Herpes-zóster é uma infecção que resulta da reativação do vírus da varicela zóster de seu estado latente em um gânglio da raiz dorsal posterior. Os sintomas geralmente começam com dor ao longo do dermátomo afetado, seguida por uma erupção vesicular em 2 a 3 dias que, com frequência, fornece o diagnóstico. O tratamento é feito com antivirais administradas em 72 horas após o início das lesões cutâneas.
(Ver Visão geral das infecções por herpes-vírus.)
A catapora e o herpes-zóster são provocados pelo vírus varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3); a catapora é a fase aguda e primária da infecção pelo vírus, e o herpes zóster (cobreiro) representa a reativação do vírus da fase latente.
O herpes-zóster causa inflamação do gânglio da raiz sensorial; da pele do dermátomo associado; e, algumas vezes, dos cornos posteriores e anteriores da massa cinzenta, das meninges e das raízes dorsais e anteriores. O herpes-zóster ocorre com frequência em idosos e pessoas convivendo com o HIV e é mais frequente e grave em pacientes que estão imunocomprometidos porque a imunidade mediada por células nesses pacientes é reduzida. Não há qualquer fator desencadeante evidente.
Sinais e sintomas da herpes-zóster
Dor lancinante, disestésica ou de outro tipo se desenvolve no local envolvido, tipicamente seguida de exantema em 2 a 3 dias, geralmente com formação de vesículas em uma base eritematosa. O local geralmente é adjacente a um ou mais dermátomos na região torácica ou lombar, embora poucas lesões satélites possam também aparecer. As lesões são tipicamente unilaterais e não cruzam a linha média do corpo. Com frequência, o local é hiperestésico e a dor pode ser intensa. As lesões comumente continuam se formando durante cerca de 3 a 5 dias.
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Herpes-zóster pode se disseminar para outras regiões da pele e para os órgãos viscerais, em especial em pacientes que estão imunocomprometidos.
Zóster geniculado (síndrome de Ramsay Hunt, herpes-zóster ótico) é o resultado do envolvimento do gânglio geniculado. Ocorrem dor na orelha, paralisia facial e, às vezes, vertigem. Vesículas rompem-se no meato auditivo externo e a gustação pode ser prejudicada nos dois terços anteriores da língua.
Herpes-zóster oftálmico resulta de envolvimento do gânglio de Gasser, com dor e erupção vesicular ao redor dos olhos e na fronte, na distribuição da divisão oftálmica do V par craniano (trigêmeo). A doença ocular pode ser grave. Vesículas na ponta do nariz (sinal de Hutchinson) indicam envolvimento do ramo nasociliar e risco maior de doença ocular grave. Contudo, o olho pode ser envolvido na ausência de lesões na ponta do nariz. Em caso de zoster de distribuição V1, é necessário o encaminhamento para um oftalmologista.
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Zóster intraoral é incomum, mas pode produzir uma distribuição unilateral nítida das lesões. Nenhum sintoma prodrômico intraoral ocorre.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 86(2):88-93, 2011. doi:10.4065/mcp.2010.0618
Neuralgia pós-herpética
Até 6% dos pacientes com herpes zoster sofrem outro surto (1), embora essa percentagem possa ser maior em hospedeiros imunocomprometidos. Contudo, muitos pacientes, particularmente idosos, apresentam dor localizada com intensidade variável que perdura por > 3 meses a partir da última lesão crostosa na distribuição envolvida (neuralgia pós-herpética).
Dicas e conselhos
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A dor da neuralgia pós-herpética pode ser lancinante e intermitente ou constante, bem como debilitante. Pode persistir por meses ou anos, ou tornar-se permanente.
Diagnóstico do herpes-zóster
História e exame físico
Suspeita-se de herpes-zóster em pacientes com exantema característico e, às vezes, mesmo antes de as vesículas aparecerem se os pacientes tiverem dor típica com distribuição em dermátomos. O diagnóstico geralmente baseia-se no exantema virtualmente patognomônico.
Se o diagnóstico for equivocado, a demonstração de células gigantes multinucleadas, com teste de Tzanck, pode confirmar a infecção por herpes-vírus (herpes-zóster ou herpes simples). O herpes-vírus simples pode produzir lesões quase idênticas, porém, diferentemente do herpes-zóster, tende a recidivar e não afeta dermátomos isolados. Os vírus podem ser diferenciados por meio de cultura ou PCR (polymerase chain reaction). A detecção de antígeno a partir de uma amostra de biópsia também pode ser utilizada para detectar herpes-zóster.
Tratamento do herpes-zóster
Tratamento sintomático
Antivirais (aciclovir, fanciclovir, valaciclovir) especialmente para pacientes que estão imunocomprometidos
Compressas úmidas amenizam, mas analgésicos sistêmicos são frequentemente necessários.
Para o tratamento de herpes-zóster oftálmico, um oftalmologista deve ser consultado. Para tratamento de herpes-zóster otológico, um otorrinolaringologista deve ser consultado.
Terapia antiviral
O tratamento com antivirais orais diminui a gravidade e a duração da erupção aguda e reduz a taxa de complicações graves em pacientes que estão imunocomprometidos; pode reduzir a incidência de neuralgia pós-herpética. Em pacientes que estão imunocompetentes, geralmente reserva-se a terapia antiviral para aqueles ≥ 50 anos nos quais o benefício é maior. Indica-se também o tratamento a pacientes com dor intensa, com exantema facial especialmente em volta do olho e a pacientes que estão imunocomprometidos.
Deve-se iniciar o tratamento de herpes-zóster o quanto antes possível, idealmente durante o pródromo, e o tratamento tem maior probabilidade de ser ineficaz se administrado > 72 horas após o aparecimento das lesões cutâneas, especialmente na ausência de lesões que surgiram recentemente. O famciclovir e o valaciclovir têm melhor biodisponibilidade com dosagem oral do que o aciclovir e, portanto, para o herpes zoster, são geralmente preferidos. Corticoides não diminuem a incidência da neuralgia pós-herpética.
Para os pacientes menos imunocomprometidos, fanciclovir, valaciclovir ou aciclovir oral são opções razoáveis; fanciclovir e valaciclovir são preferidos. Para pacientes gravemente imunocomprometidos, recomenda-se aciclovir intravenoso. Alguns especialistas recomendam a pacientes imunocomprometidos o tratamento além de 7 a 10 dias, mantido até que se formem crostas em todas as lesões.
Embora dados relativos à segurança do aciclovir e valaciclovir durante a gestação sejam tranquilizadores, a segurança da terapia antiviral durante a gestação não está firmemente estabelecida. Como a varicela congênita pode resultar da varicela materna, mas raramente resulta de zóster materno, o potencial benefício do tratamento de pacientes gestantes deve superar os possíveis riscos para o feto. Pode-se tratar pacientes gestantes com exantema grave, dor grave ou zóster oftálmico preferencialmente com aciclovir porque seu uso foi mais amplamente testado em gestantes em comparação com outros medicamentos, embora o valaciclovir ainda permaneça sendo uma opção. Há poucos dados sobre a segurança do fanciclovir na gestação; assim, geralmente, esse fármaco não é recomendado para gestantes.
Tratamento da neuralgia pós-herpética
A conduta em neuralgia pós-herpética pode ser particularmente difícil. Os tratamentos incluem gabapentina, pregabalina, antidepressivos cíclicos, pomada tópica de capsaicina ou lidocaína e injeção de toxina botulínica. Analgésicos opioides podem ser necessários. Metilprednisolona intratecal pode ser benéfica.
Prevenção do herpes-zóster
Recomenda-se uma vacina recombinante contra zóster para adultos ≥ 50 anos quer tenham tido herpes-zóster ou recebido a vacina mais antiga com vírus vivo atenuado ou não; administram-se 2 doses da vacina recombinante contra zóster em intervalos de 2 a 6 meses (para informações adicionais, ver Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). A vacina recombinante contra zóster também é recomendada para adultos ≥ 19 anos que estão ou se tornarão imunodeficientes ou imunossuprimidos por causa de doença ou tratamento, incluindo aqueles com história prévia de varicela, vacina contra varicela, ou herpes-zóster (para mais informações, ver Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immunocompromised Adults Aged ≥ 19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-Unites States, 2022).
Um estudo observacional pós-comercialização observou um risco aumentado de síndrome de Guillain-Barré durante os 42 dias após a vacinação com a vacina recombinante contra zóster, e como resultado alguns médicos evitam a vacina zoster recombinante em pacientes com história prévia de síndrome de Guillain-Barre (ver FDA Requires a Warning about Guillain-Barré Syndrome (GBS) be Included in the Prescribing Information for Shingrix).
A vacina mais antiga com vírus vivo atenuado não está mais disponível nos Estados Unidos, mas continua disponível em muitos outros países. A vacina recombinante mais moderna parece fornecer proteção muito melhor e mais duradoura do que a vacina mais antiga de dose única com zóster vivo atenuado (que é uma versão de dose mais alta da vacina contra varicela). Em um grande ensaio clínico, a vacina recombinante contra zóster foi de cerca de 97% eficaz na prevenção do herpes-zóster (1). A vacina viva atenuada é contraindicada em pacientes que estão imunocomprometidos.
Referência sobre prevenção
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
Pontos-chave
O herpes-zóster oftálmico é causado por uma reativação do vírus da varicela-zóster (a causa da catapora) da sua fase latente.
Um exantema doloroso, geralmente grupos de vesículas em base eritematosa, desenvolve-se em um ou mais dermátomos adjacentes.
Menos de 4% dos pacientes têm outro surto de herpes-zóster, mas muitos, especialmente os idosos, têm dor persistente ou recorrente durante meses ou anos (neuralgia pós-herpética).
Antivirais (aciclovir, fanciclovir, valaciclovir) são benéficos, especialmente para pacientes que estão imunocomprometidos.
Analgésicos são frequentemente necessários.
Adultos ≥ 50 anos e adultos ≥ 19 anos que estão imunocomprometidos e em risco de contrair zoster devem receber a vacina zoster recombinante, quer tenham tido herpes zoster ou não.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
