Citomegalovírus (CMV, human herpesvirus type 5) pode causar infecções que têm uma ampla extensão de gravidade. Uma síndrome de mononucleose infecciosa que não apresenta faringite grave é comum. Doença focal grave, incluindo retinite, pode se desenvolver em pacientes infectados pelo HIV e em receptores de transplante de órgãos e outros pacientes que estão imunocomprometidos. Doença sistêmica grave pode se desenvolver em recém-nascidos e pacientes que estão imunocomprometidos. O diagnóstico de laboratório, útil para doença grave, pode ser feito com cultura, sorologia, biópsia ou detecção de antígeno ou ácido nucleico. Ganciclovir e outros antivirais são utilizados para tratar a doença grave, em particular retinite.
(Ver também Visão geral das infecções por herpes-vírus e Infecção congênita e perinatal por citomegalovírus.)
O CMV (vírus da herpes humana do tipo 5) é transmitido por sangue, líquidos corporais ou transplante de órgãos. A infecção pode ser adquirida por via transplacentária ou durante o nascimento.
A prevalência aumenta com a idade; 50 a 90% dos adultos têm infecção por CMV (resultando em infecção latente por toda a vida) (1). Grupos socioeconômicos inferiores tendem a apresentar uma prevalência mais alta.
A infecção congênita por CMV pode ser assintomática ou até mesmo causar aborto, natimortalidade ou morte pós-natal. Complicações incluem comprometimento extenso hepático e do sistema nervoso central (SNC).
Infecções adquiridas com frequência são assintomáticas.
Doença febril aguda, denominada mononucleose por CMV, pode causar hepatite com aminotransferases elevadas (geralmente subclínicas sem icterícia) e linfocitose atípica semelhante à mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV).
A síndrome pós-perfusão/pós-transfusão pode se desenvolver em 2 a 4 semanas após a transfusão com hemoderivados contendo CMV. Ela causa febre que dura 2 a 3 semanas e as mesmas manifestações da mononucleose por CMV.
Em pacientes que estão imunocomprometidos, o CMV é causa principal de morbidade e mortalidade. A doença frequentemente é o resultado da reativação do vírus latente. Pacientes podem ter alterações pulmonares, gastrointestinais ou do sistema nervoso central. Na fase terminal da aids, a infecção por CMV causa retinite em cerca de 30% dos pacientes e anormalidades da retina visíveis ao fundo de olho (2). Doença ulcerativa do colo (com dor abdominal e sangramento gastrointestinal) ou do esôfago (com odinofagia) podem ocorrer.
Referências gerais
1. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al: Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9):1143-1151, 2006. doi:10.1086/508173
2. Sugar EA, Jabs DA, Ahuja A, et al: Incidence of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 153(6):1016-24.e5, 2012. doi:10.1016/j.ajo.2011.11.014
Diagnóstico do citomegalovírus
Detecção de antígeno ou DNA do CMV
Cultura de urina em lactentes
Biópsia de tecido que pode estar infectado em pacientes imunocomprometidos
Exames sorológicos
Há suspeita de infecção por CMV em
Pessoas saudáveis com síndromes semelhantes à mononucleose
Pacientes imunocomprometidos e têm sintomas gastrointestinais, pulmonares, do CNS ou retinais
Recém-nascidos com doença sistêmica
Pode-se diferenciar a mononucleose por CMV da mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr) pela ausência de faringite, teste negativo para anticorpos heterófilos e sorologia positiva para CMV. Pode-se diferenciar a infecção por CMV que afeta o fígado de outras infecções por hepatite viral por meio de teste sorológico de hepatite. A confirmação laboratorial da infecção primária por CMV somente é necessária para diferenciá-la de outras doenças particularmente tratáveis ou doença grave, como primária pelo HIV.
Pode-se demonstrar soroconversão pela produção de anticorpos contra o CMV e indica nova infecção pelo vírus. Contudo a doença por CMV também pode resultar da reativação da doença latente em hospedeiros imunocomprometidos. A reativação do CMV pode resultar em vírus na urina, em outros fluidos corporais ou tecidos, mas a presença de CMV em fluidos e tecidos corporais nem sempre indica doença e pode representar apenas a eliminação viral. Portanto, a biópsia mostrando anormalidades induzidas por CMV em tecido infectado é geralmente necessária para indicar doença invasiva. A detecção quantitativa de antígenos do CMV ou DNA no sangue periférico também pode ser muito útil porque uma carga viral do CMV elevada ou em ascensão são, algumas vezes, bons indicativos de doença invasiva. Essa detecção por CMV pode ser particularmente útil em pacientes gravemente imunocomprometidos com síndromes clínicas compatíveis nos quais uma biópsia pode não ser viável.
Pode-se fazer o diagnóstico da infecção por CMV em lactentes por cultura de urina.
Tratamento do citomegalovírus
Para doenças graves, antivirais (p. ex., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir, maribavir)
A retinite por CMV, que ocorre principalmente em pacientes com aids, é tratada com antivirais sistêmicos.
Medicamentos anti-CMV são empregados para tratar doenças graves diferentes da retinite, mas são consistentemente menos eficazes do que na retinite.
Retinite por CMV
Os medicamentos utilizados para tratar a retinite por CMV em esquemas de indução e manutenção são
Ganciclovir ou valganciclovir
Foscarnet, com ou sem ganciclovir
Cidofovir
Maribavir
A maioria dos pacientes assintomáticos recebe terapia de indução com ganciclovir IV ou valganciclovir oral.
Administra-se terapia de manutenção (supressora) com ganciclovir ou valganciclovir após a indução.
Alternativamente, foscarnet IV pode ser administrado com ou sem ganciclovir. Eventos adversos do foscarnet intravenoso são significantes e incluem nefrotoxicicidade, hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipopotassemia e efeitos no sistema nervoso central. A terapia combinada de ganciclovir e foscarnet aumenta a eficácia e os efeitos adversos.
Terapia com cidofovir é outra alternativa. A eficácia do cidofovir é similar à do ganciclovir ou foscarnete. Efeitos adversos significativos, incluindo insuficiência renal, limitam seu uso. Cidofovir pode causar irite ou hipotonia ocular (pressão intraocular ≤ 5 mmHg). Para reduzir potencial nefrotoxicidade, devem ser fornecidos a cada dose probenecida e pré-hidratação. Porém, os efeitos adversos da probenecida, inclusive exantema, cefaleia e febre, podem ser significantes o bastante para impedir seu uso.
Maribavir é um medicamento oral para tratamento de doença por CMV refratária. O maribavir tem um novo mecanismo de ação, que tem como alvo a quinase UL97 viral, e impede a maturação viral. É ativo contra o CMV que é resistente ao ganciclovir. O maribavir não pode ser coadministrado com ganciclovir ou valganciclovir.
Com qualquer um dos esquemas de manutenção, os médicos podem considerar a interrupção da terapia após 3 meses em pacientes infectados pelo HIV que estão em uso de terapia antirretroviral (TARV) e tiveram uma contagem de CD4 ≥ 100 células/mL por 3 meses.
Deve-se utilizar a terapia antiviral intravítrea em combinação com a terapia sistêmica para pacientes com retinite por CMV que ameaça imediatamente a visão (isto é, doença envolvendo ou perto do nervo óptico ou da mácula). Até mesmo pacientes que recebem injeções oculares precisam de terapia sistêmica para prevenir CMV no olho contralateral e em tecidos extraoculares.
Prevenção do citomegalovírus
Profilaxia ou tratamento preventivo (monitoramento ativo da carga viral dos pacientes e administração de antivirais para aqueles com evidências de infecção) é eficaz para a prevenção da doença por CMV em órgão sólido ou receptores de transplante de células hematopoiéticas infectados por CMV e com risco de doença por CMV. Os medicamentos utilizados incluem ganciclovir, valganciclovir e foscarnet. O letermovir é um agente mais moderno, com um novo mecanismo de ação que pode ser utilizado para profilaxia no transplante de rim ou medula óssea. Tem muitas interações medicamentosas importantes, incluindo com a ciclosporina, o tacrolimo, o sirolimo e o voriconazol.
Pontos-chave
Cinquenta a 90% dos adultos têm infecção latente por CMV.
Crianças e adultos saudáveis podem ter sintomas inespecíficos e leves ou, às vezes, síndrome semelhante à mononucleose quando infectados pela primeira vez por CMV.
A infecção congênita pode causar morte fetal ou algumas vezes complicações pós-natais fatais, incluindo comprometimento hepático extenso ou do sistema nervoso central.
Pacientes que estão gravemente imunocomprometidos podem ter doença grave comprometendo a retina, os pulmões, o trato gastrointestinal ou o sistema nervoso central.
Antivirais podem ajudar a tratar a retinite, mas são menos eficazes quando outros órgãos são afetados.
Pacientes transplantados com risco de infecção por CMV requerem antivirais profiláticos ou monitoramento atento quanto aos indícios precoces de infecção.
