Rheumatisches Fieber ist eine nicht eitrige, akute Entzündung, eine Komplikation einer Infektion mit pharyngealen Streptokokken der Gruppe A (SGA), die eine Kombination aus Arthritis, Karditis, subkutanen Knötchen, Erythema migrans und Chorea zur Folge hat. Die Diagnose basiert auf den modifizierten Jones-Kriterien, der Anamnese, der klinischen Untersuchung und den Laboruntersuchungen. Die Behandlung schließt Acetylsalycilsäure und andere nichtsteroidale Antiphlogistika sowie Kortikosteroide während einer sehr schweren Karditis und Antibiotika ein, um die übrige Residualinfektion mit Streptokokken zu eradizieren und eine Neuinfektion zu verhindern.
Die erste Episode eines akuten rheumatischen Fiebers (ARF) kann in jedem Alter auftreten, kommt aber am häufigsten zwischen 5 und 15 Jahren vor, was das Hauptalter für eine Streptokokken-Pharyngitis ist. ARF ist ungewöhnlich, vor dem 3. Jahr und nach dem 21. Jahr. Jedoch wird eine vorausgegangene symptomatische Pharyngitis nur etwa zwei Drittel der Patienten mit ANV erkannt.
Weltweit reicht die Inzidenz von 8 bis 51/100.000 (1), mit den niedrigsten Raten (< 10/100.000) in Nordamerika und Westeuropa und den höchsten Raten (> 10/100.000) in Osteuropa, dem Nahen Osten, Asien, Afrika, Australien und Neuseeland (2, 3, 4, 5). Der prozentuale Anteil der Patienten mit unbehandelter Pharyngitis der Streptokokken der Gruppe A, die ein ARF entwickeln, variiert zwischen < 1,0 bis 3,0%. Höhere Infektionsraten können bei Streptokokken der Proteinserogruppe M vorkommen und mit einer heftigeren Immunantwort einhergehen. (Wahrscheinlich resultierend aus bis jetzt nicht charakterisierten genetisch bedingten Tendenzen).
Bei Patienten mit einer vorangegangenen ARF-Episode liegt die Rezidivrate der ARF bei einer unbehandelten Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A bei etwa 50%, was die Bedeutung einer langfristigen Antistreptokokken-Prophylaxe unterstreicht. Die Inzidenz ist in den meisten ressourcenreichen Ländern zurückgegangen, bleibt aber in ressourcenarmen Teilen der Welt hoch, insbesondere in Teilen mit Ureinwohnern oder indigenen Völkern, wie den Ureinwohnern Alaskas, den kanadischen Inuit, den amerikanischen Ureinwohnern, den australischen Aborigines und den Maori Neuseelands, wo die Inzidenz zwischen 50 und 250/100.000 liegt. Die anhaltenden Ausbrüche von ARF in den USA weisen aber darauf hin, dass es noch immer virulente rheumatogene Streptokokkenstämme in den USA gibt.
Die Prävalenz der chronischen rheumatischen Herzkrankheit ist unbekannt, da die Kriterien nicht standardisiert sind und eine Obduktion nicht routinemäßig durchgeführt wird, aber es wird geschätzt, dass es weltweit ≥ 39 Millionen Patienten mit rheumatischer Herzerkrankung gibt, was zu ungefähr 300.000 Todesfällen jährlich führt.
Tipps und Risiken
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Allgemeine Literatur
1. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM: Incidence of acute rheumatic fever in the world: a systematic review of population-based studies. Heart 94(12):1534-1540, 2008. doi: 10.1136/hrt.2007.141309
2. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al: Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990–2015. N Engl J Med 377:713–722, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1603693
3. Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al: Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Primers 2:15084, 2016. doi: 10.1038/nrdp.2015.84
4. Sable C: Update on Prevention and Management of Rheumatic Heart Disease. Pediatr Clin North Am 67(5):843-853, 2020. doi: 10.1016/j.pcl.2020.06.003
5. Karthikeyan G, Guilherme L: Acute rheumatic fever. Lancet 392(10142):161-174, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30999-1
Pathophysiology of Rheumatic Fever
Die Pharyngitis durch Streptokokken der Gruppe A (SGA) ist ein ätiologischer Vorläufer des akuten rheumatischen Fiebers, aber der Wirt und Umweltfaktoren sind wichtig. SGA-M-Proteine teilen sich Epitope (antigene Determinanten, die von den Antikörpern erkannt werden) mit Proteinen, die in Synovia, Herzmuskel und Herzklappe gefunden werden. Man nimmt an, dass eine molekulare Komponente durch GAS-Antigene von rheumatogenen Stämmen zur Arthritis, Karditis und Klappenschädigung beiträgt. Die genetischen Risikofaktoren des Wirts sind ein D8/17-B-Zell-Antigen und eine gewisse Klasse II der Histokompabilitätsantigene. Unterernährung, Überbevölkerung und niedriger sozioökonomischer Status prädisponieren für eine Streptokokkeninfektion und in der Folge davon auch für Episoden eines rheumatischen Fiebers.
Bemerkenswerterweise können SGA-Infektionen sowohl des Pharynx als auch der Haut und der Weichteilstrukturen, der Knochen oder Gelenke, der Lungen und des Blutkreislaufs zwar eine poststreptokokken-Glomerulonephritis verursachen, aber SGA-Infektionen ohne Pharyngitis führen nicht zu akutem rheumatischen Fieber (ARF). Der Grund für diesen deutlichen Unterschied bei Komplikationen, die durch eine Infektion durch den gleichen Organismus hervorgerufen werden, wird nicht richtig verstanden.
Die Gelenke, das Herz, die Haut und das Zentralnervensystem (ZNS) sind am häufigsten betroffen. Die Pathologie variiert.
Gelenke
Die Beteiligung der Gelenke manifestiert sich in einer unspezifischen synovialen Entzündung, die manchmal bei einer Biopsie kleine Teile enthält, die Aschoff-Knoten ähneln (granulomatöse Sammlung von Leukozyten, Monozyten und interstitiellem Kollagen). Im Gegensatz zu den Herzbefunden sind die Anomalien der Gelenke jedoch nicht chronisch und hinterlassen keine Narben oder Restwertveränderungen ("ARF leckt die Gelenke, aber beißt das Herz").
Herz
Eine kardiologische Beteiligung manifestiert sich in der Regel als Karditis, die das Herz von innen nach außen affiziert, d. h. zuerst Ventile und Endokard, dann Myokard und schließlich Herzbeutel. Diese Entwicklung zieht manchmal Jahre bis Jahrzehnte später eine chronische rheumatische Herzerkrankung nach sich, in erster Linie durch Klappenstenosen erkennbar, aber manchmal auch durch Aufstoßen, Arrhythmien und ventrikuläre Dysfunktion.
Bei akutem rheumatischem Fieber entwickeln sich Aschoff-Knoten oft im Myokard und in anderen Teilen des Herzens. Eine unspezifische fibröse Perikarditis, manchmal mit Erguss, kommt nur bei Patienten mit einer endokardialen Entzündung vor und vergeht normalerweise ohne bleibenden Schaden. Charakteristische und potenziell gefährliche Klappenveränderungen können vorkommen. Eine akute interstitielle Valvulitis kann ein Klappenödem verursachen.
Bei einer chronischen rheumatischen Herzerkrankung können Klappenverdickung, Klappenverklebung und Retraktion oder einer anderen Zerstörung der Klappensegel oder Klappentaschen auftreten. Infolge dessen kommt es zur Stenose und Insuffizienz. Auf ähnliche Weise können sich die Chordae tendiniae verkürzen, verdicken oder verkleben und verschlimmern eine Insuffizienz der beschädigten Klappe oder verursachen eine Insuffizienz bei einer sonst nicht betroffenen Klappe. Eine Dilatation des Klappenrings kann ebenfalls zu einer Insuffizienz führen.
Rheumatische Herzklappenerkrankung beinhaltet am häufigsten die Mitral- und Aortenklappen. Die Trikuspidal- und Pulmonalklappe sind, wenn überhaupt, nur selten für sich betroffen.
Bei akutem rheumatischem Fieber, die häufigsten Herz Manifestationen
Mitralklappeninsuffizienz
Perikarditis
Manchmal Aortenklappeninsuffizienz
Bei chronischen rheumatischen Herzerkrankungen, sind die häufigsten Herz- Manifestationen
Mitralklappenstenose
Aortenregurgitation (häufig mit einem gewissen Grad an Stenose)
Vielleicht Trikuspidalinsuffizienz (oft zusammen mit Mitralstenose)
Haut
Subkutane Knötchen sind nicht von denen einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) zu unterscheiden, aber die Biopsie zeigt Ähnlichkeiten mit Aschoff-Knötchen.
Das Erythema marginatum unterscheidet sich histologisch von anderen Hautläsionen mit ähnlichem makroskopischem Erscheinungsbild, z. B. dem Ausschlag der systemischen JIA, der Immunglobulin A-assoziierten Vaskulitis (früher Purpura Henoch-Schönlein genannt), dem Erythema chronicum migrans und dem Erythema multiforme.
Perivaskuläre, neutrophile und mononukleäre Infiltrationen der Haut kommen vor.
Zentralnervensystem
Die Sydenham-Chorea, eine Form der Chorea, die bei der ARF vorkommt, manifestiert sich im ZNS als Hyperperfusion und erhöhter Stoffwechsel der Basalganglien.
Erhöhte antineuronale Antikörperspiegel wurden ebenfalls gefunden.
Symptome und Anzeichen von rheumatischem Fieber
Die ersten Symptome von rheumatischem Fieber zeigen sich typischerweise 2–3 Wochen nach dem Streptokokkeninfekt. Typisch für die Symptomatik ist eine Kombination aus Manifestationen der Gelenke, des Herzens, der Haut und dem ZNS (1).
Gelenke
Eine wandernde Polyarthritis ist die häufigste Manifestation von akutem rheumatischem Fieber. Sie kommt ungefähr bei 35 bis 66% der Kinder vor und wird oft von Fieber begleitet. Wandernd bedeutet, dass die Arthritis in einem oder wenigen Gelenken erscheint, zurückgeht, aber dann in anderen erscheint, sich also scheinbar von einem Gelenk zum anderen bewegt. Gelegentlich tritt Monarthritis in indigenen Hochrisikopopulationen auf (z. B. in Australien, Indien und Fidschi), aber sehr selten in den Vereinigten Staaten. Gelenke werden extrem schmerzhaft und empfindlich; diese Symptome stehen oft in keinem Verhältnis zu der moderaten Wärme und Schwellung, die bei der Untersuchung vorhanden ist (dies steht im Gegensatz zur Arthritis bei Lyme-Krankheit, bei der diese Untersuchungsbefunde ernster als die Symptome zu sein scheinen).
Die Knöchel, Knie, Ellenbogen und Handgelenke sind normalerweise beteiligt. Die Schultern, Hüften und schmalen Gelenke der Hände und Füße können ebenso betroffen sein, aber nie alleine. Wenn die Wirbelkörpergelenke beteiligt sind, sollte eine andere Krankheit in Betracht gezogen werden.
An den Muskelansatzstellen kann sich eine Tendovaginitis entwickeln. Arthralgieartige Symptome können aufgrund von unspezifischen Myalgien und Tendodynien in den periartikulären Zonen vorkommen. Die Gelenkschmerzen und Fieber hören innerhalb von 2 Wochen auf und dauern selten länger als > 1 Monat.
Herz
Eine Karditis kann alleine oder in Kombination mit Perikardreiben, Herzgeräuschen, Herzvergrößerung oder Herzversagen vorkommen. In 50 bis 70% der Fälle kann eine Karditis bei der ersten Episode eines akuten rheumatischen Fiebers auftreten. Patienten können hohes Fieber, Schmerzen in der Brust oder beides haben; Tachykardie ist häufig, besonders während des Schlafs. Eine kardiale Schädigung tritt in 50% der Fälle erst viel später auf (d. h. persistierende Klappendysfunktion).
Obwohl die Karditis von ARF als eine Pankarditis betrachtet wird (unter Einschluss des Endokards, Myokards und Perikards), ist die Valvulitis das beständigste Merkmal der ARF, und wenn es nicht vorhanden ist, sollte die Diagnose überdacht werden. Die Diagnose der Valvulitis erfolgte klassisch durch Auskultation von Geräuschen, aber subklinische Fälle (d. h. valvuläre Dysfunktion, die sich nicht durch Geräusche manifestiert, sondern durch Echokardiographie und Doppler-Studien erkannt wird) können in bis zu 18% der Fälle von ARF auftreten.
Herzgeräusche sind häufig und werden, obwohl sie in der Regel früh auftreten, oft bei der ersten Untersuchung nicht gehört; in diesen Fällen sind wiederholte klinische Untersuchungen ebenso wie Echokardiographie zu empfehlen, um eine Karditis auszuschließen. Mitralklappeninsuffizienz ist durch ein apikales pansystolisches schnaufendes Geräusch, das in die Achselhöhle ausstrahlt, charakterisiert. Das sanfte diastolische Blasen an der linken Brustbeingrenze einer Aortenklappeninsuffizienz und das präsystolische Geräusch einer Mitralstenose sind manchmal schwierig zu entdecken. Die Geräusche persistieren oft für unbestimmte Zeit. Wenn es in den folgenden 2–3 Wochen zu keiner Verschlechterung kommt, sind neue Manifestationen einer Karditis selten. ARF führt typischerweise nicht zu einer vor sich hin schwelenden chronischen Karditis. Die Narben nach einer akuten Klappenschädigung können sich kontrahieren und verändern und sekundär zu hämodynamischen Schwierigkeiten im Myokard ohne die Persistenz der akuten Entzündung führen.
Perikarditis kann sich durch Schmerzen in der Brust und ein Perikardreiben manifestieren.
Herzversagen durch eine Kombination von Karditis und Klappendysfunktion kann eine Dyspnoe ohne Rasselgeräusche, Übelkeit und Erbrechen, einen Schmerz im oberen rechten Quadranten und im Epigastrium und einen abgehackten, nicht produktiven Husten verursachen. Markierte Lethargie und Müdigkeit können frühe Anzeichen einer Herzinsuffizienz sein.
Haut
Die kutanen und subkutanen Erscheinungen sind selten und kommen fast niemals alleine vor. Sie entwickeln sich normalerweise bei Patienten, die bereits eine Karditis, Arthritis oder Chorea haben.
Die subkutanen Knötchen, die meistens entlang der Extensorseite der großen Gelnke (z. B. Knie, Ellenbogen, Handgelenke) zu finden sind, kommen üblicherweise mit einer Arthritis und Karditis vor. Weniger als 10% der Kinder mit akutem rheumatischem Fieber haben solche Knötchen. Sie sind schmerzlos, passager und reagieren auf die Behandlung der Gelenk- oder Herzentzündung.
Das Erythema marginatum ist eine sich ausbreitende flache oder sich leicht erhebende, nicht vernarbende und schmerzfreie Rötung. Weniger als 6% der Kinder haben diesen Ausschlag. Der Ausschlag erscheint in der Regel auf dem Rumpf und den proximalen Extremitäten, aber nicht im Gesicht. Sie dauert manchmal weniger < 1 Tag. Das Auftreten nach einer schweren Streptokokkeninfektion ist oftmals verzögert und kann mit oder nach den anderen Manifestationen der rheumatischen Entzündung erscheinen.
Zentralnervensystem
Die Sydenham-Chorea kommt bei ungefähr 10 bis 30% der Kinder vor. Sie kann sich mit den anderen Manifestationen entwickeln, beginnt aber oft erst, nachdem die anderen Manifestationen verschwunden sind, was oft Monate nach der akuten Streptokokkeninfektion sein kann und kann so als Indikator für akutes rheumatisches Fieber übersehen werden. Der Beginn ist oft schleichend, unangebrachtes Lachen oder Weinen können Vorzeichen sein. Die Chorea besteht aus schnellen und unregelmäßigen, zuckenden Bewegungen, die an den Händen beginnen, sich aber oft generalisieren und Füße und Gesicht involvieren.
Charakteristische Befunde sind schwankende Griffstärke (Milchmädchen-Griff), Zungenfaszikulationen, Fliegenfänger-Zunge (die Zunge kann nicht ohne ständiges Heraus- und wieder Hereinstecken aus dem Mund kommen), Grimassieren und explosive Rede mit oder ohne Zungenschnalzen. Zu den damit assoziierten motorischen Symptomen zählen Verlust der Feinmotorik, Schwäche und Hypotonie (welche sehr schwer von einer Lähmung zu unterscheiden ist).
Zuvor nicht diagnostiziertes obsessiv-zwanghaftes Verhalten kann bei vielen Patienten bloßgestellt werden.
Weitere Symptome
Fieber (≥ 38,5° C) oder andere systemische Manifestationen wie Anorexie und Müdigkeit können vorliegen, sind aber nicht spezifisch. ARF kann sich gelegentlich als Fieber unbekannter Ursache zeigen, bis sich ein eindeutigeres Symptom entwickelt.
Bauchschmerzen und Appetitlosigkeit können wegen der Leberbeteiligung bei Herzinsuffizienz oder wegen einer gleichzeitigen mesenterialen Lymphadenitis auftreten, selten kann die Situation einer akute Blinddarmentzündung ähneln.
Rezidiv
Wiederholte Episoden von ARF imitieren häufig die anfängliche Episode; Karditis neigt bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Karditis in der Vergangenheit zu Rezidiven, und Chorea ohne Karditis kommt erneut bei Patienten vor, die zunächst Chorea ohne Karditis hatten.
Hinweis zu Symptomen und Beschwerden
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Diagnose von Rheumatischem Fieber
Modifizierte Jones-Kriterien (für die Erstdiagnose)
Test auf Streptokokken der Gruppe A (SGA) (Kultur, Streptokokken-Schnelltest oder Antistreptolysin O- und Anti-DNase B-Titer)
EKG
Echokardiographie mit Doppler
Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktives Protein (CRP)-Spiegel
Die Diagnose einer ersten Episode von ARF basiert auf den modifizierten Jones-Kriterien (1) (siehe Tabelle Modifizierte Jones-Kriterien für eine erste Episode von akutem rheumatischem Fieber (ARF)*); es sind 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien erforderlich, jeweils zusammen mit dem Nachweis einer vorangegangenen SGA-Infektion. Eine reine Sydenham-Chorea (d. h. ohne untergeordnete Kriterien) gilt als diagnostisches Kriterium, wenn andere Ursachen von Bewegungsstörungen ausgeschlossen sind.
Die modifizierten Jones-Kriterien wurden zur Bewertung von akutem rheumatischem Fieber ausgelegt und nicht für einen eventuellen Rückfall. Wenn jedoch bei Patienten sicher ist, dass sie akutes rheumatisches Fieber oder eine rheumatische Herzerkrankung hatten sowie dokumentierte A-Streptokokken, können die Kriterien verwendet werden, um das Vorhandensein eines erneuten Auftretens zu etablieren.
Eine vorausgehende SGA-Infektion wird durch eine kürzlich aufgetretene Pharyngitis vermutet und durch mindestens eines oder mehrere der Folgenden bestätigt:
Positiver Rachenabstrich
Erhöhte oder möglichst steigende Antistreptolysin-O-Titer
Positiver schneller GAS-Antigen-Test bei einem Kind mit klinischen Manifestationen, die eine Streptokokkenpharyngitis andeuten
Ein kürzlich erlittener Scharlach ist hochverdächtig. Die Rachenabstriche und der Streptokokkenschnelltest sind oft während der ARF-Manifestationen negativ, während der Antistreptolysin-Test und Anti-DNase B typischerweise 3 bis 6 Wochen nach einem Adaptionssyndrom ihren Höchststand erreichen. Etwa 80% der Kinder mit ARF haben einen deutlich erhöhten Antistreptolysin-O-Titer; wenn die Messung eines Anti-DNase B-Antikörper-Spiegels auch durchgeführt wird, ist der Prozentsatz mit bestätigter GAS-Infektion höher, vor allem, wenn akute und Rekonvaleszenz-Proben getestet werden.
Gelenkpunktionen können notwendig werden, um andere Ursachen einer Arthritis (z. B. eine Infektion) auszuschließen. Die Gelenkflüssigkeit ist in der Regel trüb und gelb und weist eine erhöhte Leukozytenzahl (WBC) auf, die hauptsächlich aus Neutrophilen bestehen; eine Kultur ist negativ. Die Komplementspiegel sind verglichen mit den verminderten Spiegeln bei anderen entzündlichen Arthritiden normal oder leicht erhöht.
Ein EKG wird bei der ersten Abklärung durchgeführt. Das Serum sollte auf Herzmarker untersucht werden; normale kardiologische Troponin I-Spiegel schlieén eine prominente Myokardschädigung aus. EKG-Anomalien wie eine PR-Verlängerung korrelieren nicht mit dem Nachweis einer Karditis. Nur 35% der Kinder mit einem ARF haben ein verlängertes PR-Intervall; ein Herzblock von höherer Stufe kann auftreten, ist aber unüblich. Andere EKG-Anomalien können durch eine Perikarditis, Vergrößerung der Ventrikel oder Vorhöfe oder Arrhythmien verursacht sein.
Eine Echokardiographie kann Beweise für eine Karditis auch bei Patienten ohne Herzgeräusche liefern und wird für alle Patienten mit bestätigtem oder vermutetem ARF empfohlen. Die Echokardiographie wird auch verwendet, um subklinische Karditis bei Patienten mit scheinbar isoliertem Sydenham Chorea zu erkennen und den Status von Patienten mit Rezidiven von Karditis oder chronischen rheumatischen Herzerkrankungen zu überwachen. Allerdings repräsentieren nicht alle echokardiographischen Anomalien eine rheumatische Karditis; isoliertes triviales "valvar" Aufstoßen oder trivialer Perikarderguss können ein unspezifischer Befund sein. Zur Aufrechterhaltung der Spezifität sollten Echokardiographie und Doppler-Ergebnisse die folgenden Kriterien erfüllen (1) Für die akute rheumatische Karditis:
Doppler-Flusskriterien:
Pathologische Mitralinsuffizienz: Muss in mindestens zwei Ansichten zu sehen sein und eine Strahllänge ≥ 2 cm in mindestens 1 Ansicht haben, eine Spitzengeschwindigkeit von > 3 m/s und einen pansystolischen Strahl in mindestens 1 Hülle
Pathologische Aortenregurgitation: Muss in mindestens zwei Ansichten zu sehen sein und eine Strahllänge ≥ 1 cm in mindestens 1 Ansicht haben, eine Spitzengeschwindigkeit von > 3 m/s und einen pandiastolischen Strahl in mindestens 1 Hülle
Echokardiographische morphologische Kriterien:
Pathologische morphologische Veränderungen der Mitralklappe umfassen ringförmige Erweiterung, Akkord-Dehnung oder Bruch mit "flail leaflet", vordere (oder weniger häufig posterior) "leaflet tip prolapse" oder "beading/nodularity of leaflet tips".
Zu den pathologischen morphologischen Veränderungen der Aortenklappe gehören unregelmäßige oder fokale Segelverdickung, Koaptationsdefekt, beschränkt Segelbewegung oder Klappenprolaps.
Ein Röntgenthorax wird nicht routinemäßig durchgeführt, kann aber als häufige Manifestation bei ARF eine Kardiomegalie nachweisen.
Eine Biopsie der subkutanen Knötchen kann zu einer frühen Diagnose beitragen, vor allem wenn andere klinische Hauptmerkmale fehlen.
BSG und Serum-CRP sind sensitiv, aber nicht spezifisch. Die Erythrozytensedimentationsrate ist in der Regel > 60 mm/h. Das CRP beträgt typischerweise > 3 mg/dl (> 30 mg/l) und oft > 7 mg/dl (> 70 nmol/l). Da es schneller steigt und fällt als die Erythrozytensedimentationsrate, bestätigt ein normales CRP fehlende Entzündungszeichen bei einem Patienten mit einer andauernden Erythrozytensedimentationsrate-Erhöhung, nachdem die akuten Symptome abgeklungen sind. Beim Fehlen einer Karditis ist die Erythrozytensedimentationsrate innerhalb von 3 Wochen wieder normal. Die Zeichen einer akuten Entzündung, einschließlich Erythrozytensedimentationsrate, verschwinden bei einer unkomplizierten Karditis meistens innerhalb von 5 Monaten. Die Leukozyten können Werte von 12.000–20.000/mcl (12 bis 20 x 109/l) erreichen und unter einer Kortikosteroidtherapie noch steigen.
Die Differenzialdiagnosen schließen eine JIA (vor allem eine systemische JIA und weniger oft eine polyartikuläre JIA), Lyme-Krankheit, reaktive Arthritis, Arthropathie bei Sichelzellkrankheit, Leukämie oder andere Krebserkrankungen, systemischen Lupus erythematodes, embolische bakterielle Endokarditis, Serumkrankheit, Kawasaki-Krankheit, Medikamentennebenwirkungen und eine Gonokokkenarthritis ein. Diese lassen sich aufgrund von Anamnese und Laboruntersuchungen unterscheiden. Das Fehlen einer vorangegangenen SGA-Infektion, tägliches Wechselfieber, eine verschwindende Rötung und eine prolongierte symptomatische Gelenkentzündung unterscheidet eine systemische JIA von einem ARF.
Modifizierte Jones-Kriterien für die erste Episode von akutem rheumatischen Fieber (ARF)*
Manifestationen | Spezifische Befunde |
|---|---|
Hauptkriterien | Karditis† Chorea Erythema marginatum Polyarthritis Subkutane Knötchen |
Nebenkriterien | Polyrthralgie‡ Erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (> 60 mm/h) oder C-reaktives Protein (> 30 mg/l [> 285,7 nmol/l]) Fieber (≥ 38,5° C) Längerer PR-Intervall (auf dem EKG)§ |
* Eine Diagnose des akuten rheumatischen Fiebers erfordert zwei Haupt- oder ein Haupt- und zwei Nebenkriterien und den Nachweis einer Gruppe A Streptokokken-Infektion (erhöhter oder steigender Antistreptokokken-Antikörpertiter [z. B. Antistreptolysin O, Anti-DNase B], positive Rachenkultur oder positiver schneller Antigen-Test bei einem Kind mit klinischen Manifestationen, die auf eine Streptokokken-Pharyngitis hinweisen). | |
† Carditis kann klinisch und/oder subklinisch sein. Subklinische Karditis wird durch strenge echokardiographische Kriterien definiert. | |
‡Polyarthralgie wird nicht für die Diagnose verwendet, wenn Polyarthritis ein wesentliches Kriterium für den Patienten ist. | |
§PR-Intervall ist für das Alter angepasst und wird nicht für die Diagnose verwendet, wenn Karditis ein wesentliches Kriterium für den Patienten ist. | |
Daten aus Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205 | |
Diagnosehinweis
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Behandlung von rheumatischem Fieber
Antibiotika
Aspirin
Manchmal Kortikosteroide
Das primäre Ziel der Behandlung von rheumatischem Fieber sind Eradikation von Streptokokkeninfektion der Gruppe A, Linderung der akuten Symptome, Unterdrückung der Entzündung und die Prophylaxe gegen eine zukünftige Infektion, um eine wieder auftretende Herzkrankheit zu verhindern.
Für eine generelle Behandlung sollten Patienten ihre Aktivitäten einschränken, wenn sie Symptome einer Arthritis, Chorea oder von Herzinsuffizienz haben. Beim Fehlen einer Karditis sind nach Abklingen der initialen Episode keine solchen Einschränkungen nötig. Bei asymptomatischen Patienten mit einer Karditis hat sich eine strikte Bettruhe nicht bewährt, bis auf ihren traditionellen Nutzen.
Die Behandlung von chronischen Herzklappenerkrankungen und Herzversagen wird an anderer Stelle im MSD-Manual behandelt.
Antibiotische Behandlung
Obwohl eine Poststreptokokkenentzündung schon weit gediehen ist, wenn das ARF entdeckt wird, erfolgt eine 10-Tage-Behandlung mit oralem Penicillin oder Amoxicillin, oder eine einzelne Injektion von Penicillin G Benzathin, um alle noch vorhandenen Keime abzutöten und eine Reinfektion zu verhindern. Für spezifische Therapien siehe Behandlung von Streptokokkenpharyngitis. Antibiotikaprophylaxe wird wie unten beschrieben fortgesetzt.
Aspirin und andere antiinflammatorische Medikamente
Acetylsalicylsäure kontrolliert das Fieber und die Schmerzen und sollte allen Patienten mit Arthritis und/oder schwacher Karditis gegeben werden. Obwohl Aspirin seit vielen Jahrzehnten verwendet wurde, gibt es erstaunlich wenige Daten aus kontrollierten Studien, um eine optimale Dosierung zu bestimmen. Die meisten Experten würden Kindern und Jugendlichen 15 bis 25 mg/kg p.o. 4-mal täglich (bis zu einer maximalen Tagesdosis von 4 bis 6 g) für 2 bis 4 Wochen geben und dann die Dosis über weitere 4 Wochen ausschleichen. Symptomatische ARF reagiert drastisch auf Aspirin. Wenn mit einer hochdosiertem Aspirin-Therapie keine Besserung nach 24 bis 48 h eintritt, sollte die Diagnose von ARF überdacht werden. Die Salicylattoxizität ist der limitierende Faktor der Aspirintherapie und manifestiert sich durch Kopfschmerzen, Tinnitus oder Hyperpnoe; sie tritt frühestens nach einer Woche auf. Salicylatspiegel werden nur gemessen, um Toxizität zu behandeln. Dünndarmverkapselte oder komplexe Salicylate bieten keinen Vorteil.
Bei Patienten mit minimaler bis milder Karditis, gibt es keine kontrollierten Daten, die nahe legen, dass eine Prednison-Aspirin-Therapie die Auflösung der Krankheit beschleunigt oder eine rheumatische Herzerkrankung verhindert.
Von anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika wurde in kleinen Studien berichtet, dass sie wirksam sind; Naproxen (7,5 bis 10 mg/kg p.o. 2-mal/Tag) wurde am meisten untersucht. Allerdings haben andere nichtsteroidale Antiphlogistika einige Vorteile gegenüber Aspirin, vor allem in der ersten Woche der Therapie, wenn Salizylismus ungewöhnlich ist. Acetaminophen ist nicht wirksam für die Symptome von akutem rheumatischem Fieber.
Orales Prednison wird anstelle von Aspirin für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Karditis empfohlen (wie beurteilt durch eine Kombination aus klinischem Befund, Vorliegen einer Herzvergrößerung und möglicherweise durch stark abnorme Echokardiographie-Ergebnisse). Kann die Entzündung nach 2 Tagen nicht unterdrückt werden -oder auch bei schwerem Herzfehler- wird eine Stoßtherapie mit Kortikosteroiden verabreicht Methylprednisolonsuccinat (30 mg/kg IV einmal täglich, maximal 1 g/Tag, an 3 aufeinander folgenden Tagen). Orale Kortikosteroide werden in der Regel für 2 bis 4 Wochen verabreicht und dann über weitere 2 bis 3 Wochen langsam ausgeklungen. Mit Acetylsalicylsäure sollte während des Ausschleichens der Kortikosteroide begonnen werden und nach Beendigung der Kortikosteroide die Einnahme noch 2 bis 4 Wochen lang fortgesetzt werden. Aspirin-Dosis ist die gleiche wie oben. Entzündungsmarker wie Erythrozytensedimentationsrate und CRP-Spiegel können untersucht werden, um die Krankheitsaktivität und das Ansprechens auf die Behandlung zu überwachen.
Auch wenn eine wiederkehrende schwache kardiale Entzündung (Brustschmerzen und Fieber) spontan verschwinden kann, sollten Aspirin oder Steroide fortgesetzt werden, wenn die erneuten Symtptome länger als ein paar Tage anhalten oder bei einer Herzinsuffizienz, die nicht mit kardiogenen Medikamenten kontrolliert werden kann (z. B. Diuretika, Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer, Beta-Blocker, inotrope Substanzen).
Antibiotikaprophylaxe
Eine Prophylaxe gegen Streptokokken sollte kontinuierlich nach der ersten Episode eines akuten rheumatischen Fiebers beibehalten werden, um einem Wiederauftreten vorzubeugen. Oral eingenommene Antibiotika sind leicht weniger effektiv als injizierte Antibiotika. Mit der oralen Einnahme werden jedoch schmerzhafte Injektionen vermieden, und weder Arztbesuche noch Nachkontrollen auf Injektions-Reaktionen sind erforderlich.
Die optimale Dauer der Prophylaxe gegen Streptokokken ist nicht geklärt. Kinder ohne eine Karditis sollten die Prophylaxe über 5 Jahre erhalten oder bis zum 21. Lebensjahr (je nachdem, was länger ist). Sowohl die American Heart Association als auch die American Academy of Pediatrics empfehlen, dass Patienten mit Karditis ohne Anzeichen einer Restschädigung des Herzens 10 Jahre lang oder bis zum Alter von 21 Jahren (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist) eine Prophylaxe erhalten (1). Viele Experten empfehlen diesen Patienten eine Prophylaxe auf unbestimmte Zeit. Kinder mit einer Karditis und einem bleibenden Herzschaden sollten eine Prophylaxe über 10 Jahre erhalten oder -alternativ- bis zum Alter von 40. Die Prophylaxe bei Patienten mit einer schweren valvulären Erkrankung, die Kontakt zu kleinen Kindern haben, sollte lebenslang andauern, da junge Kinder großenteils SGA-Träger sind.
Das Standardregime für die Prophylaxe einer rezidivierenden GAS-Infektion ist Penicillin G Benzathin i.m. alle 3–4 Wochen. In Teilen der Welt mit hoher Endemie des akuten rheumatischen Fiebers ist eine i.m. Prophylaxe alle 3 Wochen besser als alle 4 Wochen. Alternativen (z. B. für Patienten, die keine Injektionen erhalten wollen) sind Penicillin V oder Sulfadiazin oder Sulfisoxazol, die täglich oral verabreicht werden. Für Patienten, die nachweislich allergisch auf Penicillin und Sulfonamide reagieren, gibt es als Alternativen Erythromycin oder Azithromycin, die täglich oral eingenommen werden.
Die American Heart Association empfiehlt Patienten mit bekannter oder vermuteter rheumatischer Herzklappenerkrankung keine kurzfristige Antibiotikaprophylaxe gegen bakterielle Endokarditis bei zahnärztlichen oder oralchirurgischen Eingriffen mehr, es sei denn, sie haben eine implantierte Klappenprothese (siehe Prävention der infektiösen Endokarditis) (1).
Literatur zur Therapie
1. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 119(11):1541-1551, 2009. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959
Prognose für Rheumatisches Fieber
Die Prognose nach einer ersten Episode von akutem rheumatischem Fieber hängt vor allem davon ab, wie stark das Herz betroffen ist, und ob es sich um eine wiederkehrende Folge von akutem rheumatischem Fieber handelt. Die Herzgeräusche verschwinden bei der Hälfte der Patienten, deren erste Episode nur mit einer leichten Karditis ohne massive Herzvergrößerung oder Dekompensation ablief. Jedoch entwickeln viele andere eine chronische Herzklappenerkrankung, darunter einige, die sich von der akuten Episode ohne Nachweis einer Herzklappenerkrankung erholt haben.
Episoden von Sydenham-Chorea dauern normalerweise einige Monate und klingen bei den meisten Patienten vollständig ab, aber ein Drittel der Patienten neigt zu einem Rezidiv.
Es kann einen Monat dauern, bis Gelenkentzündungen abklingen, wenn sie nicht behandelt werden, was aber nicht zu Restschäden führt.
Bei Patienten mit chronischer Herzklappenerkrankung entwickeln sich die Symptome und Fortschritte langsam, in der Regel über mehrere Jahrzehnte. Sobald sich jedoch signifikante Symptome entwickeln, ist in der Regel eine Intervention notwendig. In ressourcenarmen Ländern ist die chronische rheumatische Herzerkrankung die Ursache für 25 bis 45% aller kardiovaskulären Erkrankungen.
Wichtige Punkte
Rheumatisches Fieber ist eine nicht eitrige, akute Entzündung, eine Komplikation einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (SGA), die meistens zuerst im Alter zwischen 5 und 15 Jahren auftritt.
Symptome und Anzeichen sind wandernde Polyarthritis, Karditis, subkutane Knötchen, Erythema marginatum und Chorea.
Chronische rheumatische Herzerkrankungen, die insbesondere die Mitral- und/oder Aortenklappen betreffen, können über Jahrzehnte hinweg fortschreiten und sind eine der Hauptursachen für Herzerkrankungen in ressourcenarmen Teilen der Welt.
Die Diagnose von akutem rheumatischem Fieber (ARF) erfordert 2 Hauptmanifestationen oder 1 Haupt-und 2 Nebenmanifestationen (modifizierte Jones Kriterien für eine erste Folge von ARF) und den Nachweis der GAS-Infektion.
Geben Sie Antibiotika, um eine GAS-Infektion zu beseitigen; Aspirin, um Fieber und Schmerzen zu kontrollieren, die durch Arthritis und milde Karditis verursacht werden und Kortikosteroide bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Carditis.
Geben Sie prophylaktische "Antistreptokokken-Antibiotika" nach der ersten Episode eines ARF beibehalten werden, um einem Wiederauftreten vorzubeugen.
Poststreptokokken-reaktive Arthritis
Die Poststreptokokken-reaktive Arthritis kann oder kann nicht eine milde Form des akuten rheumatischen Fiebers darstellen. Die Patienten haben keine Symptome oder Anzeichen der Karditis, die bei ARF üblich sind.
Im Vergleich zur Arthritis der ARF betrifft die Poststreptokokken-reaktive Arthritis in der Regel nur ein oder zwei Gelenke, ist weniger migratorisch, kann aber langwieriger sein und spricht nicht so gut oder so schnell auf Aspirin an. Andere nicht-rheumatische Störungen, die ähnliche Symptome (z. B. Lyme-Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis) verursachen, sollten ausgeschlossen werden.
Poststreptokokken-reaktive Arthritis kann mit anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) wie Ibuprofen und Naproxen behandelt werden.
Obwohl die klinische Praxis zur Sekundärprävention einer kardialen Beteiligung sehr unterschiedlich ist, ist es sinnvoll, eine Antistreptokokken-Prophylaxe für mehrere Monate bis zu einem Jahr zu verabreichen, wenn eine ARF nicht ausgeschlossen werden kann, und den Patienten dann erneut zu untersuchen. Wenn in der Echokardiographie kardiale Anomalien entdeckt werden, ist eine Langzeitprophylaxe indiziert.
