Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

Os sintomas articulares, que variam de artralgias intermitentes a poliartrite aguda, ocorrem em cerca de 90% dos pacientes e podem preceder outras manifestações por anos. A maioria das poliartrites do lúpus não é destrutiva ou deformante. Entretanto, na doença prolongada, podem ocorrer deformidades sem erosão óssea (p. ex., as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas podem, raramente, apresentar deformidades em pescoço de ganso ou desvio ulnar reduzível sem erosão óssea ou cartilaginosa [artrite de Jaccoud]) por causa da frouxidão ligamentar. Erosões ósseas podem ser detectadas em pacientes com sobreposição de LES e artrite reumatoide (às vezes chamada de rúpus).

Como em muitas outras doenças crônicas, a prevalência da fibromialgia está aumentando, o que pode causar confusão diagnóstica em pacientes com dor periarticular e generalizada e fadiga.

As lesões cutâneas incluem um eritema malar em forma de asa de borboleta (plano ou elevado) persistente, que geralmente não afeta os sulcos nasolabiais. A ausência de pápulas e pústulas e a presença de atrofia cutânea ajudam a diferenciar LES de rosácea.

Várias outras lesões eritematosas, firmes e maculopapulares podem ocorrer em qualquer lugar, inclusive em áreas expostas de face e pescoço, tórax superior e cotovelos. As ulcerações de pele e bolhas são raras, embora as úlceras recidivantes das mucosas (particularmente na porção central do palato duro, próximo à junção de palato duro e palato mole, na mucosa de boca e gengiva e no septo nasal anterior) sejam comuns; os achados às vezes podem simular necrose epidérmica tóxica.

Alopecia focal ou generalizada é comum durante as faces ativas do LES. A paniculite pode produzir lesões nodulares subcutâneas (às vezes chamada de paniculite lúpica ou profunda). As lesões vasculíticas da pele podem incluir eritema marmorizado em dedos e palmas das mãos, eritema periungueal, infartos periungueais, urticária e púrpura palpável. Podem se desenvolver petéquias secundárias a trombocitopenia. Fotossensibilidade é comum.

Lúpus eritematoso túmido é caracterizado por placas e/ou nódulos não cicatriciais róseos a violáceos, alguns anelares, em áreas expostas à luz.

O lúpus de Chilblain é caracterizado por nódulos dolorosos vermelho brilhante a azuis-avermelhados, nos dedos dos pés, dedos das mãos, nariz ou orelhas que ocorrem no clima frio. Alguns pacientes com LES também têm lesões características de líquen plano.

A síndrome de Raynaud decorrente de vasoespasmo nos dedos das mãos e dos pés provoca palidez e cianose características e pode estar associada à isquemia digital; entretanto, ao contrário da esclerose sistêmica, úlceras digitais são incomuns no LES.

(Ver também Lúpus eritematoso cutâneo subagudo)

Manifestações cutâneas do lúpus eritematoso sistêmico

Lúpus eritematoso sistêmico (exantema malar)

Esse exantema eritematoso malar, elevado e agudo se manifesta nas áreas expostas claras (distribuição fotossensível). Esse padrão de "asa de borboleta" inclui a ponte do nariz, as áreas malares e as áreas expostas ao sol sobre as sobrancelhas. Vale ressaltar que os sulcos nasolabiais são poupados.

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© Springer Science+Business Media

Lúpus eritematoso sistêmico (1)

Esta foto mostra lesões edematosas tipo discoide das bochechas e lábios que são de cor vermelho-marrom.

Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Lúpus eritematoso sistêmico (2)

Esta é uma foto de um paciente com lúpus eritematoso sistêmico que tem lesões discoides na palma e nos dedos das mãos e com placas anulares eritematosas ou hiperpigmentadas, muitas com hipopigmentação central.

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Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Lúpus eritematoso discoide (dígitos)

Esta foto mostra lesões discoides com áreas centrais hipopigmentadas e áreas escamosas com eritema circundante.

Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Lúpus eritematoso túmido

Esta foto mostra placas edematosas levemente rosadas.

Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.

Lúpus eritematoso sistêmico (exantema malar)

Esse exantema eritematoso malar, elevado e agudo se manifesta nas áreas expostas claras (distribuição fotossensível). Esse padrão de "asa de borboleta" inclui a ponte do nariz, as áreas malares e as áreas expostas ao sol sobre as sobrancelhas. Vale ressaltar que os sulcos nasolabiais são poupados.

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Lúpus eritematoso sistêmico (1)

Esta foto mostra lesões edematosas tipo discoide das bochechas e lábios que são de cor vermelho-marrom.

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Lúpus eritematoso sistêmico (2)

Esta é uma foto de um paciente com lúpus eritematoso sistêmico que tem lesões discoides na palma e nos dedos das mãos e com placas anulares eritematosas ou hiperpigmentadas, muitas com hipopigmentação central.

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Lúpus eritematoso discoide (dígitos)

Esta foto mostra lesões discoides com áreas centrais hipopigmentadas e áreas escamosas com eritema circundante.

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Lúpus eritematoso túmido

Esta foto mostra placas edematosas levemente rosadas.

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Os sintomas cardiopulmonares comuns incluem pleurisia recidivante, com ou sem derrame pleural. A pneumonite é rara, embora sejam comuns lesões menores na função pulmonar. Às vezes, ocorre hemorragia alveolar difusa e está associado a um prognóstico desfavorável. Outras complicações incluem embolia pulmonar, hipertensão pulmonar e síndrome do pulmão encolhido.

As complicações cardíacas incluem pericardite (mais comum) e miocardite. Dentre as complicações raras e graves, encontram-se vasculite da artéria coronária, envolvimento valvular, incluindo endocardite de Libman-Sacks. A aterosclerose acelerada é uma causa que, cada vez mais, causa morbidade e mortalidade (1). Pode ocorrer bloqueio cardíaco congênito nos neonatos cujas mães têm os anticorpos contra Ro (SSA) e é menos comum se a mãe tiver apenas anticorpos contra La (SSB).

Adenopatia generalizada é comum, particularmente entre crianças, adultos jovens e pacientes afro-americanos. Esplenomegalia também pode ocorrer.

Os sintomas neurológicos podem resultar de envolvimento de qualquer parte do sistema nervoso central ou periférico ou das meninges. Também são comuns pequenas restrições cognitivas. Pode haver também enxaqueca, transtorno da personalidade, acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, hemorragia subaracnoidea, convulsão, psicose, meningite asséptica, neuropatia periférica e craniana, mielite transversa, coreoatetose ou disfunção cerebelar.

A diferenciação entre psicose induzida por corticoides e lúpus neuropsiquiátrico pode ser desafiadora porque nenhuma delas está associada a anormalidades acentuadas no líquido cefalorraquidiano (LCR) ou em exames de imagem de rotina.

O envolvimento renal pode se desenvolver a qualquer tempo, podendo ser a única manifestação do SLE (ver Nefrite lúpica). Ele pode ser assintomático ou progressivo e fatal.

A gravidade da doença renal pode variar de uma glomerulite focal a uma glomerulonefrite membranoproliferativa difusa potencialmente fatal. As manifestações comuns incluem proteinúria (mais frequentemente), um sedimento urinário anormal manifestado por cilindros de eritrócitos, hipertensão e edema. A glomerulonefrite lúpica precoce pode ser diagnosticada erroneamente como infecções do trato urinário assintomática.

Dentre as manifestações obstétricas incluem-se a perda fetal prematura ou tardia. Em pacientes com anticorpos antifosfolipídios, o risco de abortos tardios recorrentes é maior. A gestação pode ser bem-sucedida (ver SLE na gestação), particularmente após 6 a 12 meses de remissão, mas os surtos de LES são comuns especialmente durante a gestação e o puerpério. A gestação planejada deve ser programada para quando a doença estiver em remissão.

Durante a gestação, a paciente deve ser monitorada de perto em relação a algum surto da doença ou eventos trombóticos por uma equipe multidisciplinar com um obstetra especializado em gestação de alto risco. As mulheres que têm anticorpos anti-SSA devem fazer ultrassonografia fetal semanalmente entre a 18ª semana e a 26ª semana para avaliar bloqueio cardíaco congênito.

As manifestações hematológicas são anemia (anemia de doença crônica, anemia hemolítica autoimune), leucopenia (em geral, linfopenia, neutropenia, ou ambos) e trombocitopenia (geralmente leve, mas às vezes trombocitopenia autoimune potencialmente fatal). A trombose venosa ou arterial recidivante, trombocitopenia e alta probabilidade de complicações obstétricas ocorrem em pacientes com anticorpos antifosfolipídicos. As trombosessão responsáveis por algumas das complicações do LES, incluindo as complicações obstétricas.

Síndrome de ativação macrofágica é uma complicação rara, mas potencialmente fatal, que pode ocorrer.

As manifestações gastrointestinais podem resultar de vasculite intestinal ou diminuição da motilidade intestinal. Além disso, a pancreatite pode raramente resultar de LES.

As manifestações podem incluir dor abdominal resultante de serosite, náuseas, vômitos, sintomas de perfuração intestinal, enteropatia perdedora de proteínas, e pseudo-obstrução.

O LES raramente causa doença do parênquima hepático.

1. 1. Bello N, Meyers KJ, Workman J, Hartley L, McMahon M. Cardiovascular events and risk in patients with systemic lupus erythematosus: Systematic literature review and meta-analysis. Lupus. 2023;32(3):325-341. doi:10.1177/09612033221147471

O teste para ANA (preferencialmente por imunofluorescência indireta em vez de por ensaio em fase sólida) é um teste inicial apropriado para pacientes com suspeita de LES; um teste de ANA positivo (geralmente em título elevado: > 1:80) ocorre em > 95% das pessoas com LES (2). Mas o ANA também pode ser positivo na artrite reumatoide, em outras doenças reumáticas sistêmicas, na tireoidite autoimune, esclerose múltipla, no câncer e até mesmo na população geral. Os índices de falso-positivo variam de cerca de 3% com títulos de ANA de 1:320 a cerca de 30% com títulos de ANA de 1:40 entre controles saudáveis. Medicamentos como hidralazina, procainamida e inibidores do fator de necrose tumoral podem causar resultados positivos para ANA, bem como lúpus induzido por medicamento; os sintomas normalmente desaparecem depois que o medicamento é interrompido. Um teste de ANA positivo deve levar a testes mais específicos, como anticorpos anti-dsDNA; anti-dsDNA é altamente específico para LES (3).

O teste ANA é muito sensível, mas não é específico para LES; assim, utiliza-se a evidência de outros autoanticorpos para auxiliar no diagnóstico. Os outros autoanticorpos costumam ser chamados antígenos nucleares extraíveis e incluem dsDNA, Smith (Sm), ribonucleoproteína (RNP), Ro (SSA) e La (SSB).

Ro é predominantemente citoplasmático; anticorpos anti-Ro estão ocasionalmente presentes em pacientes com LES negativos para ANA que apresentam lúpus eritematoso cutâneo subagudo. O anticorpo anti-Ro é a causa de lúpus neonatal e bloqueio cardíaco congênito.

Anticorpo anti-Sm é altamente específico para LES, mas, como os anticorpos anti-DNA de cadeia dupla, não são sensíveis.

Os anticorpos anti-RNP ocorrem em pacientes com LES, doença mista do tecido conjuntivo e, ocasionalmente, outras doenças sistêmicas reumáticas e esclerodermia.

Leucopenia (geralmente linfopenia e neutropenia) é comum. Pode ocorrer anemia hemolítica, mas baixas contagens de hemoglobinas e eritrócitos são mais frequentemente decorrentes de anemia de doença crônica. A trombocitopenia no LES pode ser difícil ou impossível de diferenciar da púrpura trombocitopênica idiopática, exceto que os pacientes têm outras características de LES e/ou anticorpos específicos do LES (anti-dsDNA ou anti-Sm). Exames sorológicos falso-positivos para sífilis ocorrem em 5 a 10% dos pacientes com LES. Esses resultados de testes podem estar associados a anticoagulantes lúpicos e tempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongado. Valores anormais de 1 ou mais desses testes indicam a presença de anticorpos antifosfolipídios (p. ex., anticorpos anticardiolipina), os quais devem ser medidos diretamente pelo ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA). Os anticorpos antifosfolipídios estão associados à trombose venosa ou arterial, trombocitopenia leve e, durante a gestação, aborto espontâneo ou morte fetal tardia, mas podem estar presentes em pacientes assintomáticos.

Outros testes sanguíneos ajudam a monitorar a gravidade da doença e determinam a necessidade de tratamento. Os níveis de complemento sérico (C3 e C4) geralmente estão reduzidos na doença ativa e estão muito baixos em pacientes com nefrite ativa. A velocidade de hemossedimentação (VHS) frequentemente é elevada durante a doença ativa. Os níveis de proteína C reativa não são necessariamente elevados; níveis elevados aumentam a preocupação de infecção e/ou serosite.

Espirometria completa e eletrocardiograma são recomendados para pacientes com sintomas respiratórios.

O rastreamento de envolvimento renal começa com urinálise com sedimento urinário. Contagem do número de eritrócitos e/ou hemograma sugere nefrite ativa. Deve-se realizar urinálise em intervalos regulares (p. ex., a cada 3 a 6 meses), mesmo em pacientes com remissão aparente e sem envolvimento renal prévio, porque a doença renal costuma ser assintomática. Pode-se estimar a proteinúria pela proporção de proteína/creatinina urinária ou pode-se medi-la em um exame de urina de 24 horas.

Indica-se biópsia renal para pacientes cuja excreção de proteínas é > 500 mg/dia e que têm hematúria (supostamente glomerular) ou cilindros hemáticos e é útil para avaliar o estado da doença renal (isto é, inflamação ativa versus alterações crônicas) e para orientar a terapia. A classificação da nefrite lúpica baseia-se nos achados histológicos na biópsia renal (ver tabela Classificação da nefrite lúpica). Biópsia renal repetida deve ser considerada em alguns pacientes porque a mudança de uma classe de nefrite lúpica para outra é comum em pacientes com LES.

Os pacientes com insuficiência renal crônica e com a maioria dos glomérulos esclerotizados não tendem a se beneficiar com a terapia imunossupressora agressiva.

1. 1. Nashi RA, Shmerling RH. Antinuclear Antibody Testing for the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin North Am. 2021;105(2):387-396. doi:10.1016/j.mcna.2020.10.003

2. 2. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-1611. doi:10.1002/art.1780400909

3. 3. Kavanaugh AF, Solomon DH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002;47(5):546-555. doi:10.1002/art.10558

As artralgias geralmente são controladas com anti-inflamatórios não esteroidais. Mas desencoraja-se o uso crônico de AINEs por causa dos efeitos adversos gastrointestinais (p. ex., úlcera péptica) e potencial toxicidade coronariana e renal (p. ex., nefrite intersticial, necrose papilar). Pode-se utilizar agentes tópicos (p. ex., corticoides, tacrolimo) para doenças de pele, geralmente sob a orientação de um dermatologista.

Antimaláricos, como a hidroxicloroquina, são úteis para manifestações articulares e cutâneas. A hidroxicloroquina reduz a frequência dos surtos de LES e diminui a mortalidade e é, portanto, utilizada em praticamente todos os pacientes com LES. A dose é 5 mg/kg do peso corporal real por via oral uma vez ao dia com uma dose máxima de 400 mg/dia. Deve-se realizar um exame oftalmológico antes do início do tratamento a fim de excluir retinopatia porque o uso crônico de hidroxicloroquina aumenta o risco de retinopatia tóxica. Deve-se fazer o rastreamento oftalmológico anual para avaliar a toxicidade retiniana. A hidroxicloroquina raramente pode causar toxicidade óssea ou do músculo cardíaco. Alternativas incluem a cloroquina oral 250 mg uma vez ao dia, e a quinacrina oral 50 a 100 mg uma vez ao dia (6).

Pode-se adicionar metotrexato (15 a 20 mg por via oral ou subcutânea 1 vez/semana), azatioprina (2 mg/kg por via oral uma vez ao dia) ou micofenolato de mofetil (1 a 1,5 g por via oral, duas vezes ao dia) à hidroxicloroquina em pacientes com doença leve a moderada não controlada que, de outra maneira, seriam candidatos a um curso de corticoides. O objetivo final é manter a remissão da doença sem o uso de corticoides ou utilizando-os na menor dose possível.

Deve-se considerar o uso de belimumabe (10 mg/kg IV a cada 2 semanas por 3 doses, então 10 mg/kg IV 1 vez/mês ou 200 mg por via subcutânea 1 vez/semana) se os pacientes têm doença não controlada ou crises frequentes, particularmente no caso de manifestações articulares, renales, cutâneas ou hematológicas não graves (2). Pode-se utilizá-lo em associação à hidroxicloroquina e em combinação com outros medicamentos, dependendo do sistema de órgãos específico envolvido e da gravidade da doença. O rastreamento e o monitoramento da depressão são necessários ao iniciar a terapia com belimumabe devido a um possível risco de início ou agravamento recente da depressão e ideação suicida.

O tratamento é feito com terapia de indução para controlar as manifestações agudas graves, seguida de terapia de manutenção. Corticoides são o tratamento de primeira linha. Tipicamente, utiliza-se uma combinação de corticoides e outros imunossupressores na doença grave ativa (isto é, nefrite lúpica com comprometimento da função renal, miocardite, ou envolvimento do SNC).

A complicação para a qual há evidências mais fortes da eficácia do tratamento é a nefrite lúpica. Metilprednisolona, 1 g, por infusão lenta (1 hora) em 3 dias sucessivos é frequentemente o tratamento inicial, embora não haja evidências dos ensaios clínicos para essa pulsoterapia com corticoides. Então, inicia-se prednisona oral administrada em doses de 0,5 a 1 mg/kg, uma vez ao dia (em geral, 40 a 60 mg, uma vez ao dia) e ajusta-se a dose de acordo com a manifestação do LES. Deve-se reduzir a dose de corticoides assim que permitido pela doença, geralmente dentro de 6 meses, para limitar os efeitos adversos. Também utiliza-se ciclofosfamida (ver tabela Protocolos IV da ciclofosfamida para lúpus eritematoso sistêmico) ou micofenolato de mofetil (em até 3 g por dia por via oral em 2 doses) para terapia de indução junto com corticoides. O controle de natalidade eficaz (um dispositivo intrauterino é normalmente preferido a abordagens hormonais) é necessário ao usar micofenolato de mofetila e ciclofosfamida devido ao risco de malformações congênitas.

Foi demonstrado que a adição de belimumabe (em uma dose mensal de 10 mg/kg IV) aos corticoides e micofenolato ou corticoides e ciclofosfamida leva a uma melhor resposta renal e a uma resposta renal completa em 6 meses em comparação com o uso de corticoides e micofenolato ou corticoides e ciclofosfamida, especialmente se as manifestações extrarrenais estiverem ativas (7) A vocloscorina, em uma dose de 23,7 mg por via oral 2 vezes ao dia, em combinação com micofenolato de mofetil e um curso de redução rápida dos corticoides demonstrou levar a melhores desfechos renais em 1 ano do que o uso de corticoides e micofenolato de mofetil (8). Tanto o belimumabe como a voclosporina estão sendo frequentemente utilizados utilizado em combinação com micofenolato para tratar a nefrite lúpica (classes III, IV, e V), mas ainda não há diretrizes claras para seu uso (9).

Desencoraja-se o uso de ciclofosfamida por mais de 6 meses por causa das potenciais toxicidades, incluindo infertilidade e maior risco de câncer. Depois de alcançar o controle da doença, os pacientes passam a tomar micofenolato de mofetil (1 a 1,5 g por via oral 2 vezes ao dia) ou azatioprina (0,5 a 1,5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia) para manutenção. Deve-se informar as mulheres em idade fértil para as quais considera-se a ciclofosfamida sobre o risco de toxicidade gonadal e oferecer uma consulta com especialista em fertilidade para proteção ovariana ou para coleta de óvulos, quando possível.

No lúpus neuropsiquiátrico, como na mielite transversa, as recomendações de tratamento baseiam-se em indícios casuais e as opções incluem ciclofosfamida IV ou rituximabe IV (p. ex., 1 g no dia 1 e no dia 15 administrado em intervalos de 6 meses) além de um corticoide.

O tratamento de primeira linha para trombocitopenia e anemia hemolítica consiste em corticoides em doses moderadas ou altas (tipicamente prednisona, 1 mg/kg por via oral, uma vez ao dia, máximo de 80 mg/dia) juntamente com um imunossupressor (azatioprina, 2 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, ou micofenolato de mofetil, 1 g, por via oral, a cada 12 horas). Imunoglobulina IV 400 mg/kg uma vez ao dia durante 5 dias consecutivos ou 1 g/kg uma vez ao dia por 2 dias pode ser útil, particularmente se doses altas de corticoides são contraindicadas (p. ex., em pacientes com infecção ativa). Rituximabe é uma alternativa para casos refratários (2).

Pacientes com estágio final de doença renal podem fazer transplante de rim, como uma alternativa para diálise, com resultado bem-sucedido, especialmente se a doença estiver em remissão.

A melhora do LES grave leva, geralmente, de 4 a 12 semanas. A trombose ou a embolia dos vasos pulmonares, cerebrais ou placentários exige tratamento de curto prazo com heparina e tratamento mais prolongado com varfarina. Se o diagnóstico de síndrome antifosfolipídica é confirmado, geralmente indica-se terapia (normalmente com varfarina) por toda a vida. A razão alvo normalizada inicial normalmente é de 2 para 3.

Pode-se adicionar anifrolumabe (anticorpo monoclonal IgG1κ para a subunidade 1 do receptor de interferon), na dose de 300 mg IV a cada 4 semanas, à terapia padrão para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico moderado a grave, particularmente naqueles com doença cutânea grave. No entanto, pacientes com doença neuropsiquiátrica ou renal ativa e grave não foram incluídos no estudo principal (10).

O uso da terapia com células T do receptor quimérico de antígeno (CAR) direcionadas ao CD19 para o tratamento do LES refratário mostra-se promissor (11).

A doença crônica deve ser tratada com a menor dose de corticoides (p. ex., prednisona ≤ 7,5 mg uma vez ao dia ou seu equivalente) e outros medicamentos que controlam a inflamação [p. ex., antimaláricos, imunossupressores (micofenolato de mofetil ou azatioprina)] a fim de manter a remissão (2). O tratamento deve ser primariamente orientado pelo quadro clínico, embora também seja possível considerar os títulos de anticorpos anti-DNA de cadeia dupla ou níveis séricos complementares, especialmente se já tiveram correlação com a atividade da doença. No entanto, os títulos de anticorpos anti-dsDNA ou os níveis de complemento sérico podem não ser paralelos aos surtos de doenças não renais. Outros exames de sangue e urina pertinentes devem ser utilizados para avaliar o envolvimento específico de um órgão.

Deve-se considerar o tratamento com cálcio, vitamina D e bifosfonados (ver prevenção da osteoporose) para os pacientes em uso regular de corticoides.

Se for utilizada terapia imunossupressora combinada, os pacientes devem receber profilaxia para infecções oportunistas, como Pneumocystis jirovecii (ver prevenção de pneumonia por Pneumocystis jirovecii), e vacinas contra infecções comuns (p. ex., pneumonia estreptocócica, papilomavírus humano, influenza, covid-19).

Fotoproteção também é uma medida importante para ajudar a prevenir crises. Recomenda-se fotoprotetores com fator de proteção solar (FPS) > 50 que bloqueiam os raios UVA e UVB.

Deve-se monitorar todos os pacientes para aterosclerose, e a redução do risco cardiovascular é uma parte fundamental do tratamento (ver prevenção da aterosclerose). A anticoagulação a longo prazo é vital em pacientes que também têm síndrome antifosfolipídica e história de trombose (ver também Anticoagulantes).

O tratamento com hidroxicloroquina deve ser mantido para gestantes durante toda a gestação e também recomenda-se uma dose baixa de ácido acetilsalicílico. Quando houver síndrome clínica antifosfolipídica, com história de eventos trombóticos, aconselha-se a terapia de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada. Se a gestante tiver anticorpos antifosfolipídios positivos e história de perda fetal tardia ou abortos recorrentes no 1º trimestre, pode-se considerar a profilaxia com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada durante a gestação e 6 semanas após o parto. Quando a paciente tem sorologias positivas, mas não há eventos obstétricos ou trombóticos prévios, as recomendações são menos claras. Deve-se considerar o tratamento em conjunto com um hematologista, um obstetra que se especializa em gestações de alto risco, e um reumatologista ao tratar esses pacientes.

O micofenolato de mofetila é teratogênico. Por causa dessa teratogenicidade e dos desfechos ruins conhecidos relacionados com o LES ativo durante a gestação, as mulheres devem, de modo ideal, conceber após a doença estar em remissão por 6 meses ou mais. Se o paciente precisa permanecer sob imunossupressão (p. ex., terapia de manutenção contínua para nefrite lúpica), o micofenolato de mofetil geralmente é substituído pela azatioprina pelo menos 6 meses antes da concepção. Azatioprina e tacrolimo são considerados seguros durante a gestação.

A escolha do método contraceptivo geralmente baseia-se em múltiplos fatores, incluindo atividade da doença, risco de trombose e preferência do paciente (12).

1. 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168–1172. doi:10.1136/ard.2006.068676

2. 2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

3. 3. Kane M. Hydroxychloroquine Therapy and G6PD Genotype. In: Pratt VM, Scott SA, Pirmohamed M, Esquivel B, Kattman BL, Malheiro AJ, eds. Medical Genetics Summaries. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); May 2, 2023.

4. 4. Touma Z, Urowitz MB, Gladman DD. SLEDAI-2K for a 30-day window. Lupus. 2010;19(1):49-51. doi:10.1177/0961203309346505

5. 5. Romero-Diaz J, Isenberg D, Ramsey-Goldman R. Measures of adult systemic lupus erythematosus: updated version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG 2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questionnaire for Population Studies (SLAQ), Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K), and Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SDI). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11(0 11):S37-S46. doi:10.1002/acr.20572

6. 6. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058

7. 7. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180

8. 8. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.

9. 9. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023

10. 10. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196

11. 11. Müller F, Taubmann J, Bucci L, et al. CD19 CAR T-Cell Therapy in Autoimmune Disease - A Case Series with Follow-up. N Engl J Med. 2024;390(8):687-700. doi:10.1056/NEJMoa2308917

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