Infecção congênita e perinatal por citomegalovírus (CMV)

Infecção congênita por CMV ocorre em 0,2 a 1% dos nascidos vivos no mundo todo, resultado da aquisição transplacentária de infecção materna primária ou recorrente. No neonato, a doença aparente clinicamente ocorre com maior probabilidade após exposição materna primária, principalmente na primeira metade da gestação. Em alguns grupos de posição socioeconômica mais elevada nos Estados Unidos, cerca de 50% das mulheres jovens não têm anticorpos anti-CMV, tornando-as suscetíveis a infecção primária.

Infecção perinatal por CMV é adquirida por exposição de secreções infectadas do canal de parto, leite materno ou sangue. Admite-se que os anticorpos maternos sejam protetores, e a maioria dos recém-nascidos de termo expostos é assintomática ou não infectada. Por outro lado, os pré-termos (que não apresentam anticorpos anti-CMV) podem desenvolver infecções graves ou morrer, particularmente quando recebem transfusão de sangue com CMV positivo. Esforços devem ser envidados para que a transfusão de sangue ou derivados seja CMV-negativa ou que seja utilizado sangue que tenha sido filtrado para remoção de leucócitos, que contêm CMV. Esse sangue leucorreduzido é considerado por muitos especialistas como sendo seguro contra CMV.

Muitas mulheres infectadas pelo CMV durante a gestação são assintomáticas, mas algumas desenvolvem uma doença semelhante à mononucleose.

Cerca de 10% dos lactentes com CMV congênito são sintomáticos ao nascimento. As manifestações incluem:

• Restrição do crescimento intrauterino

• Prematuridade

• Microcefalia

• Icterícia

• Petéquias

• Hepatoesplenomegalia

• Calcificações periventriculares

• Coriorretinite

• Hepatite

• Pneumonite

• Perda auditiva neurossensorial

Lactentes com a forma adquirida de CMV durante oi após o nascimento, especialmente se forem prematuros, podem apresentar síndrome semelhante a sepse, pneumonia, hepatoesplenomegalia (que pode levar à insuficiência hepática), hepatite, trombocitopenia, linfocitose atípica. Entretanto, se a transmissão é através do leite materno, o risco de doença grave sintomática e sequelas a longo prazo é baixo.

• Cultura viral de urina, saliva ou tecido

• PCR (polymerase chainreaction) de urina, saliva, sangue ou tecido

A infecção por CMV congênita sintomática deve ser diferenciada de outras infecções congênitas, como toxoplasmose, vírus de coriomeningite linfocitária (VCML), rubeola e sífilis.

Nos recém-nascidos, a detecção utilizando cultura, PCR da urina, saliva ou uma amostra de tecido é a principal ferramenta de diagnóstico; o diagnóstico materno também pode ser feito com testes sorológicos ou PCR ( see page Diagnóstico). Amostras das culturas devem ser refrigeradas até a inoculação em fibroblastos. O CMV congênito é diagnosticado se o vírus for identificado na urina, saliva ou outros líquidos corporais coletados nas primeiras 2 a 3 semanas de vida; urina e saliva têm as melhores sensibilidades. Após 3 semanas, a detecção viral pode indicar infecção perinatal ou congênita. Os lactentes podem abrigar o CMV de ambos os tipos de infecção, por vários anos.

Infecção congênita por citomegalovírus

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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Hemograma completo com contagem diferencial e testes hepáticos, embora não sejam específicos, podem ser úteis. Devem-se solicitar também ultrassonografia ou TC do crânio e avaliação oftálmica. Calcificações periventriculares são comuns na TC.

Testes de audição devem ser realizados rotineiramente no nascimento em todos os neonatos infectados e monitoramento atento contínuo é exigido porque a perda da audição pode se desenvolver após o período neonatal e ser progressiva.

Os neonatos sintomáticos apresentam taxa de mortalidade de até 30%, e 40 a 90% dos que sobrevivem apresentam algumas disfunções neurológicas, incluindo

• Perda auditiva

• Deficiência intelectual

• Distúrbios visuais

Além disso, 5 a 15% dos neonatos assintomáticos acabam desenvolvendo sequelas neurológicas; perda auditiva é a mais comum.

• Ganciclovir ou valganciclovir para recém-nascidos sintomáticos

Neonatos sintomáticos são tratados com fármacos antivirais. Ganciclovir oral, 16 mg/kg, 2 vezes ao dia, por 6 meses, diminui a disseminação viral em neonatos com CMV congênito e previne de maneira modesta os resultados auditivos e de desenvolvimento aos 12 e 24 meses de idade (1). O tratamento intrauterino dos fetos afetados com aciclovir ou valaciclovir também pode melhorar os desfechos neonatais, mas faltam grandes estudos a respeito.

A principal toxicidade do tratamento é neutropenia.

A gestante não imunizada deve estar atenta para não se expor ao vírus. Por exemplo, como a infecção por CMV é comum entre as crianças que são atendidas em creches, a gestante deve sempre lavar as mãos cuidadosamente após exposição a urina ou secreções respiratórias ou orais das crianças.

A doença por CMV perinatal associada às transfusões pode ser evitada se os neonatos pré-termos receberem hemoderivados de doadores CMV-soronegativos ou produtos leucorreduzidos.

Uma vacina para prevenir CMV congênito está sendo desenvolvida. A administração de globulina hiperimune anti-CMV a gestantes com infecção primária por CMV não mostrou redução da infecção congênita em um ensaio clínico randomizado controlado (1). A terapia antiviral materna com aciclovir ou valaciclovir para prevenir a transmissão fetal está sendo estudada (2).