A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica. O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo do anti-VHC e existência de carga viral de RNA do VHC ≥ 6 meses após a infecção inicial. O tratamento é com medicamentos antivirais de ação direta; é possível a eliminação permanente de RNA viral detectável.
(Ver também Causas da hepatite, visão geral da hepatite crônica e hepatite C aguda.)
Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como hepatite crônica, embora essa duração seja arbitrária.
Existem 6 principais genótipos do vírus da hepatite C (VHC), que variam quanto à resposta ao tratamento. O genótipo 1 é mais comum do que os genótipos 2, 3, 4, 5 e 6; ele é responsável por 70 a 80% dos casos de hepatite C crônica nos Estados Unidos.
Hepatite C aguda torna-se crônica em 75% dos pacientes. Os Centers of Disease Control and Prevention (CDC) estimam que 2,4 milhões de pessoas, de 2013 a 2016, nos Estados Unidos tenham hepatite C crônica (1). Em todo o mundo, estima-se que 71 milhões de pessoas tenham hepatite C crônica (2).
A hepatite C crônica evolui para cirrose em 20 a 30% dos pacientes (3); a cirrose geralmenteleva décadas para se manifestar. O carcinoma hepatocelular pode ser resultado da cirrose induzida pelo VHC, mas raramente ocorre nos pacientes com infecção crônica sem cirrose (diferentemente da infecção crônica pelo VHB).
Até 16% dos pacientes com doença hepática alcoólica são portadores de VHC (4). As razões para essa alta taxa de associação são incertas, uma vez que o uso concomitante de álcool e drogas injetáveis acontece em apenas uma parte dos casos. Nesses pacientes, há uma ação sinérgica do álcool com o VHC, o que piora a inflamação e fibrose hepáticas (4).
Referências gerais
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C Resources for Health Care Professionals. Acessado em 6 de junho de 2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis C. Acessado em 6 de junho de 2022.
3. World Health Organization (WHO) : Hepatitis C. Key Facts. Acessado em 17 de junho de 2024.
4. Novo-Veleiro I, Alvela-Suárez L, Chamorro AJ, et al: Alcoholic liver disease and hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol 22(4):1411-1420, 2016. doi: 10.3748/wjg.v22.i4.1411
Sinais e sintomas da hepatite C crônica
Muitos pacientes são assintomáticos e não têm icterícia, embora alguns apresentem mal-estar, anorexia, fadiga e desconforto abdominal superior inespecífico. Muitas vezes, os primeiros achados são sinais de cirrose (p. ex., esplenomegalia, nevos araneiformes, eritema palmar) ou complicações da cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia).
A hepatite C crônica algumas vezes cursa com líquen plano, vasculite cutânea, glomerulonefrite, porfiria cutânea tardia, crioglobulinemia mista e, talvez, linfoma não Hodgkin de células B. Os sinais e sintomas da crioglobulinemia são fadiga, mialgia, artralgia, neuropatia, glomerulonefrite e exantema (urticária, púrpura ou vasculite leucocitoclástica); a crioglobulinemia assintomática é a mais comum.
Triagem para hepatite C crônica
Recomenda-se o rastreamento único de rotina a todas as pessoas com ≥ 18 anos, independentemente dos fatores de risco.
Recomenda-se a triagem de uma única vez para pessoas < 18 anos com as seguintes características (1):
Utilizarem atualmente ou já ter utilizado drogas injetáveis ilícitas, mesmo que uma única vez ou somente no passado distante
Fizeram uso intranasal de drogas ilícitas
São homens que fazem sexo com homens
Estão atualmente ou já foram tratadas com hemodiálise prolongada
Têm exposições percutâneas ou parenterais em um ambiente não controlado
Têm alteração dos níveis de ALT (alanine aminotransferase) ou doença hepática crônica criptogênica
Trabalham na saúde ou na segurança pública e foram expostas a sangue contaminado pelo VHC através de um perfuração por agulha, outra lesão por um objeto pontiagudo ou contato com a mucosa
Têm infecção pelo HIV ou estão iniciando profilaxia pré-exposição contra o HIV
Já foram presas
São filhos de mulheres infectadas pelo VHC
Esse teste é importante porque pode não haver nenhum sintoma até que a hepatite C tenha lesado extensivamente o fígado, anos após a infecção inicial.
Referência sobre rastreamento
1. American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV Testing and Linkage to Care. Acessado em 8 de maio de 2024.
Diagnóstico da hepatite C crônica
Exames sorológicos
VHC RNA
(Ver também a diretriz prática da American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Diseases Society of America [IDSA] Hepatitis C Guidance 2023 Update for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection e a diretriz clínica da U.S. Preventive Services Task Force Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
Suspeita-se do diagnóstico de hepatite C nos pacientes com as seguintes características:
Sinais e sintomas sugestivos
Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases
Hepatite aguda previamente diagnosticada
O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo do anti-VHC e existência de carga viral de RNA do VHC ≥ 6 meses após a infecção inicial (ver tabela Sorologia para hepatite C).
Sorologia para hepatite C
Marcador | Infecção aguda por VHC | Infecção crônica por VHC | Infecção prévia por VHC* |
|---|---|---|---|
Anti-VHC | + | + | + |
RNA-VHC | + | + | − |
*Antecedente de infecção com cura espontânea ou tratamento eficaz. | |||
Anti-VHC = anticorpo do VHC; VHC = vírus da hepatite C. | |||
Raramente utiliza-se biópsia hepática na hepatite C, e está sendo suplantada por imagens não invasivas (p. ex., elastografia por ultrassom, elastografia por ressonância magnética) e marcadores séricos de fibrose, bem como sistemas de classificação para fibrose com base em marcadores serológicos.
Às vezes, o genótipo do VHC é determinado antes do tratamento porque o genótipo influencia o curso, duração e sucesso do tratamento. Entretanto, a maioria dos antivirais de ação direta é eficaz no tratamento do VHC em todos os genótipos.
A detecção e quantificação de RNA-VHC são utilizadas para ajudar a diagnosticar a hepatite C e avaliar a resposta ao tratamento durante e após o tratamento. Para exames de quantificação do RNA do vírus da hepatite C atualmente disponíveis, o limite inferior de detecção é cerca de < 12 a 15 UI/mL, dependendo do ensaio. Se um ensaio quantitativo não tiver esse nível de sensibilidade, um ensaio qualitativo pode ser utilizado. Ensaios qualitativos podem detectar níveis muito baixos de RNA-VHC, muitas vezes tão baixos quanto < 10 UI/mL e fornecer resultados positivos ou negativos. Testes qualitativos podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de hepatite C ou uma resposta virológica sustentada (RVS), definida por ausência de RNA-VHC detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.
Outros testes
Testes hepáticos são necessários se ainda não tiverem sido feitos; incluem níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e fosfatase alcalina.
Deve-se realizar outros testes para avaliar a função hepática; incluem níveis séricos de albumina, bilirrubina, contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP)/razão normalizada internacional (RNI).
Pacientes devem ser testados para infecção por HIV e hepatite B porque a transmissão dessas infecções é semelhante.
Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.
Rastreamento de complicações
Os pacientes com infecção crônica pelo VHC e fibrose avançada ou cirrose devem fazer rastreamento de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia durante 6 meses e dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína sérica, seja controversa.
Tratamento da hepatite C crônica
Antivirais de ação direta
Visão geral do tratamento do VHC
(Ver também the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
Para a hepatite C crônica, recomenda-se o tratamento de todos os pacientes, exceto aqueles com expectativa de vida curta decorrente de comorbidades que não podem ser corrigidas por terapia com VHC, transplante de fígado ou outra terapia direcionada.
O objetivo do tratamento é a eliminação permanente do RNA-VHC (isto é, resposta virológica sustentada), que está associado à normalização permanente dos níveis de aminotransferases e à interrupção da progressão histológica. Os resultados do tratamento são mais favoráveis em pacientes com menos fibrose do que em pacientes com cirrose.
Até o final de 2013, todos os genótipos eram tratados com interferon alfa peguilado mais ribavirina. Atualmente, os esquemas de tratamento com interferon não são mais utilizados, e a ribavirina não é mais considerada um tratamento de primeira linha e é utilizada apenas em certos esquemas alternativos. Atualmente a maioria dos pacientes é tratada com antivirais de ação direta (AAD) direcionados a alvos específicos do VHC, como proteases ou polimerases. Ver tabelas Antivirais de ação direta para tratar o VHC e Terapias de combinação com AADs para o tratamento do VHC.
Antivirais de ação direta (AADs) para tratar VHC
Inibidores da protease NS3-4A ("-previr") | Inibidores de NS5A ("-asvir") | Inibidores de NS5B ("-buvir") |
|---|---|---|
Glecaprevir | Ledipasvir | Sofosbuvir |
Grazoprevir | Pibrentasvir | |
Voxilaprevir | Velpatasvir | |
Elbasvir |
AADs não são utilizados em monoterapia, mas em combinações específicas para maximizar a eficácia.
Terapias de combinação com AADs para o tratamento do VHC
Combinação antiviral de ação direta | Genótipo | Duração do tratamento |
|---|---|---|
Sofosbuvir/Ledipasvir | 1, 4, 5, 6 | 8–24 semanas, dependendo da população de pacientes |
Sofosbuvir/Velpatasvir | 1–6 | 12 semanas |
Glecaprevir/Pibrentasvir | 1–6 | 8–16 semanas, dependendo da população de pacientes |
Elbasvir/Grazoprevir | 1, 4 | 12–16 semanas, dependendo da população de pacientes |
Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir | 1–6 | 12 semanas |
As recomendações atuais para o tratamento do VHC estão evoluindo rapidamente. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection available online, are updated frequently.
O tratamento do VHC com DAAs agora utiliza múltiplos esquemas medicamentosos que são eficazes contra todos os genótipos; esses regimes são chamados pangenotípicos. Esquemas pangenotípicos incluem sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir e sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir.
Cirrose descompensada decorrente de hepatite C é a indicação mais comum para transplante de fígado nos Estados Unidos. O VHC recidiva de modo quase universal no enxerto. Antes do uso dos antivirais de ação direta (AADs), o índice de sobrevida do paciente e do enxerto era menos favorável do que quando o transplante era feito para outras indicações. Entretanto, ao utilizar os AAD, a RVS nos pacientes que fizeram transplante hepático ultrapassa a 95%, com ou sem cirrose. Como a RVS é muito alta, o transplante de órgãos de pacientes com anti-VHC positivo tem sido feito cada vez mais, principalmente para os pacientes que também são positivos para o vírus da hepatite C, expandindo assim o grupo de potenciais doadores. Se o receptor e o doador forem positivos para o vírus da hepatite C, pode-se adiar o tratamento para depois do transplante. Como resultado, pode-se evitar um tratamento desnecessário antes do transplante.
Os esquemas com sofosbuvir/velpatasvir, elbasvir/grazoprevir ou glecaprevir/pibrentasvir agora são considerados como tendo bom perfil de segurança e são eficazes para os pacientes com doença renal terminal, até para os pacientes em diálise.
Deve-se tratar a hepatite C nos pacientes com cirrose descompensada com o auxílio de um hepatologista, idealmente em um centro de transplante hepático. Esquemas para VHC incluem inibidores de protease (medicamentos terminando em -previr) não devem ser utilizados para os pacientes com cirrose descompensada porque os níveis dos inibidores de protease são mais altos nos pacientes com disfunção hepática.
A reativação da hepatite B que resulta em insuficiência hepática e morte foi relatada durante ou após o tratamento do VHC com AADs. Portanto, deve-se verificar em todos os pacientes com hepatite C sendo tratados com AADs evidências de hepatite B crônica ou prévia; os exames devem incluir todos os seguintes:
Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
Anticorpo ao antígeno de superfície do vírus da hepatite B (anti-HBs)
Anticorpo IgG central da hepatite B (IgG anti-HBc)
Deve-se monitorar os pacientes com hepatite B crônica ou evidências de hepatite B prévia à procura de reativação durante e após o tratamento contra VHC, e deve-se considerar terapia antiviral contra VHB durante o tratamento contra o vírus da hepatite C.
Referências sobre tratamento
1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
Prognóstico para hepatite C crônica
O prognóstico depende de os pacientes terem uma resposta virológica sustentada (RVS), isto é, ausência de RNA-VHC detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.
Pacientes com RVS têm uma probabilidade > 99% de permanecerem negativos para RNA-VHC e normalmente são considerados curados (1). Quase 95% dos pacientes com RVS têm melhores resultados histológicos, incluindo fibrose e índice de atividade histológica; além disso, o risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática e morte relacionada ao fígado é menor. Pacientes com cirrose e hipertensão portal e que foram tratados com regimes à base de interferon, um RVM mostrou reduzir as pressões portais e reduzir significativamente o risco de descompensação hepática, morte relacionada ao fígado, mortalidade por todas as causas e carcinoma hepatocelular (2).
A probabilidade de alcançar uma RVS com regimes antivirais de ação direta parece depender principalmente do seguinte:
Grau de fibrose hepática
Resposta a tratamento prévio
Referências sobre prognóstico
1. Lynch EN, Russo FP: Outcomes and follow-up after hepatitis C eradication with direct-acting antivirals. J Clin Med 12(6):2195, 2023. doi: 10.3390/jcm12062195
2. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308(24):2584-2593, 2012. doi:10.1001/jama.2012.144878
Pontos-chave
A hepatite C crônica se desenvolve em 75% dos pacientes com infecção aguda e leva à cirrose em 20 a 30%; alguns pacientes com cirrose desenvolvem carcinoma hepatocelular.
O diagnóstico é confirmado por testes positivos para anti-VHC e RNA-VHC.
Antivirais de ação direta são um tratamento eficaz na maioria dos genótipos.
O INF peguilado não é mais recomendado para o tratamento da hepatite C crônica.
Novos tratamentos podem eliminar permanentemente o RNA-VHC em > 95% dos pacientes.
Os hepatologistas devem tratar os pacientes com cirrose descompensada, e os esquemas contendo inibidores de protease não devem ser utilizados.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection: Up-to-date, peer-reviewed, unbiased, evidence-based
When and In Whom To Initiate HCV Therapy: Exploration of the clinical benefits of curing hepatitis C and of treating fibrosis early, the importance of pretreatment assessment, and considerations in specific populations; overview of cost, reimbursement, and cost-effectiveness for hepatitis C treatment regimens
Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults Screening: Exploration of the importance of screening, assessment of risk, use of screening tests including intervals, and treatment; supporting evidence provided
