O herpes-vírus simples (herpes-vírus humanos tipos 1 e 2) geralmente provoca infecção recorrente que afeta a pele, a cavidade oral, os lábios, os olhos e os órgãos genitais. Infecções graves geralmente incluem encefalites, meningites, herpes neonatal e, em pacientes que estão imunocomprometidos, infecção disseminada. Infecções mucocutâneas produzem agrupamentos de vesículas pequenas e dolorosas em uma base eritematosa. O diagnóstico é clínico; pode-se obter confirmação laboratorial por meio de cultura, reação em cadeia de polimerase, imunofluorescência direta, ou sorologia. O tratamento é sintomático; a terapia antiviral com aciclovir, valaciclovir, ou fanciclovir é útil em infecções graves e, se o início for precoce, em infecções recorrentes ou primárias.
Oito tipos de herpes-vírus infectam seres humanos, dois dos quais são vírus herpes simples (HSV). Ambos os tipos de herpes-vírus simples, HSV-1 e HSV-2, podem causar infecção oral ou genital. Com mais frequência, HSV-1 provoca gengivoestomatite, herpes labial e queratite por herpes. HSV-2 geralmente causa lesões genitais. (Ver Visão geral das infecções por herpes-vírus.)
A transmissão do HSV ocorre por meio de contato íntimo com um indivíduo que está transmitindo ativamente o vírus. A transmissão viral se dá a partir de lesões, mas pode ocorrer até mesmo quando estas não são aparentes.
Após a infecção inicial, o HSV permanece dormente em gânglios nervosos a partir dos quais pode periodicamente se reativar, ocasionando os sintomas. Erupções herpéticas recorrentes são precipitadas por
Exposição excessiva à luz solar
Doença febril
Estresse físico ou emocional
Imunossupressão
Estímulos desconhecidos
Erupções recorrentes geralmente são menos graves e ocorrem com menos frequência com o passar do tempo.
Doenças causadas pelo vírus do herpes simples
As doenças incluem
Infecção mucocutânea (muito comum), incluindo herpes genital
Infecção ocular (incluindo ceratite por herpes)
Infecção do sistema nervoso central (SNC)
HSV raramente causa hepatite fulminante na ausência de lesões cutâneas.
Em pacientes com infecção pelo HIV infecções herpéticas podem ser particularmente graves. Esofagite progressiva e persistente, colite, úlcera perianal, pneumonia, encefalites e meningites podem ocorrer.
Erupções por HSV podem ser seguidas por eritema multiforme, possivelmente em razão de uma reação imunitária pelo vírus.
Eczema herpético é uma complicação da infecção por HSV na qual os pacientes apresentam doença herpética grave em regiões da pele com eczema.
Infecção mucocutânea por herpes simples
Lesões podem aparecer em qualquer lugar da pele ou mucosa, mas são mais frequentes nos seguintes locais:
Boca ou lábio (infecção perioral)
Genitais
Conjuntiva e córnea
Em geral, após um período prodrômico (tipicamente < 6 horas no caso de HSV-1 recorrente) de formigamento, desconforto ou prurido, agrupamentos de vesículas pequenas e tensas aparecem em uma base eritematosa. Os agrupamentos variam em tamanho, de 0,5 a 1,5 cm, mas podem coalescer. Lesões no nariz, nas orelhas, nos olhos, nos dedos ou nos órgãos genitais podem ser particularmente dolorosas.
As vesículas com frequência persistem durante alguns dias e então secam, formando uma crosta fina e amarelada.
A cicatrização geralmente ocorre em 10 a 19 dias depois do início na infecção primária ou em 5 a 10 dias na infecção recorrente. As lesões de modo geral se curam por completo, mas aquelas recorrentes no mesmo local podem causar atrofia e cicatriz. Lesões de pele podem se desenvolver com infecção bacteriana secundária. Em pacientes com depressão da imunidade celular, por infecção pelo HIV ou outras causas, lesões prolongadas ou progressivas podem persistir durante semanas ou mais muito tempo. Infecções localizadas podem se disseminar particularmente — e, muitas vezes, de forma drástica — em pacientes que estão imunocomprometidos.
Gengivoestomatite herpética aguda, geralmente, é o resultado de infecção primária com HSV-1, tipicamente em crianças. Faringite herpética pode ocorrer em adultos e também em crianças. Por meio do contato oral-genital, a causa pode ser HSV-1 ou HSV-2. Vesículas orais e gengivais se rompem, geralmente dentro de várias horas a 1 ou 2 dias, formando úlceras. Febre e dor ocorrem com frequência. Dificuldade para comer e beber pode provocar desidratação. Depois de resolvido, o vírus reside de forma inativa no gânglio semilunar.
O herpes labial geralmente é uma recorrência do HSV. Desenvolve-se na forma de úlceras na borda dos lábios (herpes labial) ou, com menos frequência, como ulcerações da mucosa do palato duro (herpes oral).
Image courtesy of Dr. Herrmann via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Herpes genital é uma infecção viral sexualmente transmissível comum que afetou > 400 milhões de pessoas com idades entre 15 e 49 anos em todo o mundo em 2016 (ver World Health Organization: Herpes Simplex Virus). HSV genital pode se causado por HSV-1 ou HSV-2.
Queratite por herpes simples
Queratite por herpes simples (infecção por HSV do epitélio da córnea) causa dor, lacrimejamento, fotofobia e úlceras de córnea que, com frequência, apresentam um padrão de ramificação.
Panarício herpético
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O panarício herpético, uma lesão eritematosa, edemaciada e dolorosa dos quirodáctilos, resulta da inoculação do HSV pela pele e é muito comum em profissionais de saúde.
Infecção do sistema nervoso central por herpes simples
A encefalite herpética ocorre de maneira esporádica e pode ser grave. Convulsões múltiplas e precoces são características.
Meningite viral pode resultar de HSV-2. Geralmente é autolimitada.
A mielorradiculite lombossacral, geralmente causada pelo HSV-2, pode ocorrer durante a infecção primária ou a reativação da infecção pelo HSV-2 e pode resultar em retenção urinária ou obstipação.
Herpes simples neonatal
A infecção neonatal por HSV se desenvolve em recém-nascidos, incluindo aqueles cujas mães não têm qualquer indício de infecção por herpes, passada ou atual. É transmitido frequentemente durante o nascimento através do contato com secreções vaginais contendo HSV e geralmente envolve HSV-2.
A infecção neonatal por HSV normalmente se desenvolve entre a 1ª e a 4ª semana de vida, geralmente produzindo vesículas mucocutâneas ou envolvendo o sistema nervoso central. É a principal causa de morbidade e mortalidade.
Diagnóstico do vírus herpes simples
História e exame físico
Às vezes, confirmação laboratorial
Reação em cadeia da polimerase (PCR) do líquido cefalorraquidiano (LCR) e RM para encefalite por HSV
O diagnóstico da infecção por HSV é frequentemente clínico com base nas lesões características.
A confirmação laboratorial pode ser útil, em especial quando a infecção for grave, o paciente for imunocomprometido ou uma mulher gestante, ou as lesões forem atípicas. Um teste de Tzanck (um raspado superficial da base de uma vesícula recentemente rompida, preparado com coloração de Wright-Giemsa) com frequência revela células gigantes multinucleadas em infecção por HSV ou vírus da varicela-zóster.
O diagnóstico definitivo é feito com cultura, soroconversão envolvendo o sorotipo apropriado (em infecções primárias), PCR e detecção de antígeno. Secreções e material para cultura devem ser obtidos de uma vesícula ou da base de uma lesão ulcerada recente. O HSV, às vezes, pode ser identificado por meio de imunofluorescência direta em raspagem de lesões. São utilizadas PCR de líquido cefalorraquidiano e RM para diagnosticar encefalite por HSV.
Deve-se diferenciar HSV de herpes-zóster, que raramente recorre e costuma provocar dor mais intensa e grupos maiores de lesões que são distribuídas ao longo de um dermátomo e tipicamente não cruzam a linha média.
Agrupamentos de vesículas ou úlceras em uma base eritematosa são incomuns em úlceras genitais além daquelas por causa de infecção por HSV.
Em pacientes com infecções por herpes que recorrem com frequência, que não se curam ou que não respondem a antivirais como esperado, deve-se suspeitar de imunocomprometimento, possivelmente por infecção pelo HIV.
Tratamento do vírus herpes simples
Em geral, aciclovir, valaciclovir, ou fanciclovir
Para ceratite, trifluridina tópica (normalmente em consulta com um oftalmologista)
Tratar infecção primária por HSV com medicamentos, mesmo que precocemente, não previne a possibilidade de recorrência.
Infecção mucocutânea por herpes simples
Infecções isoladas muitas vezes não apresentam consequências sem tratamento.
Aciclovir, valaciclovir, ou fanciclovir pode ser utilizado para tratamento de infecção, em especial quando for primária. Infecção por HSV resistente ao aciclovir é rara e ocorre quase exclusivamente em pacientes que estão imunocomprometidos. Foscarnet pode ser eficaz em infecções resistentes ao aciclovir.
Infecções bacterianas secundárias são tratadas com antibióticos tópicos (p. ex., mupirocina ou neomicina bacitracina) ou, quando graves, com antibióticos sistêmicos (p. ex., betalactâmicos resistentes à penicilinase). Analgésicos sistêmicos podem ajudar.
Gingivostomatite e faringite podem exigir anestésicos tópicos (p. ex., diclonina, benzocaína, lidocaína viscosa) para alívio dos sintomas. (NOTA: a lidocaína não deve ser engolida porque anestesia a orofaringe, a hipofaringe e, possivelmente, a epiglote. Crianças devem ser observadas quanto a sinais de aspiração.) Casos graves podem ser tratados com aciclovir, valaciclovir, ou fanciclovir.
Herpes labial responde ao aciclovir oral e tópico. A duração de uma erupção recorrente pode ser reduzida por volta de 1 dia aplicando-se penciclovir a 1% em creme a cada 2 horas, durante o dia, por 4 dias, iniciando-se no pródromo ou quando a primeira lesão aparecer. A toxicidade parece ser mínima. Fanciclovir, 1.500 mg em dose única, ou valaciclovir 2 g, por via oral, a cada 12 horas, durante 1 dia pode ser utilizado para tratar herpes labial recorrente. Cepas resistentes ao aciclovir são resistentes ao penciclovir, fanciclovir e valaciclovir. Docosanol a 10% em creme pode ser eficaz quando utilizado 5 vezes ao dia.
Panarício herpético se cicatriza em 2 a 3 semanas sem tratamento. Aciclovir tópico não mostrou ser eficaz. Aciclovir oral ou IV pode ser utilizado em pacientes immunocomprometidos e naqueles com infecção grave.
Dicas e conselhos
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Queratite por herpes simples
O tratamento da queratite por herpes simples envolve antivirais tópicos, como trifluridina, e deve ser supervisionado por um oftalmologista.
Herpes simples neonatal
Aciclovir IV deve ser usado para terapia.
Infecção do sistema nervoso central por herpes simples
A encefalite é tratada com aciclovir IV. Tratamento por 14 a 21 dias é preferido para prevenir recidiva.
A meningite viral é, geralmente, tratada com aciclovir IV. Em geral, o aciclovir é muito bem tolerado. Porém, eventos adversos incluem flebite, rash cutâneo disfunção renal e, raramente, neurotoxicidade (letargia, confusão, convulsões, coma; geralmente no contexto de insuficiência renal).
Pontos-chave
O HSV normalmente causa infecção mucocutânea, mas algumas vezes causa queratite e infecção grave do sistema nervoso central pode ocorrer em recém-nascidos e adultos.
Após infecção inicial, o HSV permanece dormente em gânglios nervosos a partir dos quais pode se reativar periodicamente, ocasionando os sintomas.
O diagnóstico das infecções mucocutâneas é clínico, mas fazer cultura viral, PCR ou detecção de antígeno se pacientes forem neonatos, imunocomprometidos, gestantes, tiverem infecção do sistema nervoso central ou doença grave.
Administrar aciclovir IV para os pacientes com infecção grave.
Para infecções mucocutâneas, considerar aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir oral; para herpes labial, uma alternativa é o penciclovir ou o docosanol tópico.
