A deficiência de folato é comum. Pode resultar de ingestão inadequada, má absorção e uso de vários fármacos. A deficiência produz anemia megaloblástica (indiferenciável daquela decorrente de deficiência de vitamina B12). Deficiência materna aumenta o risco de defeitos do tubo neural ao nascimento. A confirmação do diagnóstico requer testes laboratoriais. Medida de hipersegmentação dos neutrófilos é sensível e prontamente disponível. Tratamento com folato oral geralmenteé bem-sucedido.
O folato (ácido fólico) é acrescentado a grãos enriquecidos nos Estados Unidos e no Canadá. Também existe em uma variedade de carnes e verduras, especialmente nos legumes folhosos verdes, nas frutas e nas vísceras (p. ex., fígado), mas sua biodisponibilidade é maior em forma de suplemento ou em alimentos enriquecidos do nos alimentos in natura (ver tabela Fontes, funções e efeitos das vitaminas).
Os folatos estão envolvidos na maturação de eritrócitos e na síntese de purinas e pirimidinas. São necessários para o desenvolvimento do sistema nervoso fetal. A absorção ocorre no duodeno e na parte superior do jejuno. Ocorre circulação êntero-hepática do folato.
Suplementos de folato não protegem contra doença coronariana ou acidente vascular encefálico (embora eles reduzam os níveis de homocisteína); evidências atuais não dão suporte a relatos de que a suplementação de folato aumenta ou diminui o risco de vários tipos de câncer. Atualmente, qualquer papel do uso suplementar de folato, metiltetra-hidrofolato ou L-metilfolato, ou do teste de mutações no gene 5,10-metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR) em pacientes com depressão é incerto.
O limite superior para o folato é 1.000 mcg; doses diárias mais altas (até 4 mg) são recomendadas para mulheres que tiveram um lactente com defeito no tubo neural. O folato é, essencialmente, não tóxico.
Mulheres que tomam contraceptivos orais e anticonvulsivantes podem precisar tomar suplementos de ácido fólico para manter a eficácia do controle de natalidade.
(Ver também Visão geral das vitaminas.)
Etiologia da deficiência de folato
As causas mais frequentes da deficiência de folato são
Ingestão inadequada (geralmente em pacientes com desnutrição ou transtorno por uso de álcool)
Aumento da demanda (p. ex., em decorrência de gestação ou aleitamento)
Absorção prejudicada (p. ex., doença celíaca ou devido a certos fármacos)
Sua deficiência pode resultar da inadequação da biodisponibilidade e do aumento da excreção (ver tabela Causas da deficiência de folato).
Causas da deficiência de folato
Causa | Fonte |
|---|---|
Ingestão inadequada | Falta de vegetais verdes frescos ou de grãos enriquecidos na dieta, transtorno por uso de álcool crônico, nutrição parenteral total |
Absorção prejudicada | Doença celíaca, espru, outras síndromes de má absorção, anticonvulsivantes, má absorção de folato congênita ou adquirida |
Utilização inadequada | Antagonistas do folato (metformina, metotrexato, triantereno, trimetoprima), anticonvulsivantes, deficiência enzimática congênita ou adquirida, transtorno por uso de álcool |
Aumento da demanda | Gestação, lactação, infância, aumento do metabolismo |
Excreção aumentada | Diálise renal (peritoneal ou hemodiálise) |
Cozimento prolongado destrói o folato, predispondo a uma ingestão inapropriada. A ingestão de folato é, às vezes, inadequada (p. ex., no transtorno por uso de álcool). Os estoques hepáticos fornecem suprimento por somente alguns meses.
O alcoolismo interfere na absorção, no metabolismo, na excreção renal e na reabsorção êntero-hepática do folato e reduz a ingestão de alimentos saudáveis. 5-fluoruracila, metformina, metotrexato, fenitoína, fenobarbital, triantereno e trimetoprima, prejudicam o metabolismo do folato.
Nos Estados Unidos e no Canadá, muitos cereais integrais são enriquecidos com folato, minimizando o risco de deficiência.
Sinais e sintomas de deficiência de folato
A deficiência de folato pode causar glossite, diarreia, depressão e confusão. Anemia pode se desenvolver insidiosamente e ser mais grave do que os sintomas sugerem, em razão dos mecanismos compensatórios.
Deficiência de folato durante a gestação aumenta o risco de defeitos do tubo neural fetal e, talvez, outros defeitos no encéfalo.
Diagnóstico da deficiência de folato
Hemograma completo, níveis de vitamina B12 e folato
Hemograma completo pode indicar anemia megaloblástica indistinguível da deficiência de vitamina B12.
A deficiência é provável se o folato sérico for < 3 mcg/L ou ng/mL (< 7nmol/L). Folato sérico reflete o estado de folato, a menos que a ingestão tenha aumentado ou diminuído recentemente. Se a ingestão tiver sido alterada, o nível de folato dos eritrócitos reflete melhor os estoques teciduais de folato. Níveis de < 140 mcg/L ou ng/mL (< 305 nmol/mL) indicam estado inadequado.
Além disso, o aumento do nível de homocisteína sugere deficiência tecidual de folato (mas seus níveis também são alterados pelas vitaminas B12 e B6, por insuficiência renal e fatores genéticos). Nível normal do ácido metilmalônico pode diferenciar a deficiência de folato da deficiência de vitamina B12 porque os níveis desse ácido se elevam na deficiência de vitamina B12, mas não na deficiência de folato.
Tratamento da deficiência de folato
Suplementação de folato oral
Administração de 400 a 1.000 mcg por via oral uma vez ao dia repõe perdas teciduais e, geralmente, até mesmo se a deficiência for resultante de má absorção. A necessidade normal é 400 mcg/dia. (ATENÇÃO: nos pacientes com anemia megaloblástica, a deficiência de vitamina B12 deve ser descartada antes do início do tratamento com folato. Se houver deficiência B12 de vitamina, a suplementação com folato pode amenizar a anemia, mas não reverte os deficits neurológicos.)
Para gestantes a IDR é de 600 mcg/dia. Todas as mulheres grávidas ou que planejam ou podem engravidar devem tomar suplementos de ácido fólico, 400 a 800 mcg, oral, uma vez ao dia (1). Para mulheres que tiveram feto ou lactente com defeito do tubo neural, recomendam-se doses de 4.000 mcg/dia, começando 1 mês antes da concepção (se possível) e continuando até 12 meses de gestação (2).
Referências sobre o tratamento
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021); 130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Pontos-chave
Mais comumente, a deficiência de folato resulta de ingestão reduzida (p. ex., por causa de transtorno por uso de álcool), demanda aumentada (p. ex., em virtude da gestação) e absorção prejudicada (p. ex., por causa de fármacos ou deficiências de má absorção).
Cozimento prolongado destrói o folato, mas muitas fontes dietéticas são suplementadas com folato.
A deficiência de folato causa anemia megaloblástica e, às vezes, glossite, diarreia, depressão e confusão.
Medição dos níveis séricos de folato e vitamina B12 em pacientes com anemia megaloblástica.
Para tratar a deficiência, administrar aos pacientes 400 a 1000 mcg de folato suplementar por via oral uma vez ao dia.
