Hemorragia alveolar difusa

A hemorragia alveolar difusa é decorrente de danos nos pequenos vasos pulmonares, provocando acúmulo de sangue no interior dos alvéolos. Se uma quantidade suficiente de alvéolos é afetada, as trocas gasosas são interrompidas. A fisiopatologia específica e as manifestações variam dependendo da causa. Por exemplo, a capilarite pulmonar pauci-imune isolada é uma vasculite de pequenos vasos limitada aos pulmões em que a única manifestação é a hemorragia alveolar que costuma comprometer indivíduos na faixa etária dos 18 aos 35 anos.

Muitos distúrbios podem causar hemorragia alveolar, incluindo

• Doenças autoimunes (p. ex., vasculites sistêmicas, síndrome de Goodpasture, síndrome antifosfolipídica, distúrbios reumáticos sistêmicos)

• Cardiopatias (p. ex., estenose mitral)

• Distúrbios de coagulação causados por doenças ou medicamentos anticoagulantes

• Transplante de células-tronco hematopoiéticas ou de órgão sólido

• Hemossiderose pulmonar idiopática

• Capilarite pauci-imune pulmonar isolada

• Infecções pulmonares (p. ex., infecção por hantavírus)

• Reações a medicamentos (p. ex., propiltiouracila, amiodarona, metotrexato, nitrofurantoína, montelucaste, infliximabe)

• Exposições tóxicas (p. ex., anidrido trimelítico, isocianatos, crack, cocaína, certos pesticidas, vaping)

Sinais e sintomas da hemorragia alveolar difusa suave são dispneia, tosse e febre. Hemoptise é comum, mas pode estar ausente em até um terço dos pacientes. A maioria dos pacientes tem anemia e sangramento contínuo, levando a queda do hematócrito. Muitos pacientes apresentam insuficiência respiratória aguda que, às vezes, leva à morte.

Não há achados específicos de exame físico.

Outras manifestações dependem do distúrbio subjacente (p. ex., sopro diastólico em pacientes com estenose mitral).

• Radiografia de tórax

• Lavado broncoalveolar

• Testes sorológicos e outros testes para diagnosticar a causa

O diagnóstico é sugerido pelo quadro de dispneia, tosse e hemoptise acompanhadas por achados radiográficos de infiltrados alveolares difusos bilaterais e suspeita de sangramento alveolar difuso.

Recomenda-se veementemente broncoscopia com lavado broncoalveolar (BLA) para confirmar o diagnóstico, especialmente quando as manifestações são atípicas ou não foi excluída uma fonte de hemorragia de vias respiratórias. As amostras revelam sangue com numerosos eritrócitos e siderófagos; o líquido do lavado normalmente permanece hemorrágico, mesmo depois de amostragem sequencial, ou torna-se progressivamente hemorrágico depois de amostragem sequencial.

Avaliação da causa

Devem ser realizados exames adicionais. Indica-se urinálise para excluir glomerulonefrite e síndrome pulmonar-renal; também é necessário medir a ureia e a creatinina séricas.

Outros testes de rotina incluem

• Hemograma completo (HC)

• Estudos de coagulação

• Contagem de plaquetas

• Testes sorológicos (anticorpos antinucleares, anti-DNA de dupla cadeia [anti-dsDNA], anticorpos da membrana glomerular basal [anti-GBM], anticorpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], anticorpo antifosfolípide, níveis de complemento)

Fazem-se testes sorológicos para procurar doenças subjacentes. Títulos de ANCA perinuclear (p-ANCA) são elevados em alguns casos de capilarite pulmonar pauci-imune isolada.

Hemorragia alveolar

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By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Editado por R Schrier (editor da série), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Hemorragia alveolar difusa

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Image courtesy of Joyce Lee, MD.

Outros exames dependem do contexto clínico. Quando os pacientes estão estáveis, podem ser feitos testes de função pulmonar para documentar a função dos pulmões. Eles podem mostrar aumento da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) decorrente do aumento da captação do monóxido de carbono pela hemoglobina intra-alveolar; mas esse resultado, consistente com hemorragia, não ajuda a estabelecer um diagnóstico específico.

Pode-se indicar ecocardiografia para excluir estenose mitral.

Biópsia pulmonar ou, se a urinálise estiver anormal, biópsia renal pode ser necessária quando a causa subjacente permanece obscura ou a progressão da doença é rápida demais para aguardar os resultados dos testes sorológicos.

• Corticoides

• Às vezes, ciclofosfamida, rituximab ou troca plasmática

• Medidas de suporte

O tratamento envolve a correção da causa. As recomendações de tratamento baseiam-se no tipo e gravidade da doença (1).

Corticoides e, possivelmente, ciclofosfamida são utilizados para tratar vasculites, distúrbios reumáticos sistêmcios e síndrome de Goodpasture. Estudou-se o uso de rituximabe na vasculite associada ao ANCA, que mostrou ser não inferior à ciclofosfamida para o tratamento de indução (2) e superior à azatioprina para o tratamento de remissão (3). O rituximabe também foi utilizado para tratar a hemorragia alveolar relacionada com o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome de Goodpasture e a síndrome antifosfolipídica.

A troca plasmática pode ser utilizada para tratar a síndrome do Goodpasture.

Vários estudos relataram o uso bem-sucedido de fator VII ativado humano recombinante no tratamento da hemorragia alveolar, mas essa terapia é controversa por causa da possibilidade de complicações trombóticas.

Outras medidas possíveis de tratamento incluem suplementação de oxigênio, broncodilatadores, reversão de qualquer coagulopatia e entubação com estratégias de proteção como para a síndrome desconforto respiratório agudo (SDRA) e ventilação mecânica.

Os pacientes podem necessitar de ventilação mecânica e até mesmo morrer em decorrência da hemorragia associada à insuficiência respiratória.

A hemorragia alveolar recorrente causa fibrose e hemossiderose pulmonar, que se desenvolvem quando a ferritina se agrega dentro dos alvéolos e exerce efeitos tóxicos. Enfisema pode ocorrer em alguns pacientes com hemorragia alveolar difusa recorrente secundária a poliangite microscópica.