Síndrome pulmonar-renal

A síndrome pulmonar-renal quase sempre é uma manifestação de uma doença autoimune. A síndrome de Goodpasture é a causa prototípica, mas a síndrome pulmonar-renal também pode ser causada por lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose com poliangiite, poliangiite microscópica e, menos comumente, por outras vasculites, doenças reumáticas sistêmicas e vasculites farmacológicas (p. ex., propiltiouracila — ver tabela Causas da síndrome pulmonar-renal).

A síndrome pulmonar-renal é menos comumente uma manifestação da doença mediada por imunoglobulina A (IgA), como nefropatia por IgA ou vasculite associada à IgA, e nefropatia mediada por complexo imunitário, como crioglobulinemia mista essencial. Raramente, a glomerulonefrite rapidamente progressiva pode causar a síndrome de modo isolado por mecanismo que envolve insuficiência renal, sobrecarga de volume e edema pulmonar, com hemoptise.

Os sinais e sintomas normalmente incluem

• Tosse

• Dispneia

• Febre

• Hematúria

• Hemoptise

• Edema periférico

Os pacientes também podem apresentar outros sinais de glomerulonefrite. As manifestações pulmonares e renais podem ocorrer em intervalos de semanas a meses.

Às vezes, a doença tem surtos repentinos.

• Exames sorológicos

• Às vezes, biópsias pulmonares e renais

Suspeita-se da síndrome pulmonar-renal em pacientes com hemoptise que não possa ser obviamente atribuída a outras causas (p. ex. pneumonia, carcinoma, bronquiectasia), em particular quando a hemoptise é acompanhada de infiltrados parenquimatosos difusos.

A avaliação inicial envolve a análise da urina para averiguar hematúria e cilindros de eritrócitos (sugerindo glomerulonefrite), creatinina sérica para avaliação da função renal e um hemograma completo para verificar anemia. Realizam-se testes de função pulmonar, se estes ainda não tiverem sido realizados.

O diagnóstico definitivo requer biópsia pulmonar com achados de vasculite de pequenos vasos ou biópsia renal com achados de glomerulonefrite com ou sem deposição de anticorpos.

Os testes da função pulmonar e o lavado broncoalveolar não são diagnósticos, mas podem ser utilizados para ajudar a confirmar a hemorragia alveolar difusa em pacientes com glomerulonefrite e infiltrações pulmonares, mas sem hemoptise. O lavado que permanece hemorrágico após amostragem sequencial estabelece hemorragia alveolar difusa, especialmente em caso de queda do hematócrito.

Os testes de anticorpos séricos podem ajudar a distinguir algumas causas, como:

• Anticorpos antimembrana basal glomerular: síndrome de Goodpasture

• Anticorpos antinucleares, anti-DNA de cadeia dupla e complementos séricos reduzidos: lúpus eritematoso sistêmico

• Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos dirigidos contra a proteinase-3 (PR3-ANCA ou ANCA citoplasmático [cANCA]): granulomatose com poliangiite

• ANCA (ou MPOANCA, ANCA dirigidos contra a mieloperoxidase): poliangiite microscópica

• Corticoides

• Às vezes, ciclofosfamida

• Troca plasmática

Imunossupressão é a base do tratamento da síndrome pulmonar-renal. O esquema convencional de indução-remissão inclui pulso de metilprednisolona (p. ex., 500 mg a 1000 mg, IV uma vez ao dia, durante 3 a 5 dias). À medida que as características com risco de vida regridem, a dose de corticoides pode ser reduzida; por exemplo, administra-se 1 mg/kg de prednisona (ou equivalente), por via oral uma vez ao dia no primeiro mês, sendo então reduzida ao longo dos próximos 3 a 4 meses.

Deve-se acrescentar ciclofosfamida ao tratamento com corticoides em pacientes em estado grave com doença generalizada. Ciclofosfamida, é administrada por via intravenosa em pulsos com uma dose de 0,5 a 1 g/m² uma vez por mês, ou por via oral (1 a 2 mg/kg, uma vez ao dia). Dependendo do tipo subjacente da síndrome pulmonar-renal, pode-se utilizar rituximabe em vez de ciclofosfamida; não é inferior e causa menos efeitos adversos.

A troca plasmática também é utilizada com frequência, particularmente na síndrome de Goodpasture e em certas vasculites.

A transição para a terapia de manutenção pode ocorrer 6 a 12 meses após o início do tratamento ou após a remissão clínica. O tratamento de manutenção é feito com baixas doses de corticoides, junto com citotóxicos. No entanto, podem ocorrer recaídas apesar do tratamento contínuo.