Nocardiose é uma infecção aguda ou crônica, muitas vezes disseminada, supurativa ou granulomatosa causada por vários saprófitos aeróbios do solo do gênero de bacilo Gram-positivo Nocardia. Pneumonia é característica, mas o acometimento da pele e do sistema nervoso central é comum. O diagnóstico é feito por cultura e colorações especiais. Usualmente, o tratamento é feito com sulfonamidas.
Nocardia são bacilos Gram-positivos obrigatoriamente aeróbios, parcialmente álcool-ácido resistentes, em filamentos e ramificados. O gênero Nocardia tem muitas espécies e uma quantidade crescente destas é reconhecida como causadora de doença humana.
N. asteroides geralmente causa infecção pulmonar e disseminada.
N. brasiliensis com frequência causa infecção de pele, particularmente em climas tropicais. A infecção se dá por inalação ou contato direto com a pele.
Outros tipos de Nocardia spp às vezes provocam infecções localizadas ou, ocasionalmente, sistêmicas.
A nocardiose é de distribuição universal, acomete todas as faixas etárias, mas a maior incidência ocorre em idosos, em especial do sexo masculino e pacientes imunocomprometidos. A disseminação de pessoa para pessoa é rara.
Nocardia é encontrado em água parada, plantas em decomposição e no solo. A infecção ocorre pela inalação de poeira que contém bactérias ou pela inoculação direta da pele quando o solo ou a água contaminada penetra um corte ou arranhão.
Fatores de risco
Fatores de risco predisponentes para nocardiose são
Cânceres linforreticulares
Transplante de órgãos
Dose alta de corticoide ou outra terapia imunossupressora
Doença pulmonar subjacente
Mas cerca de 20 a 30% dos pacientes com nocardiose não têm nenhuma doença ou condição preexistente identificada. A nocardiose cutânea primária geralmente ocorre em pacientes imunocompetentes 1 a 3 semanas depois de algum tipo de trauma local.
A nocardiose é também uma infecção oportunista em pacientes com infecção avançada pelo HIV.
Sinais e sintomas da nocardiose
A nocardiose geralmente se inicia como uma infecção pulmonar subaguda que se assemelha à actinomicose; porém, Nocardia se dissemina mais, tanto localmente quanto hematogenicamente. A disseminação com formação de abscessos pode envolver qualquer órgão, mas afeta com mais frequência cérebro, pele, rins, ossos, ou músculos.
Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Os sintomas mais comuns do envolvimento pulmonar — tosse, febre, calafrios, dor no peito, fraqueza, anorexia e perda ponderal — são inespecíficos e podem se assemelhar aos da tuberculose ou da pneumonia supurativa. Derrame pleural também pode ocorrer. Abscessos cerebrais metastáticos, ocorrendo em 30 a 50% dos casos, geralmente produzem cefaleias intensas e anormalidades neurológicas focais. As infecções podem ser agudas, subagudas, ou crônicas.
Abscessos de pele ou subcutâneos ocorrem com frequência, algumas vezes como o local primário de inoculação. Podem aparecer como
Celulite firme
Síndrome linfocutânea
Um actinomicetoma
A síndrome linfocutânea consiste em lesão primária (pioderma) e em nódulos linfáticos semelhantes à esporotricose.
Actinomicetoma decorrente de nocardiose começa como um nódulo, supura, se dissemina ao longo da fáscia e drena por meio de fístulas crônicas.
Diagnóstico da nocardiose
Exame microscópico ou cultura
O diagnóstico de nocardiose é feito pela identificação da Nocardia spp no tecido ou em amostras das lesões localizadas identificadas por exame físico, radiografia ou outros exames de imagem. Acúmulo de filamentos, semelhantes a um rosário de bactérias Gram-positivas (que podem ser fracamente álcool-ácido resistentes), é visto com frequência.
Tratamento da nocardiose
Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP)
Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 15 mg/kg/dia (do componente TMP), por via oral, a cada 6 a 12 horas, ou doses elevadas somente de sulfonamida (p. ex., sulfadiazina, 1 g, por via oral, a cada 4-6 horas) é utilizada. Considerando que a maioria dos pacientes responde de maneira lenta, a dose de sulfonamida necessária para manter a concentração sérica de 12 a 15 mg/dL 2 horas antes da última dose deve ser mantida por um período longo. A duração depende do tipo de infecção e dos fatores de risco predisponentes do paciente infectado. Em pacientes imunocomprometidos e pacientes com doença disseminada, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) deve ser utilizado com amicacina, imipenem ou meropenem pendente de identificação das espécies e resultados de teste de sensibilidade.
Quando o paciente apresenta hipersensibilidade ou infecção refratária à sulfonamida, podem-se utilizar amicacina, uma tetraciclina (particularmente, a minociclina), imipeném/cilastatina, meropenem, ceftriaxone, cefotaxima, fluoroquinolonas de amplo espectro (p. ex., moxifloxacino) ou dapsona. Tigeciclina pode ser uma alternativa eficaz. Dados sobre a sensibilidade in vitro devem orientar a escolha dos antibióticos alternativos.
Abscessos localizados costumam exigir incisão, drenagem e desbridamento cirúrgico.
Prognóstico da nocardiose
Sem tratamento, a nocardiose pulmonar e disseminada é usualmente fatal.
Entre pacientes tratados com antibióticos apropriados, a taxa de mortalidade é mais alta (> 50%) naqueles imunocomprometidos com infecção disseminada é cerca de 10% em pacientes imunocompetentes com lesões restritas aos pulmões.
As taxas de cura para pacientes com infecção cutânea são usualmente > 95%.
Pontos-chave
Imunossupressão e doença pulmonar crônica são fatores predisponentes, mas até 30% dos pacientes não apresentam doença preexistente.
Pneumonia é característica, mas o acometimento da pele e do sistema nervoso central é comum; disseminação hematogênica pode envolver praticamente qualquer órgão.
Tratar com sulfametoxazol/trimetoprima (ou uma das várias alternativas) por um período prolongado.
