- Visão geral das imunodeficiências
- Abordagem ao paciente com suspeita de imunodeficiência
- Ataxia-telangiectasia
- Síndrome de Chédiak-Higashi
- Doença granulomatosa crônica (DGC)
- Candidíase mucocutânea crônica
- Imunodeficiência comum variável (IDCV)
- Síndrome de DiGeorge
- Síndrome de hiper-IgE
- Síndrome de hiper-IgM
- Deficiência seletiva de IgA
- Deficiência de adesão leucocitária
- Deficiência seletiva de anticorpos com imunoglobulinas normais (SADNI)
- Imunodeficiência combinada grave (IDCG)
- Hipogamaglobulinemia transitória da infância
- Síndrome de Wiskott-Aldrich
- Agamaglobulinemia ligada ao X
- Síndrome linfoproliferativa ligada ao X
- Deficiência de ZAP-70
Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são geneticamente determinadas e podem ser hereditárias; imunodeficiências secundárias são adquiridas e muito mais comuns. O diagnóstico geralmente envolve testes da função imunológica. O tratamento inclui prevenção e cuidado de infecções e reposição de componentes imunológicos.
A avaliação da imunodeficiência é feita por anamnese, exame físico e teste da função imunitária. Os testes variam com base no seguinte:
Se há suspeita de imunodeficiência primária ou secundária
Em uma imunodeficiência primária, qual componente do sistema imunitário é considerado deficiente?
Imunodeficiências primárias
Esses distúrbios são determinados geneticamente; podem ocorrer de modo isolado ou como parte de alguma síndrome. Em 2022, a International Union of Immunological Societies relatou que 485 erros inatos da imunidade estavam ligados a imunodeficiências primárias (1). Somente cerca de 20 a 30% das imunodeficiências primárias atuais têm uma mutação genética identificada.
As imunodeficiências primárias se manifestam tipicamente na infância por infecções anormalmente frequentes (recorrentes) ou incomuns. Embora as taxas de incidência variem amplamente dependendo da fonte, uma revisão sistemática dos dados dos registros de imunodeficiência primária em todo o mundo sugere que aproximadamente 70% dos pacientes têm < 20 anos no início dos sintomas; como a transmissão em geral é ligada ao X, 60% são do sexo masculino (2). A incidência total da doença sintomática é de cerca de 1/280 pessoas.
As imunodeficiências primárias são classificadas pelo componente principal do sistema imunitário que está deficiente, ausente ou defeituoso:
À medida que vão sendo definidos, será mais apropriado classificar as imunodeficiências por seus defeitos moleculares (3).
As síndromes de imunodeficiência primária são imunodeficiências geneticamente determinadas com manifestações infecciosas e não infecciosas. As manifestações não infecciosas podem se apresentar antes das complicações infecciosas da imunodeficiência. Exemplos são ataxia-telangiectasia, hipoplasia da cartilagem e pilosa, síndrome de DiGeorge, síndrome de hiper-IgE e síndrome de Wiskott-Aldrich. Apesar de ter alguma imunodeficiência, alguns pacientes também apresentam doenças autoimunes.
Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. A idade em que as infecções recorrentes começaram fornece uma pista quanto ao componente do sistema imunitário que é afetado. Outros achados clínicos característicos auxiliam no diagnóstico clínico (ver tabela Achados clínicos característicos em algumas imunodeficiências primárias). Mas testes são necessários para confirmar o diagnóstico de imunodeficiência (ver tabela Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências). Se os achados clínicos ou os testes iniciais sugerirem uma doença específica das células imunitárias ou das funções do sistema complemento, indicam-se exames adicionais para confirmação (ver tabela Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências).
O tratamento e o prognóstico dos transtornos por imunodeficiência primários dependem de cada transtorno (4).
Imunodeficiências humorais
Imunodeficiências humorais (defeitos nas células B) que causam deficiências de anticorpos somam 50 a 60% das imunodeficiências primárias (ver tabela Imunodeficiências humorais) (5). Os títulos séricos de anticorpos diminuem, predispondo a infecções bacterianas.
O distúrbio mais comum de células B é
A deficiência seletiva de IgA é a doença de células B mais comum, mas muitos pacientes são assintomáticos. Imunodeficiência variável comum (IDCV) é a imunodeficiência humoral sintomática mais comum.
Para a avaliação diagnóstica das deficiências da imunidade humoral, ver Abordagem ao paciente com suspeita de imunodeficiência e tabela Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências.
Imunodeficiências humorais
Distúrbio | Hereditariedade | Alguns genes afetados | Achados clínicos |
|---|---|---|---|
Variável | ARHGEF1, ATP6AP1, BAFFRCD19, CD27, CD81,CTLA4, CR2 CXCR4, DCLRE1C, GATA2, ICOS, IKZF1, IL21, IL21R, IRF2BP2, JAK3, KDM6A, KMT2D, LRBA, MS4A1, NFKB1, NFKB2, NSMCE3, PIK3CD, PIK3R1, PLCG2, PRKCD, RAC2, RAG1, RAG2, SH3KBP1, STAT3, STXBP2, TACI, TNFRSF13B, TNFRSF13C, TNFSF12, VAV1 | Infecções sinopulmonares recorrentes, doenças autoimunitárias (p. ex., trombocitopenia imunitária, anemia hemolítica autoimunitária), má absorção, giardíase, doença pulmona rintersticial granulomatosa, hiperplasia nodular linfoide do trato gastrointestinal, bronquiectasia, pneumonia intersticial linfoide, esplenomegalia; em 10%, carcinoma gástrico e linfoma gástricos Geralmente diagnosticado em pacientes com 20–40 anos | |
Autossômica recessiva | AID, UNG | Semelhante à síndrome da hiper-IgM ligada ao X, mas com hiperplasia linfática Sem leucopenia | |
Autossômica recessiva | CD40 | Semelhante à síndrome da hiper-IgM ligada ao X Hipoplasia linfoide, neutropenia | |
Ligada ao X | Ligante de CD40 (CD40L) | Semelhante à agamaglobulinemia ligada ao X (p. ex., infecções sinopulmonares bacterianas piogênicas recorrentes), mas com maior frequência de pneumonia por Pneumocystis jirovecii, criptosporidiose, neutropenia grave e hipoplasia linfoide | |
Deficiência seletiva de anticorpos com imunoglobulinas normais | Desconhecido | — | Infecções sinopulmonares recorrentes Às vezes, manifestações atópicas (p. ex., dermatite atópica, asma, rinite crônica) Pode ocorrer em fenótipos leves, moderados, graves e de memória |
Desconhecido | Em alguns casos, TACI | Geralmente assintomática Infecções sinopulmonares recorrentes, diarreia, alergias (incluindo reações anafiláticas a hemoderivados [raras]), doenças autoimunes (p. ex., doença celíaca, doença inflamatória intestinal, LES, hepatite crônica ativa) | |
Desconhecido | — | Em geral, assintomático Às vezes, infecções sinopulmonares recorrentes ou gastrointestinais, candidíase, menengite | |
Ligada ao X | BTK | Infecções cutâneas recorrentes e sinopulmonares na infância; neutropenia transitória, hipoplasia linfoide Infecções do sistema nervoso central persistentes resultantes de vacina oral com poliovírus vivo atenuado, echovírus ou vírus de Coxsackie Maior risco de artrite infecciosa, bronquiectasia e certos tipos de câncer | |
AID = citidina desaminase dependente de (induzida por) ativação; ARHGEF1 = fator de troca de nucleotídeos de guanina Rho 1; ATP6AP1 = proteína acessória transportadora de H+ ATPase 1; BAFFR = receptor do fator ativador de células B; BTK = tirosina quinase de Bruton; C = complemento; CAML = modulador de cálcio e ligante de ciclofilina; CD = grupos de diferenciação; CD19 = molécula de CD19; CD27 = molécula de CD27; CD81 = molécula de CD81; SNC = sistema nervoso central; CR2= receptor do complemento 2; CTLA4 = proteína 4 citotóxica associada a linfócitos T; CXCR4 = receptor de quimiocina do motivo C-X-C 4; DCLRE1C = reparo de ligações cruzadas de DNA 1C; GATA2= proteína 2 de ligação GATA; GI = gastrointestinal; ICOS = co-estimulador de células T induzível; IKZF1 = dedo 1 em zinco da família IKAROS; IL21 = interleucina 21; IL21R = receptor de interleucina 21; IRF2BP2 = proteína de ligação ao fator regulador de interferon 2; JAK3= Janus quinase 3; KDM6A = lisina desmetilase 6A; KMT2D = lisina metiltransferase 2D; LRBA = proteína âncora semelhante a bege responsiva ao LPS; MS4A1 = membrana abrangendo 4 domínios A1; NFKB1 = subunidade 1 do fator nuclear kappa B; NKFKB2 = subunidade 2 do fator nuclear kappa B; NSMCE3 = homólogo NSE3, componente do complexo SMC5-SMC6; PIK3CD = subunidade catalítica delta da fosfatidil 3-quinase; PIK3R1 = subunidade reguladora 1 da fosfoinositida-3-cinase; PLCG2 = fosfolipase C gama 2; PRKCD = proteína quinase C delta; RAC2 = pequena GTPase da família Rac 2; RAG1 = ativador da recombinação 1; RAG2= ativador da recombinação 2; SH3KBP1 = proteína de ligação à quinase contendo domínio SH3 1; LES = lúpus eritematoso sistêmico; STAT3= transdutor de sinal e ativador da transcrição 3; STXBP2 = proteína de ligação à sintaxina 2; TACI= ativador transmembrana e interator CAML; TNFRSF13B = membro 13B da superfamília do receptor de FNT; TNFRSF13C = membro 13C da superfamília do receptor de TNF; TNFSF12 = membro 12 da superfamília de TNF; UNG= uracil-DNA glicosilase; VAV1 = fator de troca de nucleotídeos de guanina vav 1. | |||
Imunodeficiências celulares
Imunodeficiências celulares (defeitos nas células T) representam cerca de 5 a 10% das imunodeficiências primárias e predispõem a infecções por vírus, Pneumocystis jirovecii, fungos, outros microrganismos oportunistas e alguns patógenos mais comuns (ver tabela Imunodeficiências celulares). Os distúrbios das células T também causam deficiências de imunoglobulinas (Ig), pois os sistemas imunitários das células B e T são interdependentes.
Os distúrbios de células T mais comuns são
Os defeitos primários das células NK, que são muito raros, podem predispor a infecções virais (especificamente infecção por herpes-vírus) e tumores.
Defeitos secundários nas células NK podem ocorrer em pacientes com várias outras imunodeficiências primárias ou secundárias, frequentemente naqueles com câncer ou doença autoimune e naqueles que tomam certos medicamentos (6, 7).
Para a avaliação diagnóstica das imunodeficiências celulares, ver tabelas Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências e Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências.
Imunodeficiências celulares
Distúrbio | Hereditariedade | Gene afetado | Achados clínicos |
|---|---|---|---|
Autossômica dominante ou recessiva | STAT1 (dominante) AIRE (recessivo) | Infecções recorrentes ou persistentes por Candida, onicomicose, poliendocrinopatia autossômica autoimune recessiva e distrofia ectodérmica por candidose (com hipoparatireoidismo e deficiência suprarrenal) | |
Autossômico dominante | Genes na região cromossômica 22q11.2 Genes no cromossomo 10p13 | Aparência facial característica com implantação baixa das orelhas, cardiopatia congênita (p. ex., anomalias no arco da aorta), aplasia ou hipoplasia tímica, hipoparatireoidismo com tetania hipocalcêmica, infecções recorrentes e deficit de desenvolvimento | |
Ligada ao X | SH2D1A (tipo 1) XIAP (tipo 2) | Assintomática até o início da infecção por vírus Epstein-Barr; segue-se a mononucleose fulminante ou fatal com insuficiência hepática, linfomas de células B, esplenomegalia e anemia aplásica | |
Autossômica recessiva | ZAP-70 | Infecções comuns e oportunistas Sem células CD8 | |
AIRE = regulador autoimune; CD = conglomerados de diferenciação; SH2D1A = gene 1A que contém o domínio SH2; STAT = transdutor de sinal e ativador de transcrição; XIAP = inibidor da apoptose ligado ao X. | |||
Imunodeficiências humoral e celular combinadas
Imunodeficiências humorais e celulares combinadas (defeitos nas células B e T) são responsáveis por cerca de 20% das imunodeficiências primárias (ver tabela Imunodeficiências humoral e celular combinadas).
A forma mais importante é
Em algumas formas de imunodeficiência combinada (p. ex., deficiência de purina nucleosídeo fosforilase), os níveis de Ig são normais ou elevados, mas em razão da atividade deficiente da célula T ocorre diminuição da formação de anticorpos.
Para a avaliação diagnóstica das imunodeficiências humorais e celulares combinadas, (ver tabela Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências).
Imunodeficiências humoral e celular combinadas
Distúrbio | Hereditariedade | Gene afetado | Achados clínicos |
|---|---|---|---|
Autossômica recessiva | ATM | Ataxia, telangiectasias, infecções sinopulmonares recorrentes, anormalidades endócrinas (p. ex., disgenesia gonadal, atrofia testicular, diabetes mellitus), aumento do risco de câncer | |
Hipoplasia de cartilagem e pilosa | Autossômica recessiva | RMRP | Nanismo com membros curtos, infecções comuns e oportunistas |
Imunodeficiência combinada com função inadequada, mas não ausente, de células T e imunoglobinas normais ou elevadas | Autossômica recessiva ou ligada ao X | NEMO | Infecções comuns e oportunistas, linfopenia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e, em alguns pacientes, lesões de pele semelhante às típicas histiocitoses de células de Langerhans |
Autossômica dominante ou recessiva | STAT3 (dominante) TYK2, DOCK8 (recessivo) | Infeccções sinopulmonares; abscessos estafilocócicos na pele, pulmões, articulações e vísceras; pneumatocele pulmonar; dermatite pruriginosa; traços faciais grosseiros, atraso na erupção dentária em lactentes; osteopenia; fraturas recorrentes; eosinofilia tecidual e no sangue | |
Deficiências de antígeno de CPH | Autossômica recessiva | Vários incluindo RFX, RFXANK, RFX5 e RFXAP | Infecções comuns e oportunistas |
Autossômica recessiva ou ligada ao X | Vários, incluindo JAK3, PTPRC (CD45), RAG1, RAG2 (autossômicos recessivos) IL-2RG (ligado ao X) | Candidíase oral, pneumonia por Pneumocystis jirovecii, diarreia antes dos 6 meses, má evolução ponderal, doença do enxerto versus hospedeiro, ausência de sombra tímica, linfopenia, anomalias ósseas (p. ex., na deficiência de ADA), dermatite esfoliativa como parte da síndrome de Omenn* | |
Recessiva ligada ao X | WASP | Normalmente, infecções piogênicas e oportunistas, eczema, trombocitopenia Possivelmente, sangramento gastrointestinal (p. ex., diarreia sanguinolenta), infecções respiratórias recorrentes, câncer (em 10% dos pacientes com > 10 anos), infecção pelo vírus da varicela zóster, infecção por herpes-vírus | |
*A síndrome de Omenn é uma forma autossômica recessiva grave da IDCG, causando eritrodermia, descamação, alopecia, diarreia crônica, má evolução ponderal, linfadenopatia, eosinofilia, hepatoesplenomegalia e altos níveis séricos de IgE. | |||
A DA =adenosine deaminase; ATM= mutação de ataxia-telangiectasia; DOCK = dedicador de citocinese; IL-2RG = receptor gama de IL-2; JAK = Janus quinase; CPH = complexo principal de histocompatibilidade; NEMO = modulador do fator nuclear kappa B essencial; PTPRC = proteínatirosina fosfatase, receptor tipo C; RAG = gene ativador da recombinação; RFX = fator X regulador; RFXANK = RFX contendo repetições de anquirina; RFXAP = proteína associada ao RFX; RMRP = processamento de RNA mitocondrial da ribonuclease; IDCG = imunodeficiência combinada grave; STAT = transdutor de sinal e ativador da transcrição; TYK = tirosinaquinase; WASP = proteína da síndrome de Wiskott-Aldrich. | |||
Defeitos de fagócitos
Os defeitos de células fagocíticas representam cerca de 10 a 15% das imunodeficiências primárias e comprometem a capacidade fagocitária (monócitos, macrófagos e granulócitos, como os neutrófilos e os eosinófilos) de destruição dos patógenos (ver tabela Defeitos fagocitários). São características as infecções cutâneas por Staphylococcus e bactérias Gram-negativas.
Os defeitos de células fagocíticas mais comuns (embora ainda raros) são
Deficiência de adesão dos leucócitos (tipos 1 e 2)
Para a avaliação diagnóstica dos defeitos fagocitários, ver tabelas Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências e Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências.
Defeitos de fagócitos
Distúrbio | Hereditariedade | Genes afetados | Achados clínicos |
|---|---|---|---|
Autossômica recessiva | LYST (CHS1) | Albinismo oculocutâneo, infecções recorrentes, febre, icterícia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, neuropatia, pancitopenia, diátese hemorrágica | |
Ligada ao X ou autossômica recessiva | gp91phox (CYBB; ligado ao X) p22phox, p47phox, p67phox (autossômico recessivo) | Lesões granulomatosas nos pulmões, fígado, linfonodos e tratos gastrointestinal e geniturinário (causando obstrução); linfadenite, hepatoesplenomegalia; abscessos na pele, linfonodos, pulmão, fígado e região perianal; osteomielite, pneumonia, infecções estafilocócicas Gram-negativas e aspergilose | |
Autossômica recessiva | Gene ITGB2, que codifica CD18 das integrinas beta-2 (tipo 1) Gene transportador de GDP-fucose (tipo 2) | Infecções de tecidos moles, periodontite, dificuldade na cicatrização de feridas, atraso na queda do cordão umbilical, leucocitose, nenhuma formação de pus Retardo do desenvolvimento (tipo 2) | |
Susceptibilidade mendeliana à doença micobacteriana (MSMD) | Autossômica dominante ou recessiva | Defeitos nos genes que codificam o receptor de IFN-gama, IL-12 ou receptor de IL-12 | Infecções por micobactérias Gravidade clínica variável de acordo com o defeito genético |
Neutropenia cíclica | Autossômico dominante | ELA2 | Infecções bacterianas piogênicas durante episódios recorrentes de neutropenia (p. ex., a cada 14 a 35 dias) |
CD = conglomerados de diferenciação; CHS = síndrome de Chediak-Higashi; CYBB = citocromo b-245, polipeptídeo; ELA = elastase; GDP = difosfato de glicose; gp = glicoproteína; IFN = interferon; Il = interleucina ITGB2 = integrina beta-2; LYST = transportador lisossômico. | |||
Deficiências de complemento
As deficiências de complemento são raras (≤ 2% das imunodeficiências primárias); englobam as deficiências isoladas de componentes ou os inibidores do complemento e podem ser hereditárias ou adquiridas (ver tabela Deficiências de complemento). As deficiências hereditárias são autossômicas recessivas, exceto nas deficiências do inibidor de C1, que são autossômicas dominantes, e da properdina, ligada ao X. Essas deficiências resultam em opsonização defeituosa, fagocitose e lise de patógenos, além de prejudicarem a depuração de imunocomplexos.
As consequências mais sérias são
Infecção recorrente, que ocorre por causa da opsonização defeituosa
Doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, glomerulonefrite), que ocorrem por causa da depuração defeituosa de complexos antígeno-anticorpo
Uma deficiência em uma proteína reguladora do complemento, inibidor de C1 causa o angioedema hereditário.
Deficiências de complemento podem comprometer as vias clássica e/ou alternativa do sistema de complemento. A via alternativa compartilha C3 e C5 até C9 com a via clássica, mas tem componentes adicionais: fator D, fator B, properdina (P) e fatores regulatórios H e I.
Para a avaliação diagnóstica das deficiências do complemento, ver tabelas Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências e Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências.
Deficiências de complemento
Distúrbio | Hereditariedade | Achados clínicos |
|---|---|---|
C1 | Autossômica recessiva | |
C2 | Autossômica recessiva | LES, infecções piogênicas recorrentes por bactérias encapsuladas (especialmente pneumococos) que começam no início da infância, outras doenças autoimunes (p. ex., glomerulonefrite, miopatia inflamatória idiopática, vasculite, vasculite associada a IgA, linfoma de Hodgkin) |
C3 | Autossômica recessiva | Infecções piogênicas recorrentes por bactérias encapsuladas que se iniciam ao nascimento, glomerulonefrite, outras desordens do complexo antígeno-anticorpo, sepse |
C4 | Autossômica recessiva | LES, outras alterações dos imunocomplexos (p. ex., nefropatia por IgA, esclerose sistêmica progressiva, vasculite associada a IgA, diabetes mellitus tipo 1, hepatite autoimune) |
C5, C6, C7, C8, C9 (complexo de ataque à membrana) | Autossômica recessiva | Infecções recorrentes por Neisseria meningitidis e infecções disseminadas por N. gonorrhoeae |
Deficiências do complemento na via de MBL | ||
MBL | Autossômica recessiva | Infecções piogênicas recorrentes por bactérias encapsuladas que se iniciam ao nascimento; sepse inexplicável, aumento da gravidade de infecções nas imunodeficiências secundárias em decorrência de corticoides, fibrose cística ou doenças pulmonares crônicas |
MASP-2 | Desconhecido | Doenças autoimunes (p. ex., doença inflamatória intestinal, eritema polimorfo), infecções piogênicas recorrentes por bactérias encapsuladas (p. ex., Streptococcus pneumoniae) |
Deficiências do complemento na via alternativa | ||
Fator B | Autossômica recessiva | Infecções piogênicas |
Fator D | Autossômica | Infecções piogênicas |
Properdina | Ligada ao X | Aumento do risco de infecção fulminante por Neisseria |
Deficiências de proteínas reguladoras do complemento | ||
Inibidor de C1 | Autossômico dominante | |
Fator I | Autossômica codominante | Semelhante à deficiência de C3 |
Fator H | Autossômica codominante | Semelhante à deficiência de C3 |
Fator acelerador de degradação | Autossômica recessiva | |
Deficiências dos receptores complemento | ||
CR1 | Adquirida | Achados secundários em doenças mediadas por imunocomplexos |
CR3 | Autossômica recessiva | Deficiência de adesão dos leucócitos (infecções recorrentes por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa) |
C = complemento; MASP = serina-protease associada à proteína de ligação à manose; MBL = lectina ligadora de manose; LES = lúpus eritematoso sistêmico. | ||
Referências em relação à imunodeficiência primária
1. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al: Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee [published online ahead of print, 2022 Jun 24]. J Clin Immunol 2022;1–35. doi:10.1007/s10875-022-01289-3
2. Abolhassani H, Azizi G, Sharifi L, et al: Global systematic review of primary immunodeficiency registries. Expert Rev Clin Immunol 2020;16(7):717–732. doi:10.1080/1744666X.2020.1801422
3. Chinn IK, Chan AY, Chen K, et al: Diagnostic interpretation of genetic studies in patients with primary immunodeficiency diseases: A working group report of the Primary Immunodeficiency Diseases Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 145(1):46–69, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2019.09.009
4. Leonardi L, Rivalta B, Cancrini C, et al: Update in primary immunodeficiencies. Acta Biomed 91(11-S):e2020010, 2020. doi: 10.23750/abm.v91i11-S.10314
5. Modell V, Orange JS, Quinn J, Modell F: Global report on primary immunodeficiencies: 2018 update from the Jeffrey Modell Centers Network on disease classification, regional trends, treatment modalities, and physician reported outcomes. Immunol Res 66(3):367-380, 2018. doi:10.1007/s12026-018-8996-5
6. Moon WY, Powis SJ: Does natural killer cell deficiency (NKD) increase the risk of cancer? NKD may increase the risk of some virus induced cancer. Front Immunol 10:1703, 2019. Published 2019 Jul 19. doi:10.3389/fimmu.2019.01703
7 Schleinitz N, Vély F, Harlé JR, Vivier E: Natural killer cells in human autoimmune diseases. Immunology 131(4):451–458, 2010. doi:10.1111/j.1365-2567.2010.03360.x
Imunodeficiências secundárias
As causas (ver tabela Algumas doenças que causam imunodeficiência secundária) são
Doenças sistêmicas (p. ex., diabetes, desnutrição, infecção pelo HIV)
Tratamentos imunossupressores (p. ex., quimioterapia citotóxica, ablação da medula óssea antes de transplante, radioterapia)
Doença grave prolongada
Imunodeficiências secundárias também ocorrem em pacientes com doenças graves, idosos, ou hospitalizados. As doenças graves prolongadas podem deprimir a resposta imunológica; esse efeito prejudicial pode ser reversível, se a doença se resolver. Em casos raros, a exposição prolongada a substâncias tóxicas (p. ex., determinados pesticidas, benzeno) pode ser imunossupressora.
Algumas doenças que causam imunodeficiência secundária
Categoria | Exemplos |
|---|---|
Endócrino | |
Gastrointestinal | Enteropatia com perda de proteínas |
Hematológico | Cânceres (p. ex., leucemia linfocítica crônica, mieloma múltiplo, linfoma de Hodgkin) Esplenectomia |
Iatrogênica | Certos medicamentos, como quimioterápicos, imunossupressores, corticoides, radioterapia, esplenectomia |
Infeccioso | Infecções virais (p. ex., citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, HIV, vírus do sarampo, vírus da varicela-zóster) Infecções bacterianas Infecções bacterianas raras com superantígenos (antígenos que podem ativar uma grande quantidade de células T, resultando na produção maciça de citocinas, mais notavelmente de Staphylococcus aureus) |
Nutricionais | |
Fisiológico | Imunodeficiência fisiológica em crianças decorrente da imaturidade do sistema imunitário Gestação |
Renal | Síndrome nefrótica Uremia |
Reumatológica | |
Outros | Cânceres Anomalias cromossômicas (p. ex., síndrome de Down) Asplenia congênita Doença grave e crônica |
Alguns medicamentos que causam imunossupressão
Classe | Exemplos |
|---|---|
Anticonvulsivantes | Lamotrigina Fenitoína Valproato |
Produtos biológicos e pequenas moléculas | Inibidores da interleucina (IL) 1 (p. ex., anacinra) Inibidores da IL-6 (p. ex., tocilizumabe) Inibidores da IL-17 (p. ex., brodalumabe) Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) (p. ex., adalimumabe, etanercept, infliximabe) Inibidores da ativação de células T (p. ex., abatacepte, basiliximabe) Inibidores do CD20 (p. ex., rituximabe, ofatumumabe) Inibidores do CD3 (p. ex., muromonabe-CD3) Inibidores de complemento (p. ex., sutimlimabe, pegcetacoplan, eculizumabe, avacopan) Inibidores da Janus Quinase (QJ) (p. ex., ruxolitinibe) Outros medicamentos direcionados às células B [p. ex., blinatumomabe, belimumabe, axicabtagene ciloleucel (terapia CART-T)] |
Inibidores de calcineurina | Ciclosporina Tacrolimo Voclosporina |
Corticoides | Metilprednisolona Prednisona |
Agentes quimioterápicos citotóxicos | Múltiplas (ver Terapia antineoplásica sistêmica) |
Imunoglobulinas imunossupressoras | Globulina antilinfocitária Globulina antitimócitos |
Inibidores do metabolismo da purina | Azatioprina Micofenolato |
Rapamicinas | Everolimus Sirolimo |
A imunodeficiência pode resultar da perda de proteínas séricas (particularmente imunoglobulina G [IgG] e albumina) por causa de:
Rins na síndrome nefrótica
Pele em queimaduras graves ou dermatites
Trato gastrointestinal (GI) na enteropatia
As enteropatias também podem causar perda de linfócitos, resultando em linfopenia (linfocitopenia).
O tratamento é direcionado à doença de base; p. ex., uma alimentação rica em triglicerídeos de cadeia média pode diminuir a perda de imunoglobulinas e de linfócitos do trato gastrointestinal e ser muito benéfica.
Se houver suspeita clínica de imunodeficiência secundária, os testes devem ter como objetivo o diagnóstico dessa doença (p. ex., diabetes, infecção por HIV, fibrose cística, discinesia ciliar primária).
Fundamentos de geriatria: imunodeficiência
Há alguma diminuição da imunidade com o avanço da idade. Por exemplo, no idoso, o timo tende a produzir menor número de células T naive, portanto poucas células estão disponíveis para responder a novos antígenos. O número total de células T não diminui (devido à oligoclonalidade), mas essas células só podem reconhecer um limitado número de antígenos.
A transdução do sinal (transmissão do sinal de ligação com o antígeno através da membrana celular para a célula) é prejudicada, consequentemente as células T têm menos probabilidade de responder aos antígenos. Além disso, as células T helper não têm muita capacidade para sinalizar para as células B no sentido de produzir anticorpos.
O número de neutrófilos não diminui, mas essas células se tornam menos efetivas na fagocitose e ação microbiana.
Desnutrição, comum em idosos, prejudica as respostas imunes. Cálcio, zinco e vitamina E são particularmente importantes para a imunidade. O risco de deficiência de cálcio é maior em idosos em parte porque, com o envelhecimento, o intestino passa a absorver menos cálcio. Além disso, idosos não ingerem quantidades adequadas de cálcio na dieta. A deficiência de zinco é muito comum em adultos institucionalizados e pacientes que vivem em suas próprias casas.
Certas doenças (p. ex., diabetes, doença renal crônica, desnutrição), que são mais comuns em idosos, e determinados tratamentos (p. ex., imunossupressores, medicamentos e tratamentos imunomoduladores), que idosos são mais propensos a utilizar, também podem prejudicar a imunidade.
Pontos-chave
Imunodeficiências secundárias (adquiridas) são muito mais comuns do que imunodeficiências primárias (genéticas).
Imunodeficiências primárias podem afetar a imunidade humoral (mais comum), a imunidade celular, tanto a imunidade humoral quanto a celular, células fagocíticas ou o sistema complemento.
Alguns pacientes com imunodeficiências primárias podem ter manifestações não infecciosas que podem se apresentar mais precocemente do que as complicações infecciosas da imunodeficiência.
A imunidade tende a diminuir com o envelhecimento em parte por causa de mudanças relacionadas com a idade; além disso, condições que comprometem a imunidade (p. ex., certas doenças, uso de determinados medicamentos) são mais comuns em idosos.
