacht aber normalerweise keinen Schleimbeutelerguss; eine Hautinfektion über dem Schleimbeutel ist eine relative Kontraindikation zur Schleimbeutelpunktion durch die Hautinfektion, aber wenn ein starker Verdacht auf septische Schleimbeutelentzündung besteht, muss eine Aspiration durchgeführt werden.

• Ruhe, gefolgt von physikalischer Therapie

• Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)

• Behandlung der kristallinduzierten Krankheit oder Infektion

• Gelegentlich Kortikosteroidinjektion

Zur kristallinduzierten Krankheit siehe Behandlung von Gicht und Pseudogicht.

Bei Verdacht auf eine Infektion sollten zunächst empirische, gegen S. aureus wirksame Antibiotika verabreicht werden, nachdem die Bursa aspiriert und Kulturen gewonnen wurden (siehe Behandlung der Staphylokokkeninfektion). Die spätere Wahl des Antibiotikums wird durch die Ergebnisse der Gram-Färbung und -Kultur bestimmt. Eine infektiöse Bursitis erfordert gelegentlich eine Drainage oder die Exzision zusätzlich zur antibiotischen Therapie.

Die akute nichtseptische Bursitis wird mit Aktivitätsmodifikation und NSAR, manchmal auch mit anderen Analgetika behandelt. Physikalische Therapie und freiwillige Bewegung sollten je nach Verträglichkeit gesteigert werden. Dies kann die Wiederherstellung des Bewegungsumfangs beschleunigen. Pendelübungen sind für das Schultergelenk hilfreich.

Eine Kortikosteroidinjektion kann in Betracht gezogen werden, wenn die Bursitis (z. B. subakromiale Bursitis) persistiert, eine Infektion ausgeschlossen wurde und orale Medikamente und Ruhe unzureichend sind. Kortikosteroidinjektionen haben sich bei Patienten mit Bursitis der Schulter oder verwandten Erkrankungen (z. B. Tendinopathie der Rotatorenmanschette) als kurzfristig schmerzlindernd erwiesen (< 6 Wochen) (1, 2).

Die intrabursale Injektion von Depotkortikosteroiden 0,5 bis 1 ml (z. B. Triamcinolonacetonid 40 mg/ml) ist in der Regel tiefen Bursen ( trochantär, subakromial, oder Pes anserin) vorbehalten. Bei oberflächlichen Schleimbeuteln (z. B. Olekranon, präparatellar) wird sie seltener durchgeführt. Etwa 1 ml eines Lokalanästhetikums (z. B. 2%iges Lidocain) kann vor der Verabreichung von Kortikosteroiden injiziert werden. Die Dosierung und das Volumen des Kortikosteroids sind von der Größe der Bursa abhängig. In seltenen Fällen kommt es innerhalb weniger Stunden nach der Injektion eines Depotkortikosteroids zu einem Schub, der wahrscheinlich eine Synovitis als Reaktion auf Kristalle in der Injektion oder auf die Zerstörung von Kalkablagerungen durch die Nadel ist. Meist dauert sie ≤ 24 h und spricht auf kalte Kompressen und Analgetika an.

Die chronische Bursitis wird ebenso wie die akute Form behandelt, mit der Ausnahme, dass Schienung und Ruhe weniger hilfreich und Übungen, die die Beweglichkeit verbessern, hier besonders wichtig sind. Selten muss die Bursa herausgeschnitten werden.