A catapora é uma infecção aguda sistêmica, normalmente da infância, causada pelo vírus da varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3). Inicia-se, geralmente, com sintomas constitucionais leves (p. ex., febre, mal-estar) rapidamente seguidos por lesões de pele que aparecem em vesículas e são caracterizadas por máculas, pápulas, vesículas e crostas. Pacientes com risco de complicações neurológicas graves ou outras complicações sistêmicas (p. ex., pneumonia) incluem adultos, recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos ou com certas condições médicas. O diagnóstico é clínico. Aqueles com risco de complicações graves recebem profilaxia de pós-exposição com imunoglobulinas antivaricela e, se a doença se desenvolver, o tratamento é feito com medicamentos antivirais (p. ex., valaciclovir, fanciclovir, aciclovir). A vacinação fornece prevenção efetiva em pacientes que estão imunocompetentes.
A catapora é provocada pelo vírus da varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3); catapora é a fase invasiva aguda da infecção, e herpes-zóster (cobreiro) representa a reativação clínica da fase latente.
A catapora, que é extremamente contagiosa, é transmitida por
Inoculação da mucosa (geralmente nasofaríngea) via gotículas respiratórias infectadas ou partículas aerossolizadas
Contato direto com o vírus (p. ex., via lesões cutâneas)
A catapora é mais contagiosa durante o pródromo e as fases iniciais da erupção. É transmissível 48 horas antes do aparecimento das primeiras lesões de pele e até que as lesões finais tenham crostas. A transmissão indireta (por portadores que são imunes) não ocorre.
Antes do advento da vacina contra varicela, epidemias de catapora ocorriam no final do segundo semestre e meados do primeiro trimestre em ciclos de 3 a 4 anos.
(Ver Visão geral das infecções por herpes-vírus.)
Sinais e sintomas da varicela
Em crianças que estão imunocompetentes, a catapora raramente é grave. Em adultos e crianças que estão imunocomprometidas, frequentemente as infecções podem ser graves.
Cefaleia leve, febre moderada e mal-estar podem ocorrer em 7 a 21 dias após a exposição, aproximadamente 24 a 36 horas antes de as lesões aparecerem. Esse pródromo é mais provável em pacientes com > 10 anos de idade e é geralmente mais grave em adultos.
Exantema inicial
O exantema inicial, um exantema macular, pode ser acompanhado por um rubor evanescente. Dentro de algumas horas, as lesões progridem para pápulas e características vesículas em gotas, às vezes patognomônicas e muitas vezes intensamente pruriginosas, sobre uma base eritematosa. As lesões tornam-se pustulares e, a seguir, crostas.
Image courtesy of Ann Cain via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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As lesões evoluem de máculas para pápulas e vesículas, que então formam crostas. Uma característica da catapora é que as lesões se desenvolvem nas culturas, de modo que estão em estágios variados de desenvolvimento em qualquer região afetada. A erupção pode ser generalizada (nos casos graves) envolvendo o tronco, os membros e a face, ou mais limitada, mas quase sempre envolve o tronco superior.
Lesões ulceradas podem se desenvolver nas mucosas, inclusive na orofaringe, no trato respiratório superior, na conjuntiva palpebral e nas mucosas retal e vaginal.
Na cavidade oral, as vesículas rompem-se imediatamente, são indistinguíveis daquelas da gengivostomatite herpética e, muitas vezes, provocam dor à deglutição.
Lesões no couro cabeludo podem produzir linfonodos suboccipital e cervicais posteriores aumentados e dolorosos.
Novas lesões geralmente não aparecem a partir do 5º dia e a maioria evolui para crostas antes do 6º dia; a maioria das crostas desaparece < 20 dias após o início.
Avanços na varicela
Às vezes, as crianças vacinadas desenvolvem varicela (chamada varicela breakthrough); nesses casos, o exantema geralmente é mais leve, a febre é menos comum e a doença tem duração mais curta; as lesões são infecciosas.
Complicações
A infecção bacteriana secundária (tipicamente por estreptococos ou estafilococos) das vesículas pode ocorrer, causando celulite ou, raramente, fasciite necrotizante ou choque tóxico por estreptococos.
Pneumonia pode complicar a varicela grave em adultos, neonatos e pacientes de todas as idades que estão imunocomprometidos, mas geralmente não em crianças pequenas que estão imunocompetentes.
Miocardite, hepatite e complicações hemorrágicas também podem ocorrer.
Ataxia cerebelar pós-infecciosa aguda é uma das complicações neurológicas mais comuns em crianças; ocorre em 1/4.000 casos em crianças menores de 15 anos de idade (1).
Mielite transversa também pode ocorrer.
A síndrome de Reye, uma complicação rara, porém grave, da infância pode começar 3 a 8 dias após o surgimento do exantema, principalmente seguinte ao uso de ácido acetilsalicílico.
Em adultos, a encefalite pode ser fatal.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Guess HA, Broughton DD, Melton LJ 3rd, Kurland LT: Population-based studies of varicella complications. Pediatrics 78(4 Pt 2):723-727, 1986.
Diagnóstico da catapora
História e exame físico
Suspeita-se de varicela em pacientes com exantema característico, que geralmente é a base para o diagnóstico. O exantema pode ser confundido com outras infecções virais de pele.
Se o diagnóstico for duvidoso, pode ser feita a confirmação laboratorial; ela requer um dos seguintes:
Reação em cadeia da polimerase (PCR) para DNA viral
Detecção por imunofluorescência do antígeno viral nas lesões
Testes sorológicos
Cultura viral
Esfregaço de Tzanck
Na sorologia, a detecção de anticorpos IgM para o vírus varicela-zóster (VVZ) ou a soroconversão de negativo para positivo dos anticorpos anti-VVZ indicam infecção aguda.
Amostras normalmente são coletadas por meio de escarificação da base das lesões e são transportadas para o laboratório em meios próprios para vírus. Um esfregaço de Tzanck de um raspado superficial da base de uma vesícula recentemente rompida, preparado com coloração de Wright-Giemsa ou coloração azul de toluidina mostra células gigantes multinucleadas com corpos de inclusão intranucleares eosinofílicos na infecção por herpes simples ou herpes-zóster. Pode-se realizar cultura, mas ela tem sensibilidade mais baixa do que o PCR e um tempo de resposta mais longo (1 a 2 semanas).
Tratamento da varicela
Tratamento sintomático
Às vezes, fármacos antivirais orais
Aciclovirm IV para pacientes que estão imunocomprometidos e outros com risco de doença grave
Casos leves de varicela em crianças só requerem tratamento sintomático. Pode ser difícil aliviar o prurido e prevenir arranhaduras, as quais predispõem à infecção bacteriana secundária. Compressas úmidas ou anti-histamínicos sistêmicos e banhos coloidais de aveia podem ajudar no alívio do prurido intenso.
Para prevenir infecção bacteriana secundária, os pacientes devem tomar banho regularmente e manter limpas as roupas íntimas e as mãos, assim como as unhas curtas. Antissépticos não devem ser aplicados, a menos que as lesões estejam infectadas; superinfecção bacteriana é tratada com antibióticos.
Os pacientes não devem voltar à escola ou ao trabalho até que as lesões finais estejam na fase de crostas.
Antivirais e varicela
Antivirais orais, quando administrados para pacientes que estão imunocompetentes em 24 horas do início do exantema, diminuem ligeiramente a duração e a gravidade dos sintomas. Entretanto, como a doença geralmente é benigna em crianças, o tratamento antiviral de crianças saudáveis ≤ 12 anos de idade não é recomendado rotineiramente.
Valaciclovir oral, fanciclovir ou aciclovir deve ser administrado para pessoas saudáveis com risco de doença moderada a grave (1), incluindo pacientes com qualquer uma das seguintes características:
≥ 12 anos e não vacinado (≥ 18 anos para famciclovir)
Doenças de pele (sobretudo eczema)
Doença pulmonar crônica
Terapia a longo prazo com salicilatos
Tratamento atual com corticoides
Um caso secundário contraído de contatos domésticos, porque os casos secundários geralmente são mais graves do que os primários
Fanciclovir ou valaciclovir são os antivirais de escolha para adultos imunocompetentes (1). Aciclovir é uma escolha menos desejável por causa de sua menor biodisponibilidade oral.
Pacientes ≥ 1 ano e que estão imunocomprometidos devem ser tratados com aciclovir IV.
Como gestantes têm alto risco de complicações da varicela, alguns especialistas recomendam aciclovir ou possivelmente valaciclovir oral para gestantes com varicela. Embora os dados sobre segurança disponíveis sejam tranquilizadores, a segurança da terapia antiviral durante a gestação não está firmemente estabelecida, e há mais experiência com o aciclovir na gestação em comparação com o valaciclovir. Aciclovir e valaciclovir são fármacos da categoria B para gestação. Recomenda-se aciclovir IV para gestantes com varicela grave. Há poucos dados sobre a segurança do fanciclovir na gestação, de modo que este fármaco geralmente não é recomendado para gestantes.
Referência sobre tratamento
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Red Book: 2021 – 2024 Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. American Academy of Pediatrics; 2021
Prognóstico da catapora
Catapora na infância raramente é grave. Doença grave ou fatal é mais provável em:
Adultos
Pacientes com imunidade deprimida de células T (p. ex., câncer linforreticular)
Aqueles que recebem corticoides ou quimioterapia, ou que, de outra maneira, são imunocomprometidos
Pacientes em tratamento com antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF)
Prevenção da varicela
A infecção fornece proteção duradoura.
Indivíduos potencialmente suscetíveis devem tomar precauções rigorosas para evitar pessoas capazes de transmitir a infecção.
Vacinação
Há três vacinas de vírus vivo atenuado contra a varicela, disponíveis em 2 formulações nos Estados Unidos:
Vacina padrão em duas doses contra varicela
Combinação de vacina contra sarampo-caxumba-rubeola-varicela (MMRV)
Todas as crianças saudáveis e os adultos suscetíveis devem receber 2 doses de vacina de vírus vivos atenuados contra varicela (ver Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age) (1). A vacinação é particularmente importante para mulheres em idade fértil, aqueles com alto risco de exposição e aqueles que têm contato com indivíduos com risco maior de doença grave. Esses incluem profissionais de saúde, professores, profissionais que trabalham em creches, e residentes e funcionários de casas de repouso ou outras instituições (p. ex., instituições correcionais). Em geral, não é solicitado teste sorológico em adultos para determinar o estado imune antes da vacinação. Raramente, a vacina pode causar lesões de catapora em pacientes que estão imunocompetentes, mas a doença é, geralmente, leve (< 10 pápulas ou vesículas), de curta duração e causa poucos sintomas sistêmicos.
A vacinação dos profissionais de saúde sem evidências de imunidade contra varicela é recomendada. Profissionais de saúde susceptíveis que foram expostos à varicela devem ser vacinados o mais rápido possível e mantidos fora de serviço durante 21 dias.
A vacinação é contraindicada para
Pacientes que tiveram reação alérgica grave (p. ex., anafilaxia) após uma dose anterior da vacina ou a um componente da vacina
Pacientes com doença concomitante aguda moderada a grave (vacinação é adiada até a resolução da doença)
Pacientes que estão imunocomprometidos
Gestantes e mulheres que pretendem engravidar 1 mês após a vacinação (com base nas recomendações do CDC) ou nos 3 meses depois da vacinação (com base na bula da vacina)
Pacientes fazendo uso de doses altas de corticoides sistêmico
Crianças que utilizam salicilatos
Profilaxia pós-exposição
Após a exposição, a catapora pode ser prevenida ou atenuada pela administração intramuscular (IM) de imunoglobulina para varicela-zóster (VariZIG). Candidatos à profilaxia pós-exposição incluem
Pessoas com leucemia, imunodeficiências ou outra doença debilitante grave sem evidência de imunidade
Gestantes sem evidências de imunidade
Recém-nascidos cujas mães tiveram varicela 5 dias antes ou 2 dias após o parto
Recém-nascidos com < 28 semanas e expostos a uma fonte não materna, mesmo se as mães tiverem imunidade comprovada (recém-nascidos em ≥ 28 semanas e expostos a uma fonte não materna não precisam de imunoglobulina se as mães têm imunidade comprovada)
A imunoglobulina VariZIG deve ser administrada o mais rápido possível (e em 10 dias da exposição) e pode modificar ou prevenir varicela.
Deve-se administrar a vacina o mais rápido possível para pacientes saudáveis expostos e suscetíveis elegíveis para a vacinação (p. ex., ≥ 1 ano de idade e nenhuma contraindicação). A vacinação pode ser eficaz na prevenção ou melhoria da doença dentro de 3 dias e, possivelmente, até 5 dias após a exposição.
Para prevenir a transmissão nosocomial, o CDC recomenda profilaxia pós-exposição com vacinação ou imunoglobulina para varicela-zóster, dependendo do estado imunitário, a profissionais de saúde e pacientes expostos sem evidências de imunidade (disponível em Immunization of Health-Care Personnel).
Referência sobre prevenção
1. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF; Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 56(RR-4):1-40, 2007.
Pontos-chave
A varicela provoca lesões pustulosas com crostas na pele (muitas vezes incluindo o couro cabeludo) e pode causar lesões ulceradas nas mucosas.
Complicações são infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas, pneumonia e ataxia cerebelar e, em adultos, encefalite.
Administrar valaciclovir ou aciclovir oral para pacientes com varicela com ≥ 12 anos de idade, ou famciclovir para pacientes com varicela ≥ 18 anos ou para aqueles com doenças de pele (particularmente eczema), doença pulmonar crônica ou em terapia com corticosteroides.
Administrar aciclovir IV para pacientes que estão imunocomprometidos e outros com risco de doença grave.
Vacinar todas as crianças saudáveis e os adultos susceptíveis.
Administrar profilaxia pós-exposição com imunoglobulina para varicela-zóster para pacientes que estão imunocomprometidos, gestantes suscetíveis e recém-nascidos cujas mães desenvolveram catapora 5 dias antes ou 2 dias depois do parto.
Dar profilaxia pós-exposição com vacina contra varicela para os pacientes que estão imunocompetentes ≥ 1 ano de idade que forem elegíveis para a vacinação.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo dos recursos.
