As plaquetas são fragmentos de células circulantes que funcionam no sistema de coagulação. A trombopoietina ajuda a controlar o número de plaquetas circulantes estimulando a medula óssea a produzir megacariócitos que, por sua vez, liberam plaquetas de seu citoplasma. A trombopoietina é produzida no fígado a uma taxa constante; seu nível circulante é determinado pela quantidade ligada às plaquetas circulantes e, possivelmente, aos megacariócitos da medula óssea, e pela extensão em que as plaquetas circulantes são eliminadas. As plaquetas circulam por 7 a 10 dias. Cerca de um terço das plaquetas é sempre sequestrado transitoriamente pelo baço.
A contagem de plaquetas é, geralmente, 140.000 a 440.000/mcL (140-440 × 109/L). No entanto, a contagem pode variar levemente de acordo com a fase do ciclo menstrual, podendo reduzir durante a gestação (trombocitopenia gestacional) e aumentar em resposta às citocinas inflamatórias (trombocitose secundária ou reativa). Com o tempo, as plaquetas são destruídas pela apoptose, um processo independente do baço.
Distúrbios das plaquetas incluem
Aumento anormal nas plaquetas (trombocitemia e trombocitose reativa)
Diminuição nas plaquetas (trombocitopenia)
Disfunção plaquetária
Qualquer uma dessas doenças, mesmo aquelas em que o aumento de plaquetas é marcadamente acentuado, pode causar formação defeituosa dos tampões hemostáticos e hemorragia.
O risco de sangramento é inversamente proporcional à contagem e à função das plaquetas (ver tabela Contagem de plaquetas e risco de sangramento). Quando a função plaquetária é reduzida (p. ex., como resultado de uremia ou uso de um anti-inflamatório não esteroide [AINE], ácido acetilsalicílico ou outro medicamento), o risco de sangramento aumenta.
Contagem de plaquetas e risco de sangramento
Contagem de plaquetas | Risco de sangramento* |
|---|---|
≥ 50.000/mcL (≥ 50 × 109/L) | Mínimo |
20.000–50.000/mcL (20–50 × 109/L) | Pequeno sangramento após trauma |
< 20.000/mcL (< 20 × 109/L) | Sangramento espontâneo |
< 5.000/mcL (< 5 × 109/L) | Sangramento espontânea grave, possivelmente com risco de vida |
* Redução da função plaquetária (p. ex., devido a uremia ou uso de um anti-inflamatório não esteroide [AINE], ácido acetilsalicílico ou outro medicamento) aumenta o risco de sangramento em cada intervalo de contagem de plaquetas. | |
Etiologia dos distúrbios plaquetários
Trombocitemia e trombocitose
A trombocitemia essencial é uma neoplasia mieloproliferativa (anteriormente doença mieloproliferativa) que envolve a produção excessiva de plaquetas decorrente da anomalia clonal de uma célula-tronco hematopoiética. Não há correlação entre a contagem de plaquetas e o risco de trombose, mas alguns pacientes com trombocitose extrema (isto é, > 1.000.000/mcL [> 1000 × 109/L]) desenvolvem sangramento por causa da perda dos multímeros de fator de von Willebrand de alto peso molecular (doença de von Willebrand tipo 2B adquirida).
A trombocitose reativa é a produção exacerbada de plaquetas em resposta a outra doença. Existem muitas causas, como infecções agudas, doenças inflamatórias (p. ex., artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, tuberculose e sarcoidose), deficiência de ferro e certas neoplasias. A trombocitose reativa normalmente não está associada a maior risco de trombose ou sangramento.
Trombocitopenia
Pode-se classificar as causas da trombocitopenia por mecanismo (ver tabela Classificação da trombocitopenia) e incluem
Produção plaquetária diminuída
Aumento do sequestro esplênico das plaquetas com sobrevida plaquetária normal
Maior destruição ou consumo plaquetário (tanto por causas imunológicas como não imunológicas)
Diluição das plaquetas
Classificação da trombocitopenia
Causa | Condições |
|---|---|
Megacariócitos diminuídos ou ausentes na medula | Medicamentos mielossupressores (p. ex., hidroxiureia, interferon alfa-2b, medicamentos quimioterápicos) Hemoglobinúria paroxística noturna (alguns pacientes) |
Produção reduzida de plaquetas apesar da presença de megacariócitos na medula | Trombocitopenia induzida por álcool Uso de bortezomibe Trombocitopenia associada ao HIV Síndromes mielodisplásicas (algumas) |
Sequestro de plaquetas no baço aumentado | Cirrose com esplenomegalia congestiva |
Destruição imunológicias | Doenças reumáticas sistêmicas Trombocitopenia induzida por fármacos Trombocitopenia associada à hepatite B (incomum) Trombocitopenia associada à hepatite C Trombocitopenia associada ao HIV Doenças linfoproliferativas (p. ex., leucemia linfocítica crônica) Trombocitopenia neonatal aloimune Púrpura pós-transfusão Sarcoidose |
Destruição não imunológicia | Certas infecções sistêmicas [p. ex., hepatite (qualquer tipo), mononucleose infecciosa, infecção por citomegalovírus ou dengue] Coagulação intravascular disseminada Trombocitopenia na síndrome do desconforto respiratório agudo |
Diluição | Substituição maciça dos eritrócitos ou transfusão (a maioria das transfusões de eritrócitos utiliza eritrócitos armazenados sem muitas plaquetas viáveis) |
Causa desconhecida | Gestação [p. ex., trombocitopenia gestacional; síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)] — hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia, no acrônimo em inglês*† |
* Os possíveis mecanismos podem incluir destruição aumentada, produção diminuída e sequestro placentário | |
† Informações adicionais em Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726 | |
Grande número de medicamentos pode provocar trombocitopenia, tipicamente por ter ativado a destruição imunológicia.
No geral, as causas específicas mais comuns de trombocitopenia incluem
Gestação (trombocitopenia gestacional; síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)], no acrônimo em inglês) (1)
Medicamentos que causam a destruição de plaquetas por mediação imunitária [comumente heparina, sulfametoxazol/trimetoprima, raramente quinina (coquetel purpura) ou abciximabe], e raramente vacinas (p. ex., influenza, herpes-zóster, sarampo, caxumba e rubeola, covid-19)
Medicamentos e substâncias que causam supressão medular dose-dependente (p. ex., agentes quimioterápicos, etanol)
Infecção sistêmica
Doenças imunitárias [p. ex., trombocitopenia imunitária (TPI), síndrome antifosfolipídica, lúpus eritematoso sistêmico]
Disfunção plaquetária
Pode surgir de defeito intrínseco das plaquetas ou de fator extrínseco que altera a função plaquetária normal. A disfunção pode ser hereditária ou adquirida. Os distúrbios hereditários da função plaquetária são a doença de von Willebrand, a doença hemorrágica hereditária mais comum, e os distúrbios hereditários intrínsecos da função plaquetária, bem menos comuns. A disfunção plaquetária adquirida costuma ser causada por algumas doenças (p. ex., insuficiência renal), bem como por ácido acetil salicílico e outros medicamentos como AINEs.
Referência sobre etiologia
1. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726
Sinais e sintomas dos distúrbios plaquetários
Os distúrbios das plaquetas resultam em um padrão típico de sangramento:
Petéquias múltiplas na pele (tipicamente mais evidentes nas pernas)
Pequenas equimoses distribuídas em locais de trauma menor ou locais de venopuntura
Sangramento de mucosa (orofaríngea, nasal, gastrointestinal ou geniturinária)
Sangramento excessivo após cirurgia
Sangramento menstrual extenso
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Equimoses são grandes manchas violáceas vistas na perna desse paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
As petéquias são caracterizadas como pequenas manchas vermelhas como visto aqui no palato desse paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Equimoses são grandes manchas violáceas vistas na perna desse paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
As petéquias são caracterizadas como pequenas manchas vermelhas como visto aqui no palato desse paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hemorragias gastrointestinais intensas e hemorragias no sistema nervoso central podem ser potencialmente fatais. Mas sangramento nos tecidos (p. ex., hematomas viscerais profundos ou hemartroses) raramente ocorre com trombocitopenia, em vez disso, os pacientes têm sangramento imediato e superficial após uma lesão. Sangramento nos tecidos (muitas vezes só ocorrendo um dia após o trauma) sugere um distúrbio da coagulação (p. ex., hemofilia).
Diagnóstico dos transtornos da coagulação sanguínea
Apresentação clínica de petéquias e sangramento da mucosa
Hemograma completo (HC) com contagem de plaquetas, estudos de coagulação e esfregaço do sangue periférico
Aspiração da medula óssea, se necessário
Às vezes, antígeno de von Willebrand, atividade de ligação plaquetária e estudos multiméricos
Suspeita-se dos distúrbios das plaquetas em pacientes com petéquias e sangramento na mucosa. Obtêm-se hemograma com contagem de plaquetas, estudos de coagulação e esfregaço do sangue periférico. Plaquetas excessivas e trombocitopenia são diagnosticadas com base na contagem plaquetária. Os estudos de coagulação são normais, a menos que haja coagulopatia simultânea. Em pacientes com HC, contagem plaquetária, razão normalizada internacional (RNI) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) normais, suspeita-se de disfunção plaquetária ou na parede dos vasos.
Dicas e conselhos
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Trombocitopenia
O exame do sangue periférico é importante em pacientes com trombocitopenia porque as contagens automáticas de plaquetas às vezes mostram pseudotrombocitopenia decorrente da agregação plaquetária causada pelo ácido etilenodiamina tetra-acético (EDTA), um anticoagulante presente na maioria dos tubos de coleta de sangue. Além disso, é possível visualizar os esquistócitos, o que pode indicar hemólise valvular, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU) ou coagulação intravascular disseminada (ver tabela Achados do sangue periférico nas doenças trombocitopênicas).
O aspirado de medula óssea é frequentemente indicado se o exame direto mostrar outras alterações além da trombocitopenia, como eritrócitos nucleados ou leucócitos anômalos ou imaturos. O aspirado de medula óssea revela o número e a aparência dos megacariócitos, sendo o exame definitivo para muitas doenças que causam insuficiência da medula óssea. Se a medula óssea estiver normal, mas o baço aumentado, o sequestro esplênico elevado consistirá provavelmente na causa da trombocitopenia. Se a medula óssea está normal e não há esplenomegalia, a destruição plaquetária excessiva é provavelmente a causa.
No entanto, número e aparência normais de megacariócitos nem sempre indicam produção normal das plaquetas. Por exemplo, em muitos pacientes com trombocitopenia imune (TCI), a produção plaquetária pode estar diminuída apesar da aparência normal e do aumento do número de megacariócitos. Na verdade, biopsia da medula óssea raramente é necessária em pacientes com as características típicas da trombocitopenia imunitária.
Às vezes, a fração imatura das plaquetas no sangue periférico é uma medida útil em pacientes com trombocitopenia, uma vez que é elevada quando a medula óssea produz plaquetas e não aumenta quando a produção plaquetária é reduzida, semelhante à contagem de reticulócitos na anemia.
A medição de anticorpos antiplaquetários pode ser clinicamente útil em alguns pacientes para diferenciar TPI de outras causas de trombocitopenia (1). Realiza-se um teste de HIV em pacientes com risco de infecção pelo HIV, hepatite B ou C ou coinfecção por HIV e hepatite.
Achados no sangue periférico em distúrbios trombocitopênicos
Eritrócitos e leucócitos normais | Trombocitopenia induzida por fármacos Trombocitopenia relacionada à hepatite C Trombocitopenia relacionada ao HIV Púrpura pós-transfusão |
Fragmentação de eritrócitos (esquizócitos) | Coagulação intravascular disseminada (CID) Síndrome HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelets) Câncer metastático Pré-eclâmpsia com coagulação intravascular disseminada (CIVD) Púrpura trombocitopênica trombótica Hemólise valvar |
Anormalidades dos leucócitos | Leucócitos polimorfonucleares hipersegmentados em anemias megaloblásticas Células imaturas na leucemia de grandes linfócitos granulares ou aumento de linfócitos maduros na leucemia linfocítica crônica Granulócitos acentuadamente diminuídos na anemia aplásica |
Plaquetas gigantes frequentes (aproximando-se do tamanho dos eritrócitos) | Distúrbios da adesão plaquetária (p. ex., síndrome de Bernard-Soulier, doença de von Willebrand) Doenças relacionadas com a miosina, cadeia pesada 9, gene não muscular (MYH9) Outras trombocitopenias congênitas |
Anormalidades em eritrócitos, eritrócitos nucleados e granulócitos imaturos | |
Agregação plaquetária | Pseudotrombocitopenia |
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Suspeita de disfunção plaquetária
Em pacientes com disfunção plaquetária, um medicamento é a causa suspeita se os sintomas só se iniciaram depois que o paciente começou a tomar um medicamento potencialmente causador (p. ex., ácido acetilsalicílico, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, abciximabe). A disfunção plaquetária farmacológica pode ser grave, mas raramente são necessários exames especializados.
Suspeita-se de uma causa hereditária se houver longo história de vida com hematoma fácil; sangramento após extrações de dentes, cirurgia, parto, circuncisão; ou menstruações intensas. No caso de suspeita de causa hereditária, obtêm-se antígeno do fator de von Willebrand (FVW) e estudos da atividade do FCW são rotineiramente feitos.
Em alguns pacientes com suspeita de disfunção, testes de agregação plaquetária podem identificar um defeito na forma como as plaquetas respondem aos vários agonistas plaquetários [adenosina difosfato (ADP), colágeno, trombina] e, portanto, demonstram o tipo de defeito plaquetário.
A disfunção plaquetária ocasionada por distúrbios sistêmicos é geralmente leve e de pequena importância clínica; nesses pacientes, o distúrbio sistêmico causativo é de preocupação clínica e testes hematológicos não são necessários. No entanto, pacientes com insuficiência renal podem desenvolver sangramento significativo.
Referência sobre diagnóstico
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Tratamento dos distúrbios plaquetários
Interromper medicamentos que prejudicam a função plaquetária
Agonistas do receptor de trombopoietina (TPO-RA)
Raramente, transfusão de plaquetas
Raramente fármacos antifibrinolíticos
Em pacientes com trombocitopenia ou disfunção plaquetária, não devem ser administrados medicamentos que possam causar maior insuficiência na função plaquetária, em especial ácido acetilsalicílico (AAS) e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os pacientes que já estão utilizando esses medicamentos devem considerar medicamentos alternativos, como paracetamol, ou simplesmente devem descontinuar seu uso.
Os pacientes podem precisar fazer transfusão de plaquetas, mas isso só é feito em alguns casos. Por exemplo, a transfusão de plaquetas é a base da terapia para pacientes com disfunção plaquetária e sangramento ativo ou para aqueles que precisam de um procedimento invasivo. As transfusões profiláticas são utilizadas como segunda opção, pois podem perder sua eficácia com o uso repetido pelo desenvolvimento de aloanticorpos plaquetários.
Se a produção reduzida for a causa da trombocitopenia, reservam-se transfusões, TPO-RA (p. ex., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) ou agente antifibrinolítico (p. ex., ácido aminocaproico, ácido tranexâmico) para pacientes com qualquer um dos seguintes:
Sangramento ativo
Trombocitopenia grave (p. ex., contagem de plaquetas < 10.000/mcL [< 10 × 109/L])
Necessidade de um procedimento invasivo
Se destruição das plaquetas é a causa da trombocitopenia, as transfusões são reservadas para risco de vida, sistema nervoso central ou sangramento ocular. Outras opções incluem esplenectomia, agentes imunossupressores (incluindo corticoides), TPO-RA e fostamatinibe (um inibidor da tirosina quinase do baço).
