A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (infecção por HIV-1 ou HIV-2) destrói os linfócitos CD4+ e prejudica a imunidade mediada por células, aumentando o risco de certas infecções e cânceres. A infecção inicial pode produzir doença febril inespecífica. O risco de manifestações subsequentes, relacionadas à imunodeficiência, é proporcional ao nível de depleção dos linfócitos CD4+. O HIV pode acometer diretamente o cérebro, as gônadas, os rins e o coração, causando comprometimento cognitivo, hipogonadismo, insuficiência renal ou cardiomiopatia. As manifestações variam desde a transmissão assintomática do vírus até o estágio terminal do HIV (síndrome da imunodeficiência adquirida [aids]), que é definida pela presença de uma doença definidora da aids (infecções oportunistas graves ou cânceres) ou uma contagem de CD4 < 200/mcL. A infecção pelo HIV é diagnosticável por testes de anticorpo, ácido nucleico (HIV RNA) e antígeno (p24). A triagem deve ser rotineiramente oferecida a todos os adultos e adolescentes com 13 a 64 anos de idade. Além disso, as gestantes devem ser testadas para HIV no início de cada gestação, mesmo que tenham sido testadas durante gestações anteriores. O tratamento visa suprimir a replicação do HIV utilizando combinações de ≥ 2 medicamentos que inibem as enzimas do HIV; o tratamento pode restaurar a função imunitária na maioria dos pacientes se a supressão da replicação for sustentada.
(Ver também Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças.)
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus. Os retrovírus são vírus de RNA com invólucro, definidos por seu mecanismo de replicação via transcrição reversa para produzir cópias de DNA que integram o genoma da célula hospedeira.
Há 2 tipos de HIV, HIV-1 e HIV-2. O HIV-1 causa a maioria das infecções por HIV em todo o mundo, mas o HIV-2 causa uma proporção substancial de infecções, particularmente em partes da África Ocidental (1). Em determinadas áreas da África Ocidental, ambos os microrganismos são prevalentes e podem coinfectar os pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento do que o HIV-1.
O HIV-1 originou-se na África Central na primeira metade do século 20, quando um vírus intimamente relacionado com chimpanzés foi transmitido para o homem. A disseminação epidêmica no globo começou no final da década de 1970 e a aids foi reconhecida em 1981.
Referência geral
1. Campbell-Yesufu OT, Gandhi RT: Update on human immunodeficiency virus (HIV)-2 infection. Clin Infect Dis 52(6):780-787, 2011. doi: 10.1093/cid/ciq248
Epidemiologia da infecção pelo HIV
As seguintes estatísticas globais do HIV foram estimadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2022 (ver HIV Data and Statistics):
Prevalência global do HIV – 39 milhões
Crianças (0 a 14 anos) com HIV – 1,5 milhão
Pessoas recém-diagnosticadas com infecção pelo HIV – 1,3 milhão; desde 2010, o número de pessoas que adquirem o HIV foi reduzido em 38%, de 2,1 milhões
Mortalidade por causas relacionadas ao HIV – 630.000; desde 2010, as mortes relacionadas ao HIV foram reduzidas em 51%, de 1,3 milhão
Pessoas com HIV que recebem terapia antirretroviral – 29,8 milhões
Pessoas com HIV que conhecem seu estado – 86% (76% daqueles que sabem seu estado estão recebendo tratamento e 71% têm cargas virais suprimidas)
A infecção por HIV é mais prevalente na África, particularmente na África Subsaariana. As estatísticas estimativas da OMS para 2022 na África incluem as seguintes (ver HIV Data and Statistics):
Prevalência – 25,6 milhões (90% sabiam seu estado, 82% estavam recebendo tratamento e 76% tinham cargas virais suprimidas)
Pessoas recém-diagnosticadas com infecção por HIV – 660.000 (uma redução para 0,57 por 1.000 habitantes não infectados de 1,75 por 1.000 em 2010)
Moralidade por causas relacionadas ao HIV – 380.000 (uma diminuição de 56% em relação a 2010)
As estimativas mais recentes para o HIV (em pessoas ≥ 13 anos) nos Estados Unidos a partir de 2021 incluem as seguintes (ver U.S. Statistics: Fast Facts):
Prevalência – 1,2 milhão de pessoas (13% não tinham conhecimento do seu estado)
Pessoas que adquiriram HIV – 32.100 (estima-se que novas infecções por HIV caíram 12% de 36.500 em 2017)
Pessoas que adquiriram o HIV por subpopulação – Homens que fazem sexo com homens (22.400 [70%]); pessoas que relataram contato heterossexual (7,100 [22%]); usuários de drogas injetáveis (2.500 ([8%])
O HIV se disseminou por vias epidemiologicamente distintas:
Intercurso heterossexual (afetando homens e quase proporcionalmente mulheres)
Homens que fazem sexo com homens
Contato com sangue infectado (p. ex., por meio do compartilhamento de agulhas e via transfusões de sangue na ausência de medidas eficazes de triagem de doadores)
Transmissão de mãe para filho
A maioria das infecções por HIV é transmitida por contato heterossexual, mas os fatores de risco variam de acordo com a região ou nível de renda nacional. Por exemplo, em países ricos em recursos, a transmissão entre homens que fazem sexo com homens é geralmente a forma mais comum de infecção, enquanto as pessoas que injetam drogas são desproporcionalmente afetadas na Europa Central e Oriental ( 1, 2).
Em áreas onde a transmissão heterossexual é dominante, a infecção pelo HIV segue as rotas comerciais, de transporte e de migração econômica para cidades, disseminando-se secundariamente para áreas rurais. Na África, em particular no sul, a epidemia de HIV mata milhões de adultos, deixando milhões de órfãos. Os fatores associados ao aumento das taxas de disseminação são
Pobreza e violência sexual
Educação sexual limitada e conscientização sobre o HIV
Sistemas de saúde que não fornecem acesso a testes para HIV e antirretrovirais
Estigmatização, criminalização e discriminação contra pessoas com HIV
Muitas infecções oportunistas que complicam o HIV são reativações de infecções latentes. Assim, fatores epidemiológicos que determinam a probabilidade de patógenos latentes influenciam também o risco de infecções oportunistas específicas. Em muitos países com taxas altas de infecção pelo HIV, a prevalência de tuberculose e toxoplasmose latente na população em geral é maior do que em outros países. Aumentos dramáticos na tuberculose e encefalite por toxoplasmose reativadas acompanharam a epidemia de imunossupressão induzida pelo HIV nesses países. De forma similar nos Estados Unidos, a coccidioidomicose, comum no sudoeste norte-americano, e a histoplasmose, comum no centro-oeste norte-americano, têm aumentado por causa de infecção pelo HIV.
A infecção pelo herpes-vírus humano tipo 8, que causa o sarcoma de Kaposi, é comum em homens que fazem sexo com homens, mas incomum em outros pacientes com HIV nos Estados Unidos e na Europa. Assim, nos Estados Unidos, > 90% dos pacientes com HIV que desenvolveram o sarcoma de Kaposi são homens que fazem sexo com homens (3).
Referências sobre epidemiologia
1. Vermund SH, Leigh-Brown AJ: The HIV epidemic: High-income countries. Cold Spring Harb Perspect Med 2(5):a007195, 2012. doi: 10.1101/cshperspect.a007195
2. Hamers FF, Downs AM: HIV in central and eastern Europe. Lancet 361(9362):1035-1044, 2003. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12831-0
3. Bhutani M, Polizzotto MN, Uldrick TS, et al: Kaposi sarcoma-associated herpesvirus-associated malignancies: Epidemiology, pathogenesis, and advances in treatment. Semin Oncol 42(2):223–246, 2015. doi: 10.1053/j.seminoncol.2014.12.027
Transmissão da infecção pelo HIV
A transmissão do HIV requer contato com secreções fisiológicas — especificamente sangue, sêmen, corrimento vaginal, leite materno, exsudatos de lesões, ou lesões de pele e de mucosas — que contenham virions HIV livres ou células infectadas. A transmissão é mais provável com os altos níveis de vírions que são típicos durante a infecção primária, mesmo quando essas infecções são assintomáticas. A transmissão por saliva ou gotículas produzidas por tosse ou espirros, embora possível, é extremamente improvável.
O HIV não é transmitido por contato que não envolve troca de líquidos corporais.
Em geral, a transmissão é
Sexual: transmissão direta por meio de atividade sexual
Relacionada com agulhas ou instrumentos: compartilhamento de agulhas contaminadas com sangue ou exposição a instrumentos médicos contaminados
Relacionada com hemotransfusão ou transplantes de órgãos
Vertical: transmissão da mãe infectada para a criança durante gestação, parto ou através do leite materno
Transmissão sexual do HIV
As práticas sexuais de maior risco são aquelas que causam trauma na mucosa (ver tabela Risco de transmissão do HIV por várias atividades sexuais. Uma revisão sistemática relatou o seguinte risco de transmissão por ato sexual (1):
Sexo anal receptivo: 1 por 72 atos sexuais
Sexo anal insertivo: 1 por 909
Sexo peniano-vaginal receptivo: 1 por 1.250
Sexo peniano-vaginal insertivo: 1 por 2.500
Sexo oral receptivo ou insertivo: 0 a 4 por 10.000 exposições
O risco da transmissão durante o sexo oral não aumenta significativamente se o sêmen ou as secreções vaginais forem ingeridos. Entretanto, feridas abertas na boca, sangramento gengival ou contato oral com sangue menstrual podem aumentar o risco (Oral Sex and HIV Risk). Outras práticas que causam trauma na mucosa incluem fisting (inserir a maior parte ou toda a mão no reto ou na vagina) e uso de brinquedos sexuais. Quando utilizadas durante a relação sexual com um parceiro com infecção pelo HIV, essas práticas aumentam o risco de transmissão do HIV.
A inflamação da membrana mucosa facilita a transmissão do HIV. Feridas na boca, vagina, pênis ou reto aumentam o risco de transmissão. As infecções sexualmente transmissíveis, como gonorreia, infecção por clamídia, tricomoníase e, principalmente, aquelas que produzem ulceração (p. ex., cancroide, herpes, sífilis), aumentam o risco várias vezes.
O risco de transmissão é maior nos estágios precoces e avançados da infecção pelo HIV quando as concentrações de HIV no plasma e nas secreções genitais são mais elevadas. Evidências mostram que pessoas com infecção pelo HIV tratadas com terapia antirretroviral que têm carga viral indetectável (viralmente suprimida) não transmitem sexualmente o vírus a seus parceiros (2, 3).
A circuncisão parece reduzir o risco de infecção pelo HIV em homens em cerca de 50% por meio da remoção da mucosa peniana (parte inferior do prepúcio), que é mais susceptível a infecções pelo HIV do que o epitélio escamoso queratinizado, estratificado, que recobre o resto do pênis.
Risco de transmissão do HIV por várias atividades sexuais
Risco* | Atividade |
|---|---|
Nenhum risco (exceto se lesões estiverem presentes) | Beijo seco Fricção corpo a corpo e massagem Uso de dispositivos sexuais não compartilhados (p. ex., brinquedos sexuais) Masturbação pelo parceiro, sem líquidos vaginais ou sêmen Banho com outra pessoa Contato de pele intacta com fezes ou urina |
Risco teórico (baixíssimo risco, exceto se lesões estiverem presentes) | Beijos com troca de saliva Sexo oral-peniano receptivo sem ejaculação ou se um preservativo for utilizado Sexo oral vaginal se uma barreira for utilizada Contato oral-anal Penetração digital da vagina ou do ânus, com ou sem luva Uso de dispositivos/brinquedos sexuais que são desinfetados antes de serem compartilhados com um parceiro |
Baixo | Sexo oral-peniano receptivo sem preservativo e com ejaculação Sexo oral feito para uma mulher se nenhuma barreira for utilizada Intercurso vaginal ou anal com uso apropriado de preservativo Utilização de dispositivos/brinquedos sexuais de inserção compartilhados, mas não desinfetados |
Alto | Intercurso vaginal ou anal sem utilização de preservativo ou utilizado inadequadamente, com ou sem ejaculação |
* Todos os riscos são para encontros sexuais com uma pessoa com carga viral detectável pelo HIV. | |
Transmissão relacionada com agulhas e instrumentos
O risco de transmissão do HIV após a penetração na pele com um instrumento médico contaminado com sangue infectado é de aproximadamente 1/400 sem profilaxia antirretroviral pós-exposição (1). Recomenda-se profilaxia antirretroviral pós-exposição assim que possível após a exposição (U.S. Guidelines for Management of Occupational Exposures to HIV). O risco parece ser maior se a lesão for profunda ou o sangue estiver inoculado (p. ex., com agulha oca contaminada). O risco também aumenta com agulhas com luz e nas punções das artérias e veias em comparação às agulhas rombas ou outros objetos penetrantes recobertos de sangue, pelo maior volume de sangue que pode ser transferido. Portanto, compartilhar agulhas que entraram nas veias de outras pessoas é uma atividade de alto risco.
O risco de transmissão por médicos infectados pelo HIV que tomam as precauções apropriadas não é claro, mas parece mínimo (Surveillance of Occupationally Acquired HIV/AIDS). Contudo, pesquisas extensas com pacientes tratados por outros médicos infectados pelo HIV incluindo cirurgiões, identificaram outros poucos casos.
Transmissão vertical (mãe para filho)
O HIV pode ser transmitido da mãe para o feto ou recém-nascido:
Durante a gestação, por via transplacentária
Durante o parto
Pelo leite materno
O risco cumulativo geral de transmissão vertical sem antirretrovirais é de 35 a 45% (4).
As taxas de transmissão podem ser reduzidas significativamente tratando gestantes portadoras de HIV com antirretrovirais durante a gestação, trabalho de parto e amamentação.
A cesárea reduz o risco e é preferível para gestantes com infecção por HIV cujas cargas virais são > 1.000 cópias/mL no parto ou próximo, independentemente da terapia antirretroviral ante parto ou cujos níveis são desconhecidos (5).
Testes e tratamento profilático do lactente também reduzem o risco.
O HIV é excretado no leite materno. O risco geral de transmissão por meio de amamentação é de aproximadamente 14%, refletindo durações variáveis das concentrações de R NA viral plasmático e na amamentação (p. ex., o risco é alto em mulheres infectadas durante a gestação ou durante o período de amamentação) (6).
Em países abastados, aconselham-se as mulheres com infecção pelo HIV a não amamentar (ver CDC: Breastfeeding and Special Circumstances). Entretanto, em contextos com recursos limitados, a amamentação está associada à menor morbidade e mortalidade infantis por desnutrição e doenças infecciosas. Para mulheres que vivem com o HIV em ambientes com poucos recursos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a terapia antirretroviral e apoio à adesão combinados com a amamentação por pelo menos 12 meses (ver WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding).
Como muitas mulheres com infecção por HIV e seus lactentes são tratados ou tomam antirretrovirais profiláticos durante a gestação, a incidência da HIV em crianças está diminuindo em muitos países [ver Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças].
Transmissão relacionada com transfusões e transplantes
A triagem dos doadores de sangue com testes tanto para anticorpos contra o HIV como para o RNA do HIV minimizaram o risco de transmissão por meio de transfusões de sangue. Estima-se que o risco atual de transmissão do HIV por hemotransfusão seja de < 1/2.000.000 por unidade transfundida nos Estados Unidos (7). Mas em muitos países com alta carga de HIV, onde sangue e hemoderivados não são monitorados para o HIV, o risco de infecção por HIV via transfusão permanece alto.
Raramente, o HIV foi transmitido por transplante de órgãos de doadores soropositivos. A infecção ocorreu em transplantados de rim, fígado, coração, pâncreas, osso, pele — todos os quais contêm sangue— mas a triagem para HIV reduziu significativamente o risco de transmissão. A transmissão do HIV é ainda mais improvável com o transplante de córnea, osso liofilizado e tratado com etanol, osso congelado fresco sem medula, tendão ou fáscia liofilizada ou dura-máter irradiada ou liofilizada.
A transmissão do HIV é possível por inseminação artificial com esperma de doadores HIV-positivo. Nos Estados Unidos, a lavagem de esperma é considerada um método eficaz para reduzir o risco de inseminação por parceiro de um dador conhecido de esperma HIV-positivo.
Referências sobre transmissão
1. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al: Estimating per-act HIV transmission risk: A systematic review. AIDS 28(10):1509-1519, 2014. doi: 10.1097/QAD.0000000000000298
2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): Final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0
3. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA 316(2):171-181, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148. Erratum in: JAMA316(6):667. Erratum in: JAMA 316(19):2048, 2016. PMID: 27404185
4. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: A pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7
5. ACOG Committee Opinion No. 751 Summary: Labor and delivery management of women with human immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol 32(3):803-804, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002821.
6. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v
7. Steele WR, Dodd RY, Notari EP, et al: HIV, HCV, and HBV incidence and residual risk in US blood donors before and after implementation of the 12-month deferral policy for men who have sex with men. Transfusion 61(3):839-850, 2021. doi: 10.1111/trf.16250
Fisiopatologia da infecção pelo HIV
O HIV adere e penetra nas células T hospedeiras via moléculas de CD4+ e receptores de quimiocina (ver figura Ciclo de vida simplificado do HIV). Após a adesão, o RNA do HIV e várias enzimas que codificam o HIV são liberadas na célula hospedeira.
A replicação viral requer que a transcriptase reversa, (uma polimerase de DNA dependente de RNA) copie o RNA do HIV produzindo o DNA pró-viral; essa mecanismo de cópia está sujeito a erros, resultando em mutações frequentes e, portanto, novos genótipos do HIV. Essas mutações facilitam a replicação de HIV que resiste ao controle do sistema imunitário do hospedeiro e dos antirretrovirais.
O DNA pró-viral entra no núcleo da célula hospedeira e é integrado ao DNA do hospedeiro, em um processo que envolve a integrase, outra enzima do HIV. A cada divisão celular, o DNA proviral integrado é duplicado ao longo do DNA do hospedeiro. Subsequentemente, o DNA proviral do HIV pode ser transcrito para o RNA viral do HIV e transferido para proteínas do HIV tal como as glicoproteínas 41 e 120 do invólucro. Essas proteínas do HIV são agrupadas em vírions do HIV na membrana interna da célula hospedeira e germinam da superfície celular dentro de um invólucro da membrana celular humana modificada. Cada célula hospedeira pode produzir milhares de virions.
Após a germinação, a protease, outra enzima do HIV cliva as proteínas virais, convertendo o virion imaturo em um maduro, o virion infeccioso.
Ciclo de vida simplificado do HIV
O HIV acopla-se e penetra nas células T do hospedeiro, a seguir libera RNA do HIV e enzimas para o interior da célula do hospedeiro. A transcriptase reversa do HIV transcreve o RNA viral em DNA proviral. O DNA proviral penetra no núcleo da célula do hospedeiro e a integrase do HIV facilita sua integração do DNA proviral para o interior do DNA do hospedeiro. Em seguida, a célula do hospedeiro produz RNA e proteínas de HIV. As proteínas do HIV são agregadas aos vírions e enviadas para a superfície da célula. A protease do HIV cliva as proteínas virais, convertendo o vírion imaturo em maduro, o vírus infeccioso. |
Linfócitos CD4+ infectados produzem > 98% dos vírions HIV plasmáticos. Uma parcela de linfócitos CD4+ infectados constitui um reservatório de HIV que pode ser reativado (p. ex., se o tratamento antiviral for suspenso).
Em infecções moderadas a graves pelo HIV cerca de 108 a 109 vírions são criados e destruídos diariamente. A meia-vida média do HIV no plasma é de 36 horas em média, 24 horas no meio intracelular e 6 horas como um vírus extracelular. Todos os dias, cerca de 30% da carga total de HIV em uma pessoa infectada passa por renovação. Além disso, 5 a 7% das células CD4 passam diariamente por renovação, e todo o conjunto de células CD4 se renova a cada 2 dias (1). Assim, a infecção por HIV em estágio terminal (aids) resulta de uma replicação contínua e consistente do HIV, levando à destruição dos linfócitos CD4 tanto pelo vírus e como pelo próprio sistema imunológico. Além disso, o alto volume da replicação do HIV e a alta frequência de erros de transcrição pela transcriptase reversa do HIV resulta em muitas mutações, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de cepas resistentes à imunidade do hospedeiro e aos fármacos.
A infecção por outro tipo de retrovírus, o vírus T-linfotrópico humano-1 (HTLV-1), é menos comum, mas também pode provocar doença grave.
Sistema imunitário
Duas consequências importantes da infecção pelo HIV são
Danos no sistema imunitário, especificamente a depleção de linfócitos CD4+
Ativação imunitária
Linfócitos CD4 + estão envolvidos na imunidade mediada por células e, em menor grau, humoral. A depleção de CD4+ pode resultar de:
Efeitos citotóxicos diretos da replicação do HIV
Citotoxicidade mediada por células
Disfunção tímica, que prejudica a produção de linfócitos
Linfócitos CD4+ infectados possuem uma meia-vida de cerca de 2 dias, que é muito menor que a dos linfócitos CD4+ não infectados. As taxas de destruição de linfócitos T CD4+ estão relacionadas com o nível plasmático de HIV. De maneira característica, durante a infecção inicial ou primária, os níveis de HIV são maiores (> 106 cópias/mL) e a contagem de linfócitos CD4 circulantes cai rapidamente.
A contagem normal de CD4+ é cerca de 750/mcL e a imunidade é minimamente afetada se a contagem for > 350/mcL. Se a contagem cai abaixo de cerca de 200/mcL, a perda da imunidade mediada por células permite que uma variedade de patógenos oportunistas se reativem a partir de estados latentes e causem doença clínica.
A imunidade humoral também é afetada. A hiperplasia de células B em linfonodos causa linfadenopatia e aumento de secreção de anticorpos contra antígenos previamente encontrados, levando, muitas vezes, à hiperglobulinemia. Níveis totais de anticorpos (especialmente IgG e IgA) e títulos contra antígenos encontrados previamente podem ser raramente altos. Contudo, a resposta dos anticorpos a novos antígenos (p. ex., em vacinas) reduz-se à medida que a contagem de CD4+ diminui.
A elevação anormal da ativação imunitária pode ser causada em parte pela absorção dos componentes das bactérias intestinais. A ativação imunitária contribui para a depleção de CD4+ e para a imunossupressão por mecanismos que permanecem obscuros.
Outros tecidos
O HIV também infecta células não linfoides monocíticas (p. ex., células dendríticas na pele, macrófagos, micróglia cerebral) e células do cérebro, trato genital, coração e rins, causando doença nos sistemas de órgãos correspondentes.
As cepas de HIV em vários compartimentos, como o sistema nervoso (cérebro e líquido cefalorraquidiano) e o trato genital (sêmen, líquido cervicovaginal), podem adquirir mutações e se tornarem geneticamente distintas das encontradas no plasma, sugerindo que foram selecionadas ou se adaptaram a esses compartimentos anatômicos (2–4). Dessa maneira, nesses compartimentos os níveis e padrões de resistência do HIV podem variar de modo independente daqueles no plasma.
Progressão da doença
Durante as primeiras semanas da infecção primária, há respostas imunitárias celulares e humorais:
Humoral: anticorpos contra o HIV são mensuráveis em poucas semanas após a infecção primária; contudo, os anticorpos não conseguem controlar completamente a infecção pelo HIV porque as formas mutantes de HIV geradas não podem ser controladas pelos anticorpos anti-HIV atuais do paciente.
Celular: a imunidade mediada por células é um meio mais importante de controlar os níveis elevados da viremia (geralmente mais de 106 cópias/mL) inicialmente. Mas a rápida mutação dos antígenos virais que são alvo da citotoxicidade mediada pelos linfócitos subverte o controle do HIV em todos, exceto em um pequeno percentual de pacientes.
Níveis de vírions de HIV no plasma, expressos como números de cópias/mL do RNA do HIV, estabilizam-se após cerca de 6 meses em um nível (ponto crítico) que varia amplamente entre os pacientes, mas com média de 30.000 a 100.000/mL (4,2 a 5 log10/mL). Essa variabilidade depende da maneira como os fatores do hospedeiro interagem e impactam a diversidade genética viral do HIV (5). Quanto maior esse ponto crítico, mais rápida a queda de CD4+ para níveis que prejudiquem intensamente a imunidade (< 200/mcL) e resultem nas infecções oportunistas e nas neoplasias definidoras de HIV em estágio terminal (6, 7).
O risco e a gravidade de infecções oportunistas, aids e cânceres relacionados à aids são determinados por 2 fatores:
Contagem de linfócitos CD4+
Exposição a patógenos potencialmente oportunistas
O risco de infecções oportunistas específicas aumenta abaixo do limiar da contagem de CD4 de 200/mcL para algumas infecções e de 50/mcL para outras, como no seguinte:
Contagem de CD4 < 200/mcL: maior risco de pneumonia por Pneumocystis jirovecii, encefalite toxoplasmática emeningite criptocócica
Contagem de CD4 < 50/mcL: maior risco de infecção por citomegalovírus (CMV) e complexo Mycobacterium avium (MAC)
Para cada aumento 3 vezes maior (0,5 log10) no RNA de HIV plasmático em pacientes não tratados, o risco de progressão para HIV em estágio terminal ou morte nos próximos 2 ou 3 anos aumenta em cerca de 50% (6).
Sem tratamento, o risco de progressão da infecção por HIV para HIV em estágio terminal é de cerca de 1 a 2% ao ano nos primeiros 2 a 3 anos de infecção e de cerca de 5 a 6% ao ano nos anos seguintes. Com o tempo, quase invariavelmente a infecção evolui para HIV em estágio terminal em pacientes não tratados.
Referências sobre fisiopatologia
1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 373(6510):123-126, 1995. doi: 10.1038/373123a0
2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9
3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-e00319, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19
4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011
5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Publicado em 9 de fevereiro de 2017. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339
6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258
7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339
Sinais e sintomas da infecção pelo HIV
Infecção inicial pelo HIV
Inicialmente, a infecção primária pelo HIV pode ser assintomática ou causar sintomas inespecíficos transitórios (síndrome retroviral aguda).
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A síndrome retroviral aguda começa, geralmente, em 1 a 4 semanas de infecção e dura 3 a 14 dias. Os sinais e sintomas muitas vezes são confundidos com mononucleose infecciosa ou síndromes virais benignas inespecíficas e podem apresentar febre, mal-estar, fadiga, vários tipos de dermatite, dor de garganta, artralgia, linfadenopatia generalizada e meningite séptica.
Após o desaparecimento dos primeiros sintomas, muitos pacientes, mesmo sem tratamento, não apresentam sintomas, ou somente sintomas discretos, intermitentes e inespecíficos, por um período de tempo muito variável (2 a 15 anos).
Os sintomas durante esse período relativamente assintomático refletem tanto efeitos diretos do HIV quanto infecções oportunistas. Os mais comuns são os seguintes:
Linfadenopatia
Placas brancas na orofaringe (candidíase oral)
Herpes-zóster
Diarreia
Fadiga
Febre com sudorese intermitente
Citopenias assintomáticas, leves a moderadas (p. ex., leucopenia, anemia, trombocitopenia), também são comuns. Alguns pacientes apresentam consumpção progressiva (que pode estar relacionada com anorexia e aumento do catabolismo decorrente das infecções) e febre baixa ou diarreia.
Piora da infecção pelo HIV
Quando a contagem de CD4 cai para < 200/mcL, os sintomas inespecíficos podem se agravar e uma sucessão de doenças definidoras da aids se desenvolvem.
Em pacientes com infecção pelo HIV certas síndromes são comuns e podem requerer diferentes considerações (ver tabela Manifestações comuns da infecção pelo HIV em sistemas de órgãos). Alguns pacientes apresentam neoplasias (p. ex., sarcoma de Kaposi, linfomas de células B) que ocorrem com mais frequência, são excepcionalmente graves ou têm características únicas em pacientes com infecção pelo HIV (ver Cânceres comuns em pacientes infectados pelo HIV). Em outros, podem ocorrer disfunções neurológicas.
Avaliação pode detectar infecções que normalmente não ocorrem na população em geral, como
Infecção por Cryptococcus neoformans
Outras infecções fúngicas
Infecções que também ocorrem na população em geral, mas que sugerem HIV avançado se sua gravidade for incomum ou têm recorrência frequente, são
Infecções pneumocócicas invasivas
Sepse por Salmonella
Nestes pacientes o HIV disseminou pápulas cutâneas na face, bem como nódulos exofíticos nas pálpebras.
© Springer Science+Business Media
Esta foto mostra escamação difusa e placas hiperceratóticas em um paciente com HIV e escabiose crostosa.
© Springer Science+Business Media
O sarcoma de Kaposi associado à Aids é um tumor agressivo multicêntrico que pode envolver face, tronco, superfícies mucosas, vasos linfáticos ou do trato GI. Lesões são máculas, placas ou nódulos de cor azul a violácea.
Foto cedida por cortesia de Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta foto mostra nódulos vermelhos arroxeados consistentes com sarcoma de Kaposi sobre a pele da pálpebra inferior em um paciente com infecção pelo HIV.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografia mostra sarcoma de Kaposi na face, orelha e garganta.
© Springer Science+Business Media
Esta foto mostra placas ovais disseminadas do sarcoma de Kaposi nos ombros de um paciente infectado pelo HIV.
© Springer Science+Business Media
Esta foto mostra placas violáceas no antebraço em um paciente com infecção pelo HIV.
© Springer Science+Business Media
A leucoplasia pilosa oral se manifesta como placas brancas verrucosas nas margens laterais da língua.
Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta foto mostra condilomas (1) e câncer invasivo de células escamosas (2) causados por infecção persistente por papilomavírus humano (HPV) em uma pessoa com infecção pelo HIV.
Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.
Nestes pacientes o HIV disseminou pápulas cutâneas na face, bem como nódulos exofíticos nas pálpebras.
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Esta foto mostra escamação difusa e placas hiperceratóticas em um paciente com HIV e escabiose crostosa.
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O sarcoma de Kaposi associado à Aids é um tumor agressivo multicêntrico que pode envolver face, tronco, superfícies mucosas, vasos linfáticos ou do trato GI. Lesões são máculas, placas ou nódulos de cor azul a violácea.
Foto cedida por cortesia de Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta foto mostra nódulos vermelhos arroxeados consistentes com sarcoma de Kaposi sobre a pele da pálpebra inferior em um paciente com infecção pelo HIV.
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Esta foto mostra placas ovais disseminadas do sarcoma de Kaposi nos ombros de um paciente infectado pelo HIV.
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Esta foto mostra placas violáceas no antebraço em um paciente com infecção pelo HIV.
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A leucoplasia pilosa oral se manifesta como placas brancas verrucosas nas margens laterais da língua.
Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta foto mostra condilomas (1) e câncer invasivo de células escamosas (2) causados por infecção persistente por papilomavírus humano (HPV) em uma pessoa com infecção pelo HIV.
Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.
Manifestações comuns associadas à infecção por HIV em sistemas orgânicos
Síndrome | Causa | Avaliação diagnóstica | Tratamento* | Sintomas/comentários |
|---|---|---|---|---|
Cardíaco | ||||
Lesão direta viral nos miócitos cardíacos | Ecocardiografia | Antirretrovirais | Sintomas de insuficiência cardíaca | |
Gastrointestinal | ||||
Candidíase, CMV ou herpes-vírus simples | Esofagoscopia com biópsia de úlcera | Tratamento da causa com antivirais e antimicrobianos | Disfagia, anorexia | |
Gastroenterite ou colite | Salmonella intestinal, MAC, Cryptosporidium, (criptosporidiose), Cyclospora (ciclosporíase), CMV,microsporídiosCystoisospora (Isospora) belli, (cistoisosporíase) ou Clostridioides difficile | Culturas e coloração de fezes ou biópsia, mas a determinação da causa pode ser difícil | Tratamento da causa:
| Diarreia, perda ponderal, cólica abdominal |
Colecistite ou colangite | CMV, Cryptosporidium, Cyclospora ou microsporídios | Ultrassonografia ou endoscopia | Antirretrovirais para Cryptosporidium, Cyclospora e microsporídios | Pode causar dor ou obstrução |
Lesões retais e perirretais | Proctite causada por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis (particularmente LGV), HSV, sífilis | Exame Coloração de Gram e cultura Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) Teste RPR/antígeno treponêmico Biópsia | Tratamento da causa | Alta incidência em mulheres e homens que fazem sexo com homens via relação sexual anal receptiva† |
Lesão hepatocelular por hepatites virais, infecções oportunistas ou toxicidade do fármaco antiviral | Tuberculose, MAC, CMV, ou peliose (bartonelose) hepatite B crônica ou hepatite C crônica, que podem piorar pelo HIV | Necessário diferenciar da hepatite em razão do uso de fármacos antirretrovirais ou outros fármacos Algumas vezes, a biópsia hepática é necessária | Tratamento da causa | Sintomas de hepatite (p. ex., anorexia, náuseas, vômitos, icterícia) |
Trato genital/reprodutivo | ||||
Lesões anais e genitais externas | Herpes simplex virus (HSV) Verrugas genitais ou câncer anal ou cervical induzido por HPV | Exame Coloração de Gram e cultura Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) Biópsia | Tratamento da causa | Alta incidência em mulheres e homens que fazem sexo com homens via relação sexual anal receptiva† |
Doença inflamatória pélvica | Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou outros patógenos usuais | Possivelmente maior em gravidade, apresentação atípica e mais difícil de tratar em mulheres com HIV | ||
Candidíase vaginal | Candida spp. | Possivelmente maior em gravidade ou recorrência em mulheres com HIV | ||
Hematológico | ||||
Anemia | Multifatorial: Supressão de medula induzida pelo HIV Destruição periférica imunomediada Anemia decorrente de doença crônica Infecções, em particular parvovírus humano B-19 e MAC ou histoplasmose disseminados Cânceres | Para infecção por parvovírus B19, exame de medula óssea (para verificar a presença de eritroblastos multinucleados) ou PCR sérico ou da médula óssea | Tratamento da causa Transfusão, conforme necessário Eritropoetina para anemia por causa de fármacos antineoplásicos ou zidovudina se for grave o suficiente para justificar transfusão e se o nível de eritropoetina for < 500 mU/L IGIV para parvovírus | Parvovírus pode produzir anemia aguda grave |
Trombocitopenia imunitária, toxicidade por fármacos, supressão de medula óssea induzida pelo HIV destruição periférica imunomediada, infecções ou câncer | Hemograma, sangramento, TTP, amostra de sangue periférico, biópsia de medula óssea, ou fator de von Willebrand | Antirretrovirais IGIV em caso de sangramento ou no pré-operatório Possivelmente IgG anti-Rho (D), vincristina, danazol, ou interferona Esplenectomia, quando grave e intratável | Frequentemente assintomática e pode ocorrer em outras infecções assintomáticas pelo HIV | |
Supressão de medula induzida pelo HIV destruição periférica imunomediada, infecções, câncer, toxicidade por fármacos | Para neutropenia grave (< 500/mcL) acompanhada por febre, utilizar imediatamente antibióticos de amplo espectro Se fármaco-induzida, empregar granulócitos ou fatores estimulantes de colônia de granulócitos e macrófagos | — | ||
Neurológico | ||||
Comprometimento cognitivo leve a grave com ou sem deficit motor | Lesão cerebral direta pelo vírus | HIV RNA no líquido cefalorraquidiano TC ou RM para verificar atrofia cerebral (não é específica) | Fármacos antirretrovirais podem reverter a lesão e melhorar a função, embora níveis baixos da disfunção cognitiva costumem persistir, mesmo em pacientes tratados | A evolução para demência é incomum nos pacientes tratados |
Paralisia ascendente | Síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculopatia por CMV | RM da medula espinal Exame de líquido cefalorraquidiano | Tratamento de polirradiculopatia por CMV Cuidado de suporte para síndrome de Guillain-Barré | Pleocitose neutrofílica em pacientes com polirradiculopatia por CMV, possivelmente simulando meningite bacteriana |
Encefalite focal aguda ou subaguda | Toxoplasma gondii (toxoplasmose) | TC ou RM para verificar lesões com realce em anel, especialmente as próximas nos gânglios basais Teste de anticorpos do líquido cefalorraquidiano (sensível, mas não específico) Testes de PCR para DNA de T. gondii no líquido cefalorraquidiano Biópsia cerebral (raramente indicada) | Pirimetamina, ácido folínico, sulfadiazina e, possivelmente, sulfametoxazol/trimetoprima, SMX-TMP, cotrimoxazol (clindamicina se for alérgico à sulfa, ver Toxoplasmose: tratamento de pacientes com aids ou outras doenças imunocomprometedoras) Frequentemente, terapia de manutenção por toda a vida | Profilaxia primária com clindamicina e pirimetamina ou sulfametoxazol/trimetoprima, (SMX-TMP), Cotrimoxazol (como para pneumonia por Pneumocystis ) indicada para pacientes com contagem de CD4 < 100/mcL e toxoplasmose prévia ou anticorpos positivos; pode ser interrompida se as contagens de CD4 diminuírem para > 200/mcL por ≥ 3 meses em resposta à terapia antirretroviral |
Encefalite subaguda | Menos frequentemente, herpes-vírus simples ou vírus da varicela zóster | PCR no líquido cefalorraquidiano Resposta ao tratamento | Fármacos antivirais | CMV com frequência apresenta-se acompanhado por delirium, paralisia de par craniano, mioclonia, convulsões e consciência progressivamente comprometida Em geral, responde rapidamente ao tratamento |
Mielite ou polirradiculopatia | CMV | RM da medula espinal PCR no líquido cefalorraquidiano | Fármacos antivirais | Simula a síndrome de Guillain-Barré |
Encefalite progressiva de substância branca somente | Leucoencefalopatia multifocal progressiva por causa da reativação da infecção pelo vírus JC latente HIV | RM do cérebro Exame de líquido cefalorraquidiano | Antirretrovirais para reverter a imunodeficiência (nenhum fármaco é eficaz para o vírus JC) | Em geral, fatal em poucos meses Pode responder aos antirretrovirais |
Coccidioidomicose, Cryptococcus (criptococcose), Histoplasma (histoplasmose) ou Mycobacterium tuberculosis | TC ou RM Colorações do líquido cefalorraquidiano, testes de antígeno, PCR, e cultura | Tratamento da causa | Melhores resultados com tratamento precoce | |
Efeitos diretos do HIV ou do CMV, toxicidade do fármaco antiviral | História Avaliação sensorial e motora | Tratamento do agente causal ou suspensão do fármaco tóxico | Muito comum Não é rapidamente reversível | |
Oftalmológica | ||||
Retinite | CMV ou VZV | Retinoscopia direta | Fármacos anti-CMV ou anti-VZV específicos | Requer exame por especialista O VZV causa necrose retiniana aguda em alguns pacientes com HIV em estágio terminal |
Oral | ||||
Candidíase oral | Imunossupressão pelo HIV | Exame | Antifúngicos sistêmicos | Pode ser indolor nas fases iniciais |
Vírus da varíola M (ex-varíola dos macacos) | Exame PCR do líquido coletados das vesículas | Fármacos antivirais | Uma erupção cutânea vesicular dolorosa pode começar na boca e então se espalhar Alta incidência em homens que fazem sexo com homens† | |
Úlceras intraorais | Herpes-vírus simples ou estomatite aftosa | Para úlceras aftosas, corticoides intralesionais ou sistêmicos e montelucaste e talidomida sistêmicos Para herpes, aciclovir | Pode ser grave e resultar em desnutrição | |
Flora bacteriana oral mista | Exame | Melhora da higiene e da nutrição Antibióticos | Pode ser grave, com sangramento, edema e perda de dentes | |
Massa intraoral indolor | Sarcoma de Kaposi, linfoma ou tumores induzidos pelo HPV | Biópsia | Tratamento da neoplasia | — |
Placas filiformes brancas e indolores na borda da língua (leucoplaquia pilosa oral) | Exame | Aciclovir | Em geral, assintomático | |
Pulmonar | ||||
Pneumonia subaguda (ocasionalmente aguda) | Micobactérias Fungos como P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis ou Aspergillosis | Oximetria de pulso Radiografia de tórax Testes cutâneos (podem ser falso-negativos em razão da anergia) Broncoscopia com colorações especiais e culturas das amostras do lavado broncoalveolar algumas vezes é necessária | Tratamento da causa | Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação Hipóxia leve ou gradiente de oxigênio alvéolo-arterial aumentado pode ocorrer antes de evidência da pneumonia na radiografia |
Pneumonia aguda (ocasionalmente subaguda) | Patógenos típicos, ou Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, ou Rhodococcus | Em pacientes sabidamente com HIV ou com suspeita e pneumonia, patógenos oportunistas ou não habituais são excluídos | Tratamento da causa | Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação |
Traqueobronquite | Candida spp. ou vírus do herpes simples (HSV) | — | Tratamento da causa | Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação |
Pneumonia subaguda ou crônica ou adenopatia mediastinal | Sarcoma de Kaposi ou linfoma de células B | TC do tórax Broncoscopia | Tratamento da causa | Possivelmente tosse, taquipneia e desconforto torácico na apresentação |
Renal | ||||
Síndrome nefrótica ou insuficiência renal | Lesão viral direta, resultando em glomeruloesclerose focal | Biópsia renal | Fármacos antirretrovirais ou inibidores da ECA possivelmente úteis | Incidência aumentada em afro-americanos e pacientes com contagem diminuída de CD4 |
Disfunção tubular (glicosúria, proteinúria) | Alguns fármacos antivirais | Testes de urina e/ou sangue | Redução da dose ou suspensão do antiviral | — |
Pele | ||||
Vírus da varicela-zóster (VVZ) | Testes baseados em PCR Teste de DNA em raspados de lesões vesiculares da pele que ainda não tenham crostas Cultura (melhor se feita em vesículas abertas ou que se romperam recentemente) | Aciclovir ou fármacos relacionados | Comum Possível pródromo com dor ou formigamento leve a intenso antes das lesões de pele Os testes baseados em PCR são mais sensíveis | |
Úlceras por herpes simples | Herpes simplex virus (HSV) | Avaliação clínica Teste de úlcera por PCR Cultura de HSV de uma úlcera | Fármacos antivirais, se as lesões forem graves, extensas, persistentes, ou disseminadas | Lesões atípicas de herpes simples que sejam extensas, graves, ou persistentes Os testes baseados em PCR são mais sensíveis |
Sarcoptes scabiei | Avaliação clínica e raspados | Pode produzir lesões hiperceratóticas graves | ||
Exantema vesicular doloroso | Exame PCR do líquido obtido de vesículas, pústulas e/ou crostas secas | Fármacos antivirais | O exantema pode se disseminar Linfadenopatia é comum | |
Nódulos ou pápulas violáceos ou vermelhos | Sarcoma de Kaposi ou bartonelose | Biópsia | Antirretrovirais e tratamento da causa | — |
Lesões cutâneas centralmente umbilicadas | Criptococose ou molusco contagioso | Ver Molusco contagioso: diagnóstico e Criptococose: diagnóstico | Podem ser os sinais de apresentação de criptococcemia | |
Sistêmico | ||||
Sepse e choque séptico devido a infecções hospitalares por bacilos Gram-negativos e infecções estafilocócicas, infecções oportunistas disseminadas | Bacilos Gram-negativos, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, MAC ou H. capsulatum | Hemoculturas Exame da medula óssea | Tratamento da causa | — |
Síndrome consumptiva (perda ponderal substancial) | Multifatorial, incluindo aids, infecções oportunistas relacionadas com a aids, neoplasias relacionadas com a aids e/ou hipogonadismo induzido pela aids | Definida como perda ponderal de > 10% do peso corporal | Antirretrovirais (o principal tratamento para essa síndrome) Tratamento das infecções subjacentes; tratamento do hipogonadismo induzido pela aids quando indicado Medidas para melhorar o apetite e a ingestão calórica | — |
HC = hemograma completo; CMV = citomegalovírus; LCR = líquido cefalorraquidiano; HPV = papilomavírus humano; IGIV = imunoglobulina IV; MAC = complexo Mycobacterium avium; PCR = reação em cadeia da polimerase; PTT = tempo parcial de tromboplastina; TB = tuberculose; SMX/TMP = sulfametoxazol/trimetoprima; VZV = vírus da varicela-zóster. | ||||
* Fármacos antirretrovirais sempre fazem parte do plano de tratamento. São listados nesta seção sobre tratamento somente quando não há um tratamento mais específico. † Esses diagnósticos são substitutos dos comportamentos que aumentam o risco de infecção pelo HIV; quando presentes, esses diagnósticos indicam a necessidade de realizar testes de HIV. | ||||
Síndrome da imunodeficiência adquirida (aids)
Define-se aids como infecção pelo HIV com um ou mais dos seguintes:
Uma ou mais doenças definidoras de aids (1)
Contagem de CD4+ para T-linfócitos (células auxiliares) de < 200/mcL
Percentual de células CD4+ de ≤ 14% da contagem total de linfócitos
As doenças definidoras da aids incluem
Infecções oportunistas graves
Certos cânceres (p. eg., sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin), nos quais há predisposição a defeitos de imunidade mediada por células
Disfunção neurológica
Síndrome de emaciação (ou síndrome consumptiva)
Doenças definidoras da aids
|
Ver também Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR):Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014. * Somente em crianças < 6 anos de idade † Somente em adultos, adolescentes e crianças com ≥ 6 anos de idade |
Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR63(RR03):1–10, 2014.
Diagnóstico da infecção pelo HIV
Teste de anticorpos para HIV com ou sem testes de antígeno P24 para HIV
Métodos de amplificação do ácido nucleico para determinar o nível de RNA de HIV (carga viral)
Suspeita-se de infecção pelo HIV em pacientes com adenopatia generalizada, persistente e inexplicada ou com qualquer das doenças definidoras da aids (ver barra lateral Doenças definidoras da aids). Também se pode suspeitar do vírus em pacientes de alto risco com sintomas que poderiam representar infecção primária aguda.
Exames diagnósticos
A detecção de anticorpos contra o HIV é sensível e específica, exceto durante as primeiras poucas semanas após a infecção (denominado "período de janela" da infecção aguda pelo HIV). Entretanto, o antígeno p24 do HIV (uma proteína central do vírus) já está presente no sangue durante a maior parte desse tempo e pode ser detectado por exame.
Atualmente, recomenda-se imunoensaio de 4ª geração que detecta antígeno e anticorpo; este teste detecta anticorpos tanto contra HIV-1 como contra HIV-2, assim como o antígeno p24 d'o HIV. A versão laboratorial é provavelmente preferível ao teste à beira do leito para diagnosticar infecção precoce, mas ambas podem ser feitas rapidamente (em 30 minutos). Se o resultado do teste é positivo, fazem-se ensaio para diferenciar HIV-1 e HIV-2 e teste de RNA do HIV.
Ensaios para anticorpos de geração mais precoce por ELISA são altamente sensíveis, mas, como não testam o antígeno, não são positivos tão cedo quanto o teste de combinação de 4ª geração. Além disso, os resultados raramente são falso-positivos. Testes ELISA-positivos são, portanto, confirmados com um teste mais específico, como o Western blot. Porém, esses testes têm inconvenientes:
O ELISA requer um equipamento complexo.
O Western blot requer técnicos bem treinados, é caro e leva vários dias ou semanas para que os resultados estejam disponíveis.
A sequência completa dos testes demora pelo menos um dia.
A maioria dos ambientes utiliza um ensaio de diferenciação de HIV-1/HIV-2 como seu teste confirmatório preferido, substituindo o complicado Western blot. Além disso, os ensaios de Western blot para HIV-1 não detectam de forma confiável o vírus do subtipo O prevalente em algumas regiões africanas; se o HIV-2 está sendo considerado, um Western blot especial para HIV-2 precisa ser solicitado (1). Testes à beira do leito utilizando sangue ou saliva (p. ex., aglutinação de partículas, imunoconcentração, imunocromatografia) podem ser realizados rapidamente (em 15 minutos) e de forma simples, permitindo o teste em várias situações e a notificação imediata aos pacientes. Deve-se confirmar os resultados positivos desses testes rápidos por exames de sangue padrão (p. ex., ELISA com ou sem Western blot) em países abastados e repetição com um ou mais outros testes rápidos em países com alta carga de HIV. Testes negativos não precisam ser confirmados.
Caso se suspeite de infecção pelo HIV apesar de testes negativos para anticorpos (p. ex., durante as primeiras semanas após a infecção), o nível plasmático do RNA do HIV deve ser medido. Os métodos de amplificação de ácido nucleico utilizados são altamente sensíveis e específicos. Ensaios par RNA do HIV requerem tecnologia avançada, como reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR), que é sensível para níveis extremamente baixos de RNA do HIV. Dosar antígenos p24 do HIV por ELISA é menos sensível e específico do que detectar diretamente o RNA do HIV no sangue.
Estadiamento
A infecção por HIV pode ser estagiada com base na contagem de CD4. Em pacientes ≥ 6 anos de idade, os estágios são:
Estágio 1: ≥ 500 células/mcL
Estágio 2: 200 a 499 células/mcL
Estágio 3: < 200 células/mcL
A contagem de CD4 após 1 a 2 anos de tratamento oferece indicação da recuperação imunitária final; a contagem de CD4 pode não voltar ao intervalo normal apesar da supressão prolongada do HIV.
Monitoramento
Quando o HIV é diagnosticado, deve-se determinar:
Contagem de linfócitos CD4+
Níveis plasmáticos do RNA do HIV
Ambos são úteis para determinar o prognóstico e monitorar o tratamento.
A contagem de CD4 é calculada como produto de:
Leucograma (p. ex., 4000 células/mcL)
Porcentagem de linfócitos entre os leucócitos (p. ex., 30%)
Porcentagem de linfócitos que possuem o marcador CD4+ (p. ex., 20%)
Utilizando os números acima, a contagem de células CD4 (4.000 × 0,3 × 0,2) é 240 células/mL, ou cerca de 1/3 da contagem de CD4 normal em adultos, que é cerca de 750 ± 250/mcL.
O nível plasmático de RNA de HIV (carga viral) reflete taxas de replicação do HIV. Níveis mais elevados de ponto crítico (níveis relativamente estáveis que ocorrem após a infecção primária) predizem o risco aumentado de declínio da contagem de CD4+ e de infecção oportunista, mesmo em pacientes assintomáticos.
Um genótipo basal do HIV (teste de sangue) pode ser solicitado se a carga viral do HIV for superior a 500 cópias/mL; a disponibilidade desse teste varia conforme a localização. Utiliza-se genotipagem do HIV para identificar mutações conhecidas por causarem resistência a certos antirretrovirais e para ajudar a selecionar um esquema farmacológico que pode ser eficaz para um paciente específico com infecção pelo HIV.
Diagnóstico de doenças relacionadas com o HIV
O diagnóstico de várias infecções oportunistas, tumores e outras síndromes que ocorrem em pacientes infectados pelo HIV é discutido em outra parte deste Manual. Muitos possuem aspectos únicos à infecção por HIV.
Anormalidades hematológicas (p. ex., citopenias, linfomas, cânceres) são comuns e aspiração e biópsia podem ser úteis para avaliar algumas síndromes. Igualmente, podem auxiliar no diagnóstico de infecções disseminadas provocadas por MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovírus humano B19, P. jirovecii e Leishmania. A maioria dos pacientes apresenta medula normocelular ou hipercelular, apesar da citopenia periférica, refletindo destruição periférica. Em geral, as reservas de ferro permanecem normais ou aumentadas, refletindo anemia de doença crônica (um defeito na reutilização de ferro). Plasmocitose leve à moderada, agregados linfoides, aumento no número de histiócitos e alterações displásicas nas células hematopoiéticas são comuns.
A diferenciação das síndromes neurológicas associadas ao HIV se faz por punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano e TC ou RM contrastada do sistema nervoso central (ver tabela Manifestações comuns da infecção pelo HIV de acordo com o sistema de órgãos).
Referência sobre diagnóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Identification of HIV-1 group O infection—Los Angeles county, California, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 45(26):561-565, 1996.
Triagem de HIV
Deve-se oferecer testes de triagem para anticorpos ou a combinação mais recente de testes de antígeno/anticorpos rotineiramente para adultos e adolescentes, particularmente gestantes no início de cada gestação, independentemente de seus riscos percebidos. Para indivíduos em maior risco, em especial aqueles sexualmente ativos, com múltiplos parceiros sexuais, que não praticam sexo seguro, o teste deve ser repetido cada 6 a 12 meses. Esse teste é confidencial e disponibilizado, geralmente gratuitamente, em muitas instituições públicas e privadas ao redor do mundo.
Testes rápidos têm a vantagem de oferecer resultados preliminares no contato inicial em menos de 25 minutos. São especialmente úteis para pessoas com pouca probabilidade de retornar para receber os resultados dos exames. As pessoas que fazem o teste de HIV também devem receber informações sobre serviços de prevenção, cuidados e tratamento.
Nos Estados Unidos, recomenda-se a triagem à procura de infecção pelo HIV em todos os adolescentes e adultos com 13 a 64 anos de idade e em adolescentes mais jovens e idosos com risco aumentado de infecção (ver Centers for Disease Control and Prevention: Screening for HIV). Também recomenda-se a triagem de todas as gestantes, incluindo aquelas que chegam em trabalho de parto ou parto cujo status de HIV é desconhecido.
A Organização Mundial da Saúde sugere que, em ambientes com alta carga de HIV, testes para HIV sejam feitos utilizando testes rápidos para anticorpos e imunoensaios enzimáticos (ver Consolidated Guidelines on HIV Testing services, July 2019).
Tratamento da infecção pelo HIV
Combinações de antirretrovirais [terapia antirretroviral (TARV), às vezes chamada TARV altamente ativa (HAART) ou TARV combinada (TARVc)]
Quimioprofilaxia para infecções oportunistas em pacientes de alto risco
(Ver também Tratamento antirretroviral da infecção pelo HIV.)
Recomenda-se o tratamento com TARV a todos os pacientes, pois as complicações relacionadas com a doença podem ocorrer mesmo em pacientes não tratados com contagens elevadas de CD4 e porque a toxicidade dos antirretrovirais diminuiu à medida que novos medicamentos foram desenvolvidos.
Os benefícios da TARV superam os riscos em todos os grupos de pacientes e cenários que foram cuidadosamente estudados. No estudo Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (STARVT), 5.472 pacientes que não receberam tratamento para infecção pelo HIV e contagens de CD4 > 350 células/mcL foram randomizados para começar a TARV imediatamente (início imediato) ou adiar a TARV até que sua contagem de CD4 diminuísse para < 250 células/mcL (início adiado). O risco de eventos relacionados com aids (p. ex., tuberculose, sarcoma de Kaposi, linfomas malignos) e eventos não relacionados com aids (p. ex., câncer não associado à aids e doença cardiovascular) foi menor no grupo de início imediato (1).
Alguns excepcionais pacientes podem controlar a infecção pelo HIV sem tratamento; eles mantêm contagens normais de CD4 e níveis séricos do HIV muito baixos (aqueles sem progressão da doença a longo prazo) ou contagem normal de CD4 e níveis séricos indetectáveis do HIV (controladores de elite). Esses pacientes podem não exigir TARV, mas estudos para determinar se tratá-los é útil não foram feitos e seriam difíceis porque há poucos desses pacientes e eles provavelmente continuam bem sem tomar TARV por longos períodos.
Terapia antirretroviral: princípios gerais
O objetivo da TARV é
Reduzir os níveis plasmáticos de RNA do HIV a não detectável (isto é, < 20 a 50 cópias/mL)
Restaurar a contagem de CD4 a um nível normal (restauração ou reconstituição imunitária)
Baixa resposta da contagem de CD4 é mais provável se a contagem de CD4 no início do tratamento for baixa (especialmente se < 50/mcL) e/ou o nível de RNA do HIV for alto. Contudo, melhora acentuada é provável mesmo em pessoas com imunossupressão avançada.
Um aumento na contagem de CD4 se correlaciona a uma diminuição acentuada no risco de infecções oportunistas, outras complicações e morte. Com a restauração imunitária, mesmo as complicações para as quais não existe tratamento (p. ex., disfunção cognitiva induzida pelo HIV) ou que foram consideradas previamente intratáveis (p. ex., leucoencefalopatia multifocal progressiva) podem melhorar. Cânceres (p. ex., linfoma e sarcoma de Kaposi) e a maioria das infecções oportunistas também evoluem melhor.
Pacientes com infecções oportunistas mais agudas se beneficiam do TARV precoce (iniciado durante o tratamento da infecção oportunista). No entanto, para algumas infecções oportunistas, como meningite tuberculosa ou meningite criptocócica, as evidências sugerem que a TARV deve ser adiada (2 a 4 semanas na maioria dos casos) até a primeira fase da terapia antimicrobiana para essas infecções ser concluída por causa da maior frequência de eventos adversos e morte.
Quase todas as pessoas que tomam medicamentos para HIV conforme prescrito conseguem alcançar os objetivos da terapia antirretroviral geralmente dentro de 6 meses após o início do tratamento (Viral Suppression and an Undetectable Viral Load). Contudo, manter esse grau de adesão é difícil. A supressão parcial (falha em diminuir os níveis plasmáticos de RNA do HIV para níveis indetectáveis) pode selecionar mutações acumuladas do HIV únicas ou múltiplas que tornam os vírus completa ou parcialmente resistentes a um único fármaco ou a toda uma classe de fármacos. A menos que o tratamento subsequente utilize fármacos de outras classes às quais o HIV continue sensível, é mais provável que o tratamento falhe.
O sucesso do TARV é avaliado pela medida dos níveis plasmáticos virais de RNA de HIV a cada 8 a 12 semanas nos primeiros 4 a 6 meses ou até o nível de RNA de HIV tornar-se indetectável e a cada 6 meses a partir de então. Níveis elevados de HIV são as primeiras evidências de falha terapêutica e podem preceder em meses uma queda da contagem de CD4+. Manter os pacientes com esquemas medicamentosos falhos faz com mutantes do HIV sejam selecionados e que sejam mais resistentes aos medicamentos. Mas em comparação ao HIV do tipo selvagem, esses mutantes parecem ser menos capazes de reduzir a contagem de CD4, e os esquemas terapêuticos falhos costumam ser mantidos quando nenhum esquema totalmente supressor pode ser encontrado.
Se o tratamento falhar, métodos para medir a sensibilidade ao medicamento (resistência) determinam a sensibilidade da cepa dominante de HIV a todos os medicamentos disponíveis. Os testes genotípicos e fenotípicos estão disponíveis e podem ajudar os médicos a selecionar um novo esquema que deve conter pelo menos 2 e, de preferência, 3 antirretrovirais aos quais a cepa do HIV é menos suscetível. A cepa dominante do HIV no sangue dos pacientes retirados da terapia antirretroviral pode reverter ao tipo selvagem (isto é, suscetível) depois de meses a anos, porque os mutantes resistentes se replicam mais lentamente e são substituídos pelo tipo selvagem. Assim, se os pacientes não foram tratados recentemente, a extensão total da resistência pode não estar aparente por meio do teste de resistência, mas quando o tratamento termina, as cepas com mutações resistentes muitas vezes ressurgem da latência e novamente substituem a cepa do HIV do tipo selvagem.
Muitos pacientes que vivem com infecção pelo HIV tomam esquemas complexos envolvendo vários fármacos para controlar o nível de RNA do HIV (carga viral), mas, muitas vezes, nenhum teste convencional de resistência ao RNA do HIV foi feito quando o tratamento viral falhava. Com a disponibilidade de novos medicamentos coformulados para o HIV muitos pacientes poderiam se beneficiar da simplificação do seu regime de TARV, orientados por testes de genótipo no arquivo de DNA do HIV (GenoSure Archive). O arquivo do genótipo de DNA do HIV fornece dados sobre a resistência do HIV-1 a antirretrovirais quando testes convencionais de resistência ao RNA do HIV não podem ser feitos porque os pacientes têm baixo nível plasmático de RNA do HIV (< 500 cópias/mL). O teste do genótipo de arquivo de DNA do HIV analisa o DNA pró-viral do HIV-1 arquivado integrado e não integrado nas células do hospedeiro. O teste amplifica o DNA do HIV-1 associado a células a partir de células infectadas em amostras de sangue total, então utiliza uma tecnologia de sequenciamento de última geração para analisar a região da polimerase do HIV-1. O valor preditivo positivo dos resultados de testes de resistência no arquivo de DNA do HIV pode permitir que os médicos identifiquem mutações resistentes ao HIV antes não identificadas e selecionem um esquema potencialmente mais simples com fármacos coformulados (≥ 2 fármacos em um único comprimido).
Síndrome inflamatória de reconstituição imunitária (IRIS)
Algumas vezes, pacientes que iniciam a TARV experimentam deterioração clínica, embora os níveis de HIV no sangue estejam suprimidos e a contagem de CD4 aumente, como uma reação imunitária às infecções oportunistas subclínicas ou a antígenos microbianos residuais após o tratamento eficaz de infecções oportunistas. A IRIS geralmente ocorre nos primeiros meses do tratamento do HIV, mas algumas vezes é tardia. A IRIS pode complicar praticamente quaisquer infecções oportunistas e mesmo tumores (p. ex., sarcoma de Kaposi), mas costuma ser autolimitada ou responde a breves esquemas de corticoides.
A IRIS se apresenta de duas formas:
IRIS paradoxal, que se refere à piora dos sintomas por causa de uma infecção previamente diagnosticada
IRIS não mascarada, que se refere ao primeiro aparecimento dos sintomas de uma infecção não diagnosticada anteriormente
IRIS paradoxal geralmente ocorre nos primeiros meses do tratamento do HIV e costuma desaparecer espontaneamente. Se não desaparecer, corticoides, administrados por curto período de tempo, geralmente são eficazes. É mais provável que a IRIS paradoxal cause sintomas e é mais provável que os sintomas sejam graves quando começa-se a TARV logo após o início do tratamento de uma infecção oportunista. Assim, para algumas infecções oportunistas, adia-se a TARV até que o tratamento da infecção oportunista reduza ou elimine a infecção.
Em pacientes com IRIS não mascarada, trata-se a infecção oportunista recém-identificada com antimicrobianos. Às vezes quando os sintomas são graves, também utilizam-se corticoides. Normalmente, quando IRIS não mascarada ocorre, a TARV é mantida. Uma exceção é a meningite criptocócica. Então a TARV é temporariamente interrompida até a infecção ser controlada.
Pode ser difícil determinar se a deterioração clínica é causada por falha no tratamento, IRIS ou ambas, sendo necessária a avaliação da persistência de infecções ativas por meio de culturas.
Interrupção da terapia antirretroviral
A interrupção da TARV costuma ser segura se todos os medicamentos forem interrompidos simultaneamente, mas os níveis dos medicamentos metabolizados lentamente (p. ex., a nevirapinae, efavirenz) podem permanecer elevados e, assim, aumentar o risco de resistência. A interrupção pode ser necessária para o tratamento de doenças concomitantes ou se a toxicidade do medicamento for intolerável ou precisar ser avaliada. Após a interrupção, determinar quais medicamentos são responsáveis pela toxicidade, reintroduzindo-as como monoterapia, por poucos dias, é um procedimento seguro, na maioria das vezes. NOTA: a exceção mais importante é o abacavir; pacientes que apresentaram febre ou exantema durante exposição prévia ao abacavir podem desenvolver reações de hipersensibilidade intensa potencialmente fatal com a reexposição. O risco de uma reação adversa ao abacavir é 100 vezes mais alto em pacientes com HLA-B*57:01, que pode ser detectado por um exame genético.
Dicas e conselhos
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Prevenção de infecções oportunistas
(Ver também the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV.)
Quimioprofilaxia eficaz está disponível para muitas infecções oportunistas, reduzindo taxas de doenças por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, e MAC (Mycobacterium avium complex). Pode-se suspender a profilaxia em pacientes que experimentam reconstituição imunitária com a terapêutica e apresentam restauração da contagem de CD4+ para valores maiores por > 3 meses.
A profilaxia primária depende da contagem de CD4:
Uma contagem de CD4 < 200/mcL ou candidíase orofaríngea (ativa ou prévia): profilaxia contra pneumonia por P. jirovecii é recomendada. Sulfametoxazol/trimetoprima forte, comprimidos de Cotrimoxazol administrados uma vez ao dia ou 3 vezes por semana são eficazes. Alguns efeitos adversos podem ser minimizados com esquema de 3 vezes/semana ou por aumento gradual da dose. Alguns pacientes que não toleram sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) podem aceitar dapsona (100 mg, uma vez ao dia). Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) têm risco de desenvolver hemólise grave com o uso de dapsona e, portanto, devem ser monitorados quanto à deficiência de G6PD antes de utilizar a dapsona. Para a minoria dos pacientes com efeitos adversos com ambos os fármacos (p. ex., febre, neutropenia, exantema), pode-se utilizar pentamidina inalatória (300 mg, 1 vez/mes) ou atovaquona (1.500 mg, uma vez ao dia).
Contagem de CD4 < 50/mcL: a profilaxia primária contra doença por MAC disseminada não é recomendada para adultos e adolescentes com HIV que iniciam imediatamente a TARV. Pessoas com HIV que não estão recebendo TARV ou que permanecem virêmicas na TARV, mas não têm opções atuais para um regime de TARV totalmente supressivo, devem receber quimioprofilaxia contra doença MAC disseminada se tiverem contagens de CD4 < 50 células/mm3 (2). A profilaxia contra MAC disseminado consiste em azitromicina ou claritromicina; se nenhuma desses fármacos for tolerada, rifabutina pode ser utilizada. Azitromicina pode ser administrada semanalmente (2 cápsulas de 600 mg) e oferece proteção (70%) similar à da claritromicina em uso diário, além de não interagir com outros medicamentos.
Se houver suspeita de tuberculose latente (baseado em testes cutâneos com tuberculina, ensaios de liberação de interferon-gama, exposição de alto risco, história pessoal de tuberculose ativa ou residência em uma região com alta prevalência de tuberculose), independentemente da contagem de CD4, deve-se administrar para os pacientes isoniazida 5 mg/kg (até 300 mg) por via oral uma vez ao dia junto com piridoxina (vitamina B6) 10 a 25 mg por via oral uma vez ao dia durante 9 meses para evitar a reativação.
Para profilaxia primária contra algumas infecções fúngicas (p. ex., candidíase esofágica), o fluconazol oral, tomado todos os dias (100 a 200 mg, uma vez ao dia) é eficaz; no entanto, seu uso é infrequente porque o custo por infecção prevenida é alto e o diagnóstico e o tratamento dessas doenças geralmente são eficazes.
A profilaxia secundária (depois de controlar a infecção inicial) é indicada se os pacientes apresentarem o seguinte:
Recorrência de candidíase oral, vaginal ou esofágica; coccidioidomicose; ou infecções criptocócicas: utiliza-se fluconazol.
Histoplasmose: itraconazol é utilizado.
Toxoplasmose latente: essa condição assintomática é indicada por anticorpos séricos (IgG) contra Toxoplasma gondii. Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) (em doses utilizadas para prevenir pneumonia por P. jirovecii) é utilizado para prevenir reativação e consequente encefalite por Toxoplasma. Infecção latente é menos comum (cerca de 15% em adultos) nos Estados Unidos do que na Europa e na maioria dos países com alta carga de HIV (até 70 a 80% dos adultos).
Aspergilose (possivelmente)
Recomendações detalhadas para profilaxia de infecções fúngicas (incluindo Pneumocystis), virais, micobacterianas e por Toxoplasma estão disponíveis em ClinicalInfo: Clinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS.
Imunização
As recomendações do CDC 2024 para vacinação de pacientes com ≥ 19 anos de idade com infecção por HIV incluem:
Pacientes que não receberam vacina pneumocócica conjugada ou cuja história de vacinação anterior é desconhecida devem receber PCV15 ou PCV20; se a PCV15 for administrada, deve-se seguir com a PPSV23, em ≥ 8 semanas após a dose da PCV15.
Todos os pacientes devem ser vacinados contra a influenza anualmente.
Todos os pacientes devem ser vacinados contra hepatite B.
Pacientes com risco de hepatite A ou que buscam proteção contra a doença devem ser vacinados contra hepatite A.
Na idade apropriada, homens e mulheres devem ser vacinados contra o papilomavírus humano (HPV) para prevenir câncer do colo do útero e anal relacionados ao HPV.
Os adultos que não ainda não foram vacinados com a vacina meningocócica devem receber uma série primária de 2 doses de MenACWY ≥ 8 semanas de intervalo e revacinar a cada 5 anos.
Pacientes que não receberam a vacina contra o tétano-difteria-coqueluche (Tdap) como parte da série completa da vacina contra tétano-difteria (Td) devem receber a Tdap na próxima dose de reforço da Td. Para pacientes que estão começando ou continuando a série de Td e ainda não receberam a Tdap, esta vacina deve substituir um dos reforços de Td.
Todos os pacientes devem receber vacina recombinante contra zóster.
Pode-se administrar a vacina contra varicela e a vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR) a pacientes com uma porcentagem de CD4 ≥ 15% e uma contagem de CD4 ≥ 200/mcL, mas a vacina é contraindicada para pacientes com uma porcentagem de CD4 < 15% ou contagem de CD4 < 200/mcL.
Pessoas com HIV devem receber a série completa de uma vacina contra covid-19, independentemente da contagem de CD4 ou carga viral, porque os benefícios potenciais superam os riscos potenciais (4).
A vacinação contra varíola M é recomendada para pessoas com HIV em risco de varíola M. A única vacina contra Mpox recomendada para pessoas com HIV é a vacínia Ankara modificada (Jynneos nos Estados Unidos), que é feita a partir de um vírus de vacínia altamente atenuado e sem replicação e tem um excelente perfil de segurança.
De modo geral, devem ser utilizadas vacinas inativadas. Essas vacinas são menos frequentemente eficazes em pacientes que são HIV-positivos do que naqueles que são HIV-negativos.
Gestantes com HIV devem receber as vacinas de rotina recomendadas durante a gestação. Como as vacinas com vírus vivos são potencialmente perigosas para pacientes com imunossupressão grave, deve-se buscar a opinião de especialistas ao lidar com pacientes em risco de varicela primária; as recomendações variam (ver informações sobre vacinação em HIV em lactentes e crianças e ver tabela Considerações sobre o uso de vacinas com vírus vivos em crianças com infecção pelo HIV).
Referências sobre o tratamento
1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1506816
2. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Disseminated Mycobacterium Avium Complex Disease. Accessed May 7, 2024.
3. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cryptococcosis. Accessed May 7, 2024.
4. COVID Vaccine Guidance for COVID-19 and People With HIV: Accessed May 7, 2024.
Prognóstico da infecção pelo HIV
Risco de HIV em estágio terminal, morte, ou ambos, é prognosticado por
Contagem de células CD4 em curto prazo
Nível plasmático de RNA do HIV em longo prazo
Para cada aumento de 3 vezes (0,5 log10) na carga viral, a mortalidade nos próximos 2 a 3 anos aumenta cerca de 50% (1-3). Morbidade e mortalidade associadas ao HIV variam pela contagem de CD4, com a maioria dos óbitos relacionada com os casos de HIV ocorrendo nas contagens < 50/mcL. Porém, com tratamento efetivo, os níveis de RNA de HIV caem a níveis indetectáveis, a contagem de CD4 muitas vezes aumenta dramaticamente e o risco de morte e doença cai, mas permanece mais alta do que para pessoas na mesma faixa etária não infectadas pelo HIV (4). Assim, o diagnóstico imediato do HIV antes de a doença estar muito avançada e o início imediato do tratamento contra o HIV são essenciais para o prognóstico.
Outro fator prognóstico menos bem compreendido é o nível de ativação imunitária como determinado pela avaliação da expressão dos marcadores da ativação em linfócitos CD4 e CD8. A ativação, que pode ser causada pelo extravasamento de bactérias ao longo da mucosa do colo danificada pelo HIV é um forte indicador prognóstico, mas não é utilizada clinicamente porque esse teste não está amplamente disponível e a terapia antirretroviral muda o prognóstico, tornando o teste menos importante.
Um subgrupo de pessoas infectadas por HIV (denominado não progressoras de longo prazo) permanece assintomático com alta contagem de CD4 e baixos níveis de HIV no sangue sem tratamento antirretroviral. Normalmente, essas pessoas apresentam vigorosas respostas humoral e celular às cepas infectantes de HIV de acordo com ensaios in vitro. A especificidade dessa resposta eficaz é demonstrada pelo seguinte: quando essas pessoas adquirem uma superinfecção por uma segunda cepa do HIV à qual sua resposta imunitária não é tão eficaz, elas se convertem a um padrão mais típico de progressão. Assim, sua resposta extraordinariamente eficaz à primeira cepa não se aplica à segunda cepa. Esses casos fornecem fundamentos teóricos para o aconselhamento de pessoas infectadas pelo HIV de que elas ainda devem evitar o máximo possível a exposição à superinfecção pelo HIV através de sexo sem proteção ou compartilhamento de seringas.
Considera-se que a cura da infecção por HIV não é possível e, portanto, o tratamento medicamentoso por toda a vida é necessário. Deve-se orientar os pacientes vivendo com infecção por HIV a tomar regularmente seus antirretrovirais. Um caso de possível cura foi amplamente documentado em um lactente no qual replicação competente do HIV foi transitoriamente erradicada após cerca de 15 meses da terapia antirretroviral (5). No entanto, a replicação do HIV retornou subsequentemente (6). A interrupção periódica do tratamento contra o HIV também é prejudicial. Em uma grande ensaio clínico internacional, o risco de infecção oportunista ou morte por qualquer causa, particularmente decorrente de doença coronariana prematura, eventos cerebrovasculares ou doenças hepáticas e renais, foi significativamente maior quando a terapia antirretroviral era tomada episodicamente (orientada pela contagem de CD4) do que quando tomada continuamente (7).
Tratamento no final da vida
Embora a expectativa de vida para pessoas com aids tenha aumentado de forma dramática em razão da terapia antirretroviral, muitos pacientes sofrem agravamento e morrem. A morte pode ser decorrente de:
Incapacidade de tomar a TARV de forma sistemática, resultando em imunossupressão progressiva
Ocorrência de infecções oportunistas e neoplasias incuráveis
Insuficiência hepática decorrente de hepatite B ou C
Envelhecimento acelerado e transtornos relacionados com a idade
Os tipos de câncer não relacionados com a aids que ocorrem em uma taxa mais alta em pacientes com infecção pelo HIV bem controlada
A morte raramente é súbita; dessa forma, os indivíduos dispõem de tempo para fazerem planos. Todavia, esses planos devem ser registrados precocemente, com instruções claras sobre o tratamento no final da vida. Outros documentos legais, incluindo procurações e testamentos, devem ser providenciados.
À medida que os pacientes se aproximam do final da vida, os médicos devem prescrever fármacos para aliviar dores, anorexia, agitação e outros sintomas desconfortáveis. A grande perda ponderal de muitas pessoas nos últimos estágios do HIV torna fundamental o cuidado com a pele. A assistência abrangente fornecida por programas de cuidados paliativos beneficia muitos pacientes, pois seus profissionais são habilidosos no manejo dos sintomas, apoiam os cuidadores, e fortalecem a autonomia do paciente.
Referências sobre prognóstico
1. Mellors JW, Kingsley LA, Rinaldo CR, et al: Quantitation of HIV-1 RNA in plasma predicts outcome after seroconversion. Ann Internal Med 122(8):573-579, 1995. doi: 10.7326/0003-4819-122-8-199504150-00003
2. Mellors JW, Rinaldo CR, Gupta P, et al: Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 272(5265):1167-1170, 1996. doi:10.1126/science.272.5265.1167
3. Welles SL, Jackson JB, Yen-Lieberman B, et al: Prognostic value of plasma human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA levels in patients with advanced HIV-1 disease and with little or no prior zidovudine therapy. AIDS Clinical Trials Group Protocol 116A/116B/117 Team. J Infect Dis 174(4):696-703, 1996. doi:10.1093/infdis/174.4.696
4. Park LS, Tate JP, Sigel K, et al: Association of viral suppression with lower AIDS-defining and non-AIDS-defining cancer incidence in HIV-infected veterans: A prospective cohort study. Ann Intern Med 169(2):87-96, 2018. doi:10.7326/m16-2094
5. Persaud D, Gay H, Ziemniak C, et al: Absence of detectable HIV-1 viremia after treatment cessation in an infant. N Engl J Med 369(19):1828-1835, 2013. doi:10.1056/NEJMoa1302976
6. Ledford H: HIV rebound dashes hope of 'Mississippi baby' cure. Nature 2014. doi.org/10.1038/nature.2014.15535
7. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 355(22):2283-2296, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062360
Prevenção da infecção pelo HIV
As vacinas contra HIV são difíceis de serem desenvolvidas por causa da extrema mutabilidade das proteínas de superfície do HIV que resultam em grande diversidade de tipos antigênicos. Contudo, há várias vacinas experimentais sendo pesquisadas e algumas mostraram ser promissoras em ensaios clínicos. No momento, não há vacina eficaz contra o HIV.
Prevenção da transmissão
Microbicidas vaginais (como antirretrovirais) inseridos antes do contato sexual, até agora, provaram-se ineficazes, e alguns parecem aumentar o risco para as mulheres, talvez causando dano celular e, assim, diminuindo as barreiras naturais ao HIV.
As medidas eficazes incluem:
Educação pública: A orientação é eficaz e parece ter diminuído as taxas de infecção em alguns países, em especial na Tailândia e na Uganda. Evitar práticas sexuais inseguras é a medida mais relevante, uma vez que o contato sexual é responsável pela maioria dos casos (ver tabela Risco de transmissão do HIV por várias atividades sexuais).
Práticas sexuais mais seguras: as pessoas com HIV que não alcançaram a supressão viral (isto é, ainda apresentam carga viral detectável) devem praticar comportamentos sexuais mais seguros que são essenciais para prevenir a disseminação da infecção. As pessoas com supressão viral do HIV não transmitem o vírus sexualmente aos seus parceiros (1). Práticas sexuais mais seguras devem ser utilizadas por um paciente de HIV com vírus detectável, independentemente do parceiro sexual. Aconselham-se práticas sexuais mais seguras quando ambos os parceiros são HIV-positivos e um ou ambos os parceiros ainda não alcançou a supressão viral; sexo desprotegido entre pessoas com infecção por HIV não suprimida pode expor uma pessoa a cepas resistentes ou mais virulentas do HIV. Além disso, práticas sexuais mais seguras ajudam a prevenir a transmissão de outros vírus (p. ex., citomegalovírus, vírus de Epstein-Barr, vírus herpes simplex, vírus da hepatite B) que provocam doença grave em pacientes com HIV em estágio terminal, bem como sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo infecções preocupantes como gonorreia resistente a múltiplos fármacos e Neisseria meningitidis sexualmente transmissível. Preservativos oferecem a melhor proteção. Lubrificantes à base de óleo não devem ser utilizados porque podem dissolver o látex, aumentando o risco de falha do preservativo. (Ver também the Center for Disease Control and Prevention (CDC) information on HIV Transmission.)
Aconselhamento para usuários de drogas parenterais: aconselhamento quanto ao risco de compartilhar agulhas é importante, mas é mais eficiente quando associado ao fornecimento de agulhas e seringas estéreis para reduzir a transmissão do HIV e de outros vírus transmitidos pelo sangue que são adquiridos compartilhando equipamentos contaminados de injeção, tratamento da dependência de drogas e reabilitação.
Testes confidenciais para infecção por HIV: testes devem ser oferecidos rotineiramente para adolescentes e adultos sexualmente ativos com idades entre 13 e 75 anos em praticamente todos os ambientes de cuidados de saúde. Para facilitar os testes de rotina, alguns estados americanos não exigem mais consentimento por escrito ou aconselhamento extensivo pré-teste.
Aconselhamento para gestantes: transmissão materno-infantil foi praticamente eliminada por meio de testes de HIV, tratamento com TARV e, nos países abastados o uso de substitutos ao leite materno. As gestantes com infecção pelo HIV conhecida ou teste positivo para HIV devem ser aconselhadas acerca do risco de transmissão de mãe para filho. Deve-se incentivar as gestantes com infecção pelo HIV a aceitar a terapia para prevenir a infecção do feto ou recém-nascido, em geral, aproximadamente a partir de 14 semanas da gestação. A terapia combinada é normalmente utilizada porque é mais eficaz do que a monoterapia e menos provável que resulte em resistência farmacológica. Alguns antirretrovirais podem ser tóxicos ao feto ou à mãe e devem ser evitados. Se as mulheres atendem os critérios para a TARV, elas devem iniciar uma terapia sob medida para sua história e estágio de gestação e continuar durante toda a gestação. Parto cesariano também pode reduzir o risco de transmissão. Independentemente do esquema pré-parto utilizado ou do tipo de parto, todas as mulheres infectadas por HIV devem receber zidovudina IV durante o trabalho de parto e após o nascimento; os recém-nascidos devem receber zidovudina oral, que é mantida durante 6 semanas após o parto (ver também Prevenção da transmissão perinatal). Algumas mulheres escolhem interromper a gestação porque o HIV pode ser transmitido no útero ao feto ou por outras razões.
Triagem do sangue e órgãos: a transmissão por transfusão de sangue ainda é remotamente possível nos Estados Unidos, porque testes para anticorpos podem ser falso-negativos no período inicial da infecção. Atualmente, a triagem do sangue para ambos, anticorpo e antígeno p24, é obrigatória nos Estados Unidos e é possível que diminua ainda mais o risco de transmissão. Para reduzi-lo ainda mais, pede-se que pessoas com fatores de risco de infecção pelo HIV e mesmo aquelas com anti-HIV negativo em exames recentes não doem sangue ou órgãos para transplante. A Cruz Vermelha emitiu orientações para o adiamento da doação de sangue, incluindo adiamento por ter tido um novo parceiro sexual ou mais de um parceiro sexual nos 3 meses anteriores e ter praticado sexo anal nos últimos 3 meses (ver American Red Cross Blood Donation Eligibility Criteria: Alphabetical ). Mas o uso de testes de triagem sensíveis ao HIV e o diferimento dos doadores de órgãos, sangue e hemoderivados não foram implementados de forma sistemática nos países com alta carga de HIV.
Profilaxia pré-exposição com antirretrovirais (PrEP): na PrEP, as pessoas que não têm infecção por HIV, mas têm alto risco (p. ex., ter um parceiro sexual com HIV) tomam um antirretroviral diariamente para reduzir o risco de infecção. O CDC recomenda a PrEP para adultos e adolescentes sexualmente ativos com peso ≥ 35 kg que relatam comportamentos sexuais que os colocam em risco substancial de infecção pelo HIV. O CDC também recomenda a PrEP para aqueles que injetam drogas e relatam práticas de injeção que os colocam em risco substancial de infecção pelo HIV. A combinação de tenofovir disoproxil fumarato mais entricitabina (TDF/ FTC) ou tenofovir alafenamida-emtricitabina (TAF-FTC) pode ser utilizada. O uso da PrEP não elimina a necessidade de utilizar outros métodos de redução do risco de infecção pelo HIV incluindo a utilização de preservativos e evitar comportamentos de alto risco (p. ex., compartilhar agulhas). Não há dados conclusivos sobre crianças de mães HIV-negativo que tomam PrEP com TDF/FTC durante a gestação, mas atualmente nenhum efeito adverso foi descrito nas crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV tratadas com TDF/FTC. O uso de PrEP para reduzir o risco de infecção por HIV em usuários de drogas injetáveis está sendo estudado. Antirretrovirais de ação prolongada (i.e., cabotegravir LA, um inibidor de integrase injetável que é administrado a cada 8 semanas, é indicado para PrEP em adultos e adolescentes com peso de pelo menos 35 kg). . Para as recomendações atuais do CDC, ver Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – Clinical Practice Guideline
Circuncisão masculina: dados de jovens africanos mostram que a circuncisão reduz o risco de adquirir infecção pelo HIV de parceiras durante o sexo vaginal em cerca de 50%; é provável que a circuncisão masculina seja similarmente eficaz em outras populações de pacientes do sexo masculino. Não se sabe se a circuncisão masculina reduz a transmissão do HIV a partir de homens HIV-positivos a mulheres ou reduz o risco de contrair o HIV de um parceiro infectado.
Precauções universais: médicos e dentistas devem utilizar luvas em situações que possam envolver contato com mucosas ou líquidos corporais de qualquer paciente e devem receber orientações de como evitar acidentes com agulhas. Pessoas que cuidam do paciente em casa devem utilizar luvas, caso suas mãos sejam possivelmente expostas a líquidos corporais. Superfícies ou instrumentos contaminados por sangue ou outros líquidos corporais devem ser limpos e desinfetados. Desinfetantes efetivos incluem calor, peróxido, alcoóis, fenólicos e hipoclorito (alvejante). O isolamento de pacientes com infecção por HIV é desnecessário, a menos que seja indicado por uma infecção oportunista ativa (por exemplo, tuberculose).
Tratamento da infecção pelo HIV: o tratamento com TARV reduz o risco de transmissão.
Profilaxia pós-exposição
As possíveis consequências da exposição ao HIV motivaram a elaboração de políticas e procedimentos, particularmente no tratamento preventivo, para diminuir o risco de infecção dos profissionais de saúde.
O tratamento preventivo é indicado após
Lesões penetrantes envolvendo sangue infectado por HIV (geralmente picada de agulhas)
Grande exposição das mucosas (olhos ou boca) a secreções fisiológicas infectadas como sêmen, corrimento vaginal ou outras secreções corporais contendo sangue (p. ex., líquido amniótico)
Secreções fisiológicas como saliva, urina, lágrimas, secreção nasal, vômitos ou suor não são considerados potencialmente infectantes, a menos que eles sejam visivelmente sanguinolentos.
Após a exposição inicial ao sangue, a área exposta é imediatamente limpa com água e sabão nas exposições da pele e com antissépticos nas feridas. Se as mucosas forem expostas, a área deve ser enxaguada com grande quantidade de água.
Devem ser documentados:
Tipo de exposição
Tempo transcorrido desde a exposição
Informações clínicas, como fatores de risco e sorologias para o HIV sobre o paciente-fonte de exposição e a pessoa exposta
O tipo de exposição é definido por
Qual secreção corporal envolvida
Se a exposição envolveu lesão perfurante (p. ex., picada de agulha, corte com objeto pontiagudo) e qual foi a profundidade da lesão
Se a secreção teve contato com pele não intacta (p. ex., pele esfolada ou com fissuras)
O risco de infecção é cerca de 0,3% (1:300) após exposição percutânea típica e cerca de 0,09% (1:1100) após a exposição da mucosa. Esses riscos variam, refletindo a quantidade de HIV transferido para a pessoa com a lesão; a quantidade de HIV transferida é alterada por vários fatores, como a carga viral da fonte e o tipo de agulha (p. ex., oca ou sólida). No entanto, esses fatores não são mais considerados nas recomendações sobre profilaxia pós-exposição (PEP).
A fonte é qualificada como sendo conhecida ou desconhecida. Se a fonte é desconhecida (p. ex., uma agulha na rua ou em um recipiente de descarte de resíduos hospitalares), o risco deve ser avaliado com base nas circunstâncias da exposição (p. ex., se a exposição ocorreu em um local onde o uso de drogas injetáveis é constante, se uma agulha descartada foi utilizada em um centro de tratamento de dependência química). Se a fonte é conhecida, mas o estado do HIV não é, avalia-se a fonte pelos fatores de risco do HIV e considera-se a profilaxia.
O objetivo é iniciar a PEP assim que possível, logo após a exposição, se houver indicação de profilaxia. O CDC recomenda iniciar a PEP em 24 a 36 horas após a exposição; um intervalo mais longo após a exposição requer a orientação de um especialista.
Determina-se o uso da PEP pelo risco de infecção; diretrizes recomendam a terapia antirretroviral com ≥ 3 antirretrovirais administrados por 28 dias (2). Os medicamentos devem ser cuidadosamente selecionados para minimizar os efeitos adversos e oferecer um esquema posológico conveniente e, assim, incentivar a conclusão da PEP. Os esquemas preferíveis são uma combinação de 2 inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) e um inibidor da integrase, bictegravir-emtricitabina-tenofovir alafenamida ou dolutegravir em combinação com tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina (TDF/FTC) ou tenofovir alafenamida-emtricitabina (TAF/FTC). Um esquema alternativo baseado em inibidor da integrase é o raltegravir (400 mg, 2 vezes/dia) e TDF/FTC ou TAF/FTC administrado 1 vez/dia. Em raras ocasiões em que um regime com inibidor da integrase não pode ser utilizado, TDF/FTC ou TAF/FTC pode ser combinado com o darunavir, um inibidor da protease potenciado. (Para recomendações detalhadas, ver The 2022 Recommendations of the International Antiviral Society—USA Panel: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults.)
Se a fonte do vírus for conhecidamente — ou suspeita de ser — resistente a ≥ 1 antirretroviral, um especialista em terapia antirretroviral e transmissão de HIV deve ser consultado. Porém, os médicos não devem adiar a PEP esperando a consulta a um especialista ou os testes de suscetibilidade ao fármaco. Além disso, os médicos devem providenciar a avaliação imediata e o aconselhamento pessoal e não adiar o acompanhamento do tratamento.
Em pacientes que podem engravidar ou estão grávidas, os regimes de profilaxia de primeira linha pós-exposição são semelhantes àqueles para pacientes não grávidas, incluindo TDF/FTC ou TAF/FTC uma vez ao dia mais dolutegravir (50 mg uma vez ao dia) ou raltegravir (400 mg duas vezes ao dia). Bictegravir-emtricitabina-tenofovir alafenamida é geralmente evitado em gestantes e pessoas em idade fértil que não estão sob contracepção eficaz porque há dados limitados sobre seu uso durante a gestação (3).
Referências sobre prevenção
1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148
2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: A clinical practice guideline. Acessado em 13 de maio de 2024.
3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral drugs for treatment and prevention of HIV infection in adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA 329(1):63-84, 2023. doi:10.1001/jama.2022.22246
Pontos-chave
O HIV infecta os linfócitos CD4 + e, assim, interfere na imunidade celular e, em menor grau, na imunidade humoral.
O HIV é transmitido principalmente por contato sexual, exposição parenteral a sangue contaminado, tecidos ou órgãos transplantados, e transmissão vertical (no útero, durante o parto ou pela amamentação).
Mutações virais frequentes combinadas a comprometimento do sistema imunitário prejudicam significativamente a capacidade do corpo de eliminar a infecção por HIV.
Várias infecções oportunistas e neoplasias podem se desenvolver e são a causa habitual de morte em pacientes não tratados.
Diagnosticar por meio de sorologia e monitorar medindo a carga viral e a contagem de CD4.
Tratar com uma combinação de antirretrovirais, que podem restaurar a função imunitária para quase normal na maioria dos pacientes se eles tomam os fármacos de forma sistemática.
Periodicamente, orientar os pacientes com HIV sobre sexo seguro.
Utilizar profilaxia antirretroviral pré-exposição e pós-exposição quando indicado.
Administrar profilaxia primária contra infecções oportunistas com base na contagem de CD4.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
CDC 2024 Immunization Schedule: Recommended adult immunization schedule by medical condition and other indications
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug-Drug Interactions: informações sobre interações farmacocinéticas (PK) entre medicamentos antirretrovirais (ARV) e medicamentos concomitantes comumente utilizados, que podem levar a aumento ou diminuição da exposição ao medicamento
Guidelines on Post-Exposure Prophylaxis for HIV and the Use of Co-Trimoxazole Prophylaxis for HIV-Related Infections Among Adults, Adolescents and Children: Recommendations for a public health approach - December 2014 supplement to the 2013 consolidated ARV guidelines
National Institutes of Health's AIDSInfo: HIV-related research information from the NIH’s Office of AIDS Research (OAR), the National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), and the U.S. National Library of Medicine (NLM)
CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP): recursos para profissionais da saúde e consumidores acerca do uso de fármacos antirretrovirais após um evento único de alto risco para interromper a soroconversão na infecção pelo HIV
Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Evidence-based guidelines for the management of people infected with HIV
Diretrizes atualizadas do serviço de saúde pública norte-americano para o tratamento de exposições ocupacionais ao HIV e recomendações para profilaxia pós-exposição (PPE): recomendações atualizadas sobre esquemas de PPE para HIV e a duração do teste de acompanhamento do HIV para pessoal exposto
American Red Cross Blood Donation Eligibility Criteria: Alphabetical: documento de diretrizes revisado que fornece às instituições que coletam sangue ou hemocomponentes, incluindo o plasma de origem, recomendações revisadas para recusa de doação de indivíduos com risco aumentado de transmissão da infecção pelo HIV
