Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani

• Aspiration des Bursaergusses zur Feststellung der Ursache der Bursitis

• Selten, Kortikosteroidinjektion bei persistierender oder rezidivierender Bursitis

Die Olekranon-Bursa-Aspiration wird in der Regel zur Diagnose durchgeführt (z. B. um eine septische oder kristallinduzierte Bursitis zu diagnostizieren). Da die Bursa olecrani die häufigste Stelle einer septischen Bursitis ist, sollte der Olekranonerguss zur Zellzählung und Differential-, Kristallanalyse, Gram-Färbung, Kultur und Sensitivitätstests an das Labor geschickt werden.

Eine Kortikosteroidinjektion ist gelegentlich in die Bursa olecrani notwendig. Eine therapeutische Injektion sollte nur dann durchgeführt werden, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Eine Infektion wurde durch Analyse der Schleimbeutelflüssigkeit ausgeschlossen.

• Die Schleimbeutelflüssigkeit sammelt sich wieder an.

• Die Symptome werden durch lokale Maßnahmen wie Eis, Hochlagerung, Tragen von elastischen Bandagen oder Orthesen und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (sofern nicht kontraindiziert) nicht gelindert.

Bei Bedarf kann eine Schleimbeutelinjektion schnelle Linderung verschaffen, was besonders bei großen oder schmerzhaften Ergüssen von Vorteil sein kann.

Absolute Kontraindikationen

• Überempfindlichkeit gegen eine injizierte Substanz

• Bei Kortikosteroid-Injektion, Verdacht auf septische Bursitis

Das direkte Einstechen einer Nadel durch infizierte Haut sollte vermieden werden; besteht jedoch der klinische Verdacht auf eine septische Bursitis, sollte die Bursa aspiriert werden, idealerweise vor der Verabreichung systemischer Antibiotika.

Relative Kontraindikationen

• Unzureichend eingestellter Diabetes: Jeder Nutzen von Kortikosteroiden muss gegen das Risiko einer Verschlechterung der Blutzuckereinstellung und des Infektionsrisikos abgewogen werden.

• Kürzlich (d. h. innerhalb der letzten 3 Monate) erfolgte Kortikosteroidinjektion an derselben Stelle (obwohl diese Praxis nicht untersucht wurde)

Eine Koagulopathie stellt keine Kontraindikation dar (1).

Komplikationen sind selten und umfassen:

• Subkutane Fettatrophie, Hautatrophie und Sinustrakte, vorübergehende Hautdepigmentierung und Infektion aufgrund einer oberflächlichen (< 0,5 cm tief) Kortikosteroidinjektion

• Schmerzhafte lokale Reaktion, von der man annimmt, dass sie aus einer chemischen Synovitis als Reaktion auf die Kristalle in der Kortikosteroidlösung resultiert (manchmal als Postinjektionsflare bezeichnet), die innerhalb weniger Stunden nach der Depotkortikoidinjektion auftritt und in der Regel ≤ 48 Stunden andauert

• Bei diabetischen Patienten, Hyperglykämie nach einer Depotkortikosteroidinjektion

• Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod, Isopropylalkohol)

• Sterile Gaze, Handschuhe, Pflasterverband

• 20-ml-Spritze mit 18- bis 20-Gauge-Nadel zur Flüssigkeitsentnahme

• Anästhesie der Einstichstelle (z. B. topisches Vereisungsspray und/oder injizierbares 1%iges Lidocain ohne Adrenalin in einer 3-ml-Spritze)

• Optional: Zur therapeutischen Injektion 5- bis 10-ml-Spritze mit 2 bis 3 ml 1%igem Lidocain ohne (ohne Epinephrin), gemischt mit einem injizierbaren Depotkortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid, 20 mg)

• Gefäßklemme, wenn die Spritze gewechselt werden soll, während die Nadel nach der Aspiration eingeführt bleibt

• Einige 3-, 5- und 10-ml-Spritzen

• Für die diagnostische Aspiration: geeignete Röhrchen für die Probenentnahme, einschließlich Blutkulturflaschen

Ein Assistent ist hilfreich.

• Für die bursale Injektion können Lokalanästhetikum und Depotkortikosteroid in einer einzigen Spritze gemischt werden. Die Zugabe des Anästhetikums hilft, eine korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen, wenn die Injektion den Schmerz sofort lindert. Die Zugabe eines Anästhetikums kann auch das Risiko verringern, dass das Kortikosteroid eine subkutane Fettatrophie verursacht und das Risiko eines Schubs nach der Injektion.

• Die Injektion von Kortikosteroiden in die Bursa olecrani ist nur selten erforderlich (aufgrund des erhöhten Risikos einer Infektion und Hautatrophie sowie der wenigen Daten, die eine Verbesserung der langfristigen Ergebnisse belegen).

• Eine septische Bursitis kann durch die anfängliche grobe und mikroskopische Untersuchung des aspirierten Ergusses nicht ausgeschlossen werden; infizierte Flüssigkeiten (sogar von Staphylococcus aureus, dem häufigsten Erreger) zeigen im Allgemeinen eine minimale Leukozytose der Flüssigkeit (obwohl es in der Regel einen hohen Prozentsatz an Neutrophilen gibt). Wenn die Anamnese oder die körperliche Untersuchung eine septische Bursitis vermuten lassen, sollte die Kortikosteroidinjektion unterlassen werden. Bei einer septischen Bursitis ist zusätzlich zu einer systemischen Antibiotikatherapie eine Drainage oder manchmal eine Exzision der Bursa erforderlich.

• Eine chirurgische Exzision der Bursa kann bei hartnäckigen oder immer wiederkehrenden sterilen Ergüssen oder nicht abklingenden Infektionen erforderlich sein.

• Die Bursa olecrani liegt oberhalb der Spitze des Olekranonfortsatzes und ist eher oberflächlich.

• Lassen Sie den Patienten sich setzen oder teilweise hinlegen, wobei der Arm im Ellenbogen bequem um 90° gebeugt sein sollte und auf einem Nachttisch ruhen sollte. Der Patient kann auch in Rückenlage mit gebeugtem Ellbogen auf einem Untersuchungstisch liegen.

• Um vasovagale Episoden zu vermeiden, wenden Sie den Kopf des Patienten ab und richten Sie Ihren Arbeitsbereich so aus, dass der Patient die Nadeln nicht sehen kann.

• Eine schützende elastische Ellenbogenbandage oder ein Kompressionsverband kann eine erneute Ansammlung von Flüssigkeit verhindern.

• Verschreiben Sie eingeschränkte Aktivität, Eis, Hochlagerung und wenn nicht kontraindiziert, orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), bis die Schmerzen nachlassen.

• Weisen Sie den Patienten an, zur erneuten Untersuchung zu kommen, um eine Infektion auszuschließen, wenn die Schmerzen nach mehreren Stunden kontinuierlich und progressiv zunehmen oder > 48 Stunden andauern.

• Spritzen Sie keine Kortikosteroide gegen Widerstand; bei Widerstand ziehen Sie die Nadel leicht zurück.

• Ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung in Betracht, wenn kein offensichtlicher großer Erguss vorhanden ist.

• Bei der Untersuchung von Schleimbeutelflüssigkeit ist Folgendes zu beachten: Das durch eine traumatische Nadeleinstichstelle verursachte Blut ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung. Nichttraumatische Flüssigkeit sollte mittels Polarisationslichtmikroskopie auf das Vorhandensein von Kristallen untersucht werden.

1. 1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007