A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus de Epstein-Barr (EBV, herpes- vírus humano tipo 4) e caracteriza-se por fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga pode persistir durante semanas ou meses. Complicações graves, incluindo obstrução das vias respíratórias, ruptura esplênica e síndromes neurológicas, ocorrem de maneira ocasional. O diagnóstico é clínico ou feito por testes de anticorpos heterófilos. O tratamento é de suporte.
EBV é um herpes-vírus que infecta 50% das crianças antes dos 5 anos de idade (1). Mais de 90% dos adultos são soropositivos para EBV. Seus hospedeiros são os seres humanos.
A infecção pelo EBV costuma ser assintomática.
(Ver Visão geral das infecções por herpes-vírus.)
Referência
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Fisiopatologia da mononucleose infecciosa
Após exposição na cavidade oral, o vírus EBV infecta os linfócitos B. Morfologicamente, os linfócitos anormais (atípicos) se desenvolvem, em especial as células T CD8+ que respondem à infecção.
Após infecção primária, o EBV permanece dentro do hospedeiro, especialmente nos linfócitos B, por toda vida, disseminando-se assintomaticamente de forma intermitente a partir da orofaringe. É detectável em secreções de orofaringe em 10 a 20% dos adultos saudáveis EBV-soropositivos (1). A disseminação aumenta em frequência e títulos em pacientes que estão imunocomprometidos (p. ex., receptores de órgãos em transplantes, pessoas que convivem com o vírus HIV).
EBV não é recuperado de fontes ambientais e não é muito contagioso.
Transmissão
A transmissão pode ocorrer por transfusão de derivados de sangue, mas mais frequentemente por meio do beijo entre uma pessoa não infectada e uma pessoa EBV-soropositiva assintomaticamente transmissora do vírus. Somente cerca de 5% dos pacientes adquirem EBV de alguém com infecção aguda (1).
A transmissão na infância ocorre com mais frequência entre grupos socioeconômicos inferiores e em condições de aglomerações.
Doenças associadas
EBV está estatisticamente associado e provavelmente desempenha um papel causal em
Certos tumores de células B em pacientes que estão imunocomprometidos
Certas formas de linfoma de Hodgkin
Certos cânceres gástricos
O EBV não causa síndrome de fadiga crônica. Entretanto, raramente causa uma síndrome que pode incluir febre, pneumonite intersticial, pancitopenia, hepatite ou uveíte (isto é, EBV crônico ativo).
Referência sobre fisiopatologia
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Sinais e sintomas da mononucleose infecciosa
Na maioria das crianças pequenas, a infecção primária por EBV é assintomática. Os sintomas da mononucleose infecciosa desenvolvem-se com mais frequência em crianças maiores e adultos.
O período de incubação é de aproximadamente 30 a 50 dias. A fadiga pode durar meses, mas é geralmente máxima nas primeiras 2 a 3 semanas.
A maioria das pacientes tem a tríade de
Febre
Faringite
Adenopatia
A febre normalmente tem pico à tarde ou à noite, com uma temperatura por volta de 39,5° C, embora possa alcançar 40,5° C.
A faringite pode ser intensa, dolorosa e exsudativa e ser semelhante à faringite por estreptococos.
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Com frequência, a adenopatia é simétrica e pode envolver qualquer grupo de linfonodos, em particular as cadeias cervicais anteriores e posteriores. A adenopatia pode ser a única manifestação.
Outros sinais e sintomas incluem
Esplenomegalia
Hepatomegalia discreta e sensibilidade à percussão hepática
Edema periorbitário e enantema do palato
Menos frequentemente erupções maculopapulares
Raramente icterícia
Esplenomegalia, que ocorre em aproximadamente 50% dos casos (1), é máxima durante a 2ª e a 3ª semana e, de modo geral, torna apenas uma parte do baço pouco palpável.
Complicações
Embora a recuperação geralmente seja completa, complicações podem ser dramáticas.
Complicações neurológicas são raras, mas podem incluir encefalite, convulsões, síndrome de Guillain-Barré, neuropatia periférica, meningite viral, mielite, paralisa de par craniano e psicose. A encefalite pode se apresentar com disfunção cerebelar ou ser global e rapidamente progressiva, semelhante à encefalite por herpes simples, porém, na maioria das vezes, é autolimitada.
Complicações hematológicas geralmente são autolimitadas. Incluem
Granulocitopenia
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
Granulocitopenia leve e transitória ou trombocitopenia ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes; casos graves, associados a infecção bacteriana ou sangramento, ocorrem com menos frequência. A anemia hemolítica é normalmente decorrente de anticorpos aglutininas frias antiespecíficos.
A ruptura do baço pode causar consequências graves. Pode resultar de esplenomegalia e edema capsulares, que alcançam seu nível máximo 10 a 21 dias após sua detecção. Uma história de trauma só está presente em cerca de metade dos casos. A ruptura é normalmente dolorosa, mas às vezes provoca hipotensão indolor. Para o tratamento, ver Lesão esplênica.
Complicações respiratórias incluem, raramente, obstrução de vias respiratórias superiores decorrente de linfadenopatia da faringe ou paratraqueal; estas têm probabilidade de responder rapidamente a corticoides.
Complicações hepáticas incluem níveis elevados de aminotransferases (cerca de 2 a 3 vezes o normal, retornando à linha de base após 3 a 4 semanas), que ocorrem em aproximadamente 90% dos casos (1). Caso ocorram icterícia ou elevações de enzimas mais graves, devem ser investigadas outras causas de hepatite.
A infecção secundária por EBV ocorre de forma esporádica, mas pode acometer grupos familiares, em particular com síndrome linfoproliferativa ligada ao cromossomo X. Essas pessoas que sobrevivem à infecção primária por EBV com síndrome linfoproliferativa estão sob risco de desenvolver agamaglobulinemia ou linfoma.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Diagnóstico da mononucleose infecciosa
Teste para anticorpos heterófilos
Algumas vezes sorologia de EBV
Deve-se suspeitar de mononucleose infecciosa em pacientes com sinais e sintomas típicos. Faringite exsudativa, linfadenopatia cervical anterior e febre podem ser clinicamente indistinguíveis de sinais e sintomas causados por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Entretanto, adenopatia cervical posterior ou generalizada ou hepatosplenomegalia sugere mononucleose infecciosa. Além disso, a detecção de estreptococos na orofaringe não exclui mononucleose infecciosa.
Diagnóstico diferencial
A infecção por HIV primária pode produzir um quadro clínico semelhante ao da infecção aguda pelo EBV. Se os pacientes têm fatores de risco de infecção pelo HIV fazer:
Carga viral quantitativa de RNA do HIV no sangue
Imunoensaio de anticorpos de combinação e ensaio do antígneo p24
O ensaio imunoenzimático (ELISA)/Western blot geralmente é negativo na infecção aguda e, assim, não deve ser utilizado isoladamente para diagnosticar infecção primária pelo HIV. Testes quantitativos do RNA do HIV e detecção do antígeno p24 são mais sensíveis para o diagnóstico da infecção aguda por HIV porque o RNA do HIV e o antígeno p24 estão presentes no sangue antes dos anticorpos anti-HIV serem produzidos.
Dicas e conselhos
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O Citomegalovírus (CMV) também pode produzir síndrome semelhante de mononucleose, com linfocitose atípica, hepatosplenomegalia e hepatite, mas geralmente sem faringite grave.
Toxoplasmose pode causar uma síndrome semelhante à mononucleose infecciosa com febre e linfadenopatia, mas geralmente sem faringite.
Exames laboratoriais
O diagnóstico laboratorial comumente envolve um hemograma completo e um teste para anticorpos heterófilos. Linfócitos morfologicamente atípicos são responsáveis por até 30% dos leucócitos. Embora linfócitos individuais possam se assemelhar a linfócitos leucêmicos, os linfócitos são heterogêneos, o que é improvável na leucemia. Também pode haver linfócitos atípicos na infecção por HIV ou CMV, hepatite B, influenza B, rubeola ou outras doenças virais, portanto, o diagnóstico requer a sorologia. No entanto, contagens muito elevadas de linfócitos atípicos normalmente são vistas apenas nas infecções primárias por EBV ou CMV.
Dois testes sorológicos são utilizados para diagnosticar a infecção aguda por EBV:
Teste de anticorpos heterófilos
Teste de anticorpos específicos contra o EBV
Anticorpos heterófilos são quantificados pelo uso de vários testes de aglutinação em cartão (monospot). Entretanto, os anticorpos estão presentes em somente 50% dos pacientes com < 5 anos de idade e em cerca de 80 a 90% dos adolescentes e adultos com infecção primária por EBV com mononucleose infecciosa. Vale ressaltar que o teste de anticorpos heterófilos pode ser falso-positivo em pacientes com infecção grave pelo HIV. O título e a prevalência de anticorpos heterófilos sobem durante a 2ª e a 3ª semanas da doença. Assim, se há suspeita do diagnóstico, mas a pesquisa de anticorpos heterófilos é negativa no início da doença clínica (na primeira semana), pode-se repetir o teste aproximadamente 7 mais tarde. Devido ao potencial de resultados falso-positivos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) não recomenda o uso de anticorpos heterófilos para diagnosticar infecção primária por EBV (ver CDC: Laboratory Testing). No entanto, um teste positivo para anticorpos heterófilos no contexto clínico apropriado geralmente é suficiente para confirmar o diagnóstico de EBV primário. Por outro lado, pode-se realizar teste de anticorpos contra o EBV.
O teste de anticorpos específicos ao EBV é altamente sensível. A existência de anticorpos IgM contra o antígeno do capsídio viral (VCA) do EBV indica infecção primária por este vírus (estes anticorpos desaparecem 3 meses após a infecção). IgG VCA (EBV VCA-IgG) também se desenvolve no início da infecção primária por EBV, mas esses anticorpos persistem por toda a vida. Anticorpos IgG antiantígeno nuclear de EVB (EBNA-IgG) se desenvolvem mais tarde (após 2 a 4 semanas) nas infecções agudas por EBV e também persistem por toda a vida. Se os títulos de anticorpos anti-EBV são negativos ou indicam infecção remota (isto é, positivo para anticorpos IgG e negativo para anticorpos IgM), deve-se considerar outros diagnósticos que podem apresentar sintomas semelhantes (p. ex., infecção grave pelo HIVinfecção por CMV).
Tratamento da mononucleose infecciosa
Cuidados de suporte
Possivelmente, os corticoides são úteis nas formas graves da doença
O tratamento da mononucleose infecciosa é de suporte. Pacientes são encorajados a descansar durante a fase aguda, mas devem retomar suas atividades rapidamente quando a febre, a faringite e o mal-estar cederem. Para prevenir ruptura de baço, devem ser evitados levantamento de peso e jogos esportivos de contato por 1 mês após o início da doença e até que a esplenomegalia (que pode ser monitorada por ultrassonografia) se resolva.
Embora corticoides acelerem a defervescência e aliviem a faringite, geralmente não devem ser utilizados em doença sem complicação. Corticoides podem ser úteis para tratar complicações como obstrução eminente de vias respiratórias, trombocitopenia grave e anemia hemolítica. Embora o aciclovir oral ou IV diminua a disseminação orofaríngea de EBV, não há qualquer evidência convincente para autorizar seu uso clínico na mononucleose por EBV.
Prognóstico para mononucleose infecciosa
A mononucleose infecciosa é normalmente autolimitada. A duração da doença varia; a fase aguda dura cerca de 2 semanas. Em geral, 20% dos pacientes podem voltar à escola ou ao trabalho em 1 semana e 50%, em 2 semanas. Fadiga pode persistir por várias semanas ou, em até 10% dos casos, por meses.
A morte ocorre em < 1%, principalmente em razão de complicações (p. ex., encefalite, ruptura esplênica, obstrução de via respiratória).
Pontos-chave
Infecção primária por EBV é muito comum; o vírus permanece dentro do hospedeiro por toda a vida e é disseminado de forma intermitente e assintomática a partir da orofaringe.
Somente cerca de 5% dos pacientes adquirem EBV de alguém com infecção aguda.
Manifestações típicas são fadiga (às vezes persistindo por semanas ou meses), febre, faringite, esplenomegalia e linfadenopatia.
Complicações graves pouco frequentes são a encefalite e outras manifestações neurológicas, ruptura do baço, obstrução das vias respiratórias por edema de tonsilas, anemia hemolítica, trombocitopenia e icterícia.
Um teste positivo para anticorpos heterófilos ou um teste específico para anticorpos contra EBV é útil no contexto clínico apropriado.
A infecção primária pelo HIV pode ter manifestações clínicas semelhantes ao EBV agudo; portanto, deve-se realiza o teste para HIV em pacientes com risco de infecção por esse vírus.
Fornecer tratamento de suporte e recomendar evitar trabalho pesado e esportes de contato; antivirais não são indicados.
Considerar corticoides para complicações como obstrução eminente das vias respiratórias, trombocitopenia grave e anemia hemolítica.
