É uma infecção corneana causada pelo vírus da herpes simples. Pode acometer a íris. Sinais e sintomas incluem sensação de corpo estranho, lacrimejamento, fotofobia e hiperemia de conjuntiva. As recidivas são comuns e podem resultar em hipoestesia da córnea, ulceração, cicatrização permanente, opacificação, afinamento do estroma corneano e diminuição da visão. O diagnóstico baseia-se em suspeita clínica, achados no exame de lâmpada de fenda e, às vezes, cultura viral. O tratamento é com antivirais tópicos ou sistêmicos.
Ceratite por herpes simples geralmente afeta a superfície da córnea, mas, às vezes, envolve o estroma corneano (as camadas mais profundas da córnea) ou a superfície corneana interna (endotélio), câmera anterior e íris. Envolvimento do estroma é provavelmente uma resposta imunológicia contra o vírus.
Como ocorre em todas as infecções pelo vírus do herpes simples, infecção primária, seguida de uma fase de latência na qual o vírus entra nas raízes nervosas. Vírus latente pode reativar, causando sintomas recorrentes.
A ceratite por herpes simples é uma das principais causas de cegueira em todo o mundo.
Sinais e sintomas da ceratite por herpes simples
Infecção primária
A infecção inicial (primária) costuma ser uma conjuntivite autolimitante não específica, muitas vezes no início da infância geralmente sem envolvimento da córnea. Se a córnea está envolvida, os sintomas são sensação de corpo estranho, lacrimejamento, fotofobia e hiperemia conjuntival. Blefarite vesicular (bolhas na pálpebra) podem surgir na sequência; os sintomas se agravam, a visão piora e as bolhas se rompem e ulceram, então se resolvem sem cicatriz dentro de uma semana.
Infecção recorrente
Herpes ocular recorrente afeta a córnea. Os três tipos principais de ceratite por herpes simples são
Ceratite epitelial (ceratite dendrítica)
Ceratite disciforme (endotelite localizada)
Ceratite estromal
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A reativação do herpes simples latente pode ser desencadeada pela exposição à luz UV [p. ex., luz solar intensa, reticulação corneana (um tratamento com luz ultravioleta que endurece a córnea) ou procedimentos refrativos a laser], febre, menstruação, estresse físico sistêmico significativo (p. ex., queimaduras ou múltiplas fraturas), imunossupressão ou uso de glicocorticoides (por injeção oftálmica periocular tópica, injeção intraocular ou sistêmica). Em geral, as recidivas assumem a forma de ceratite epitelial (também chamada ceratite dendrítica), com lacrimejamento, sensação de corpo estranho e lesão característica de ramificação (dendrítica ou serpentina) do epitélio da córnea com terminais em forma de bulbo que se coram com fluoresceína. As múltiplas recidivas podem resultar em hipoestesia ou anestesia da córnea, ulceração, formação de cicatriz permanente, opacificação, afinamento do estroma corneano e redução da visão.
A maioria dos pacientes com ceratite disciforme, que envolve primariamente o endotélio corneano, tem história de ceratite epitelial. Ceratite disciforme é uma área localizada na forma de disco com edema estromal e embaçamento corneanos secundários acompanhados de uveíte anterior. Essa forma pode causar dor, fotofobia e perda reversível da visão.
É provável que a ceratite estromal cause necrose do estroma e dor intensa, fotofobia, sensação de corpo estranho, ulceração, cicatrizes permanentes, opacificação, neovascularização, afinamento do estroma corneano e diminuição irreversível da visão.
Diagnóstico da ceratite por herpes simples
Exame com lâmpada de fenda
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O exame com a lâmpada de fenda é obrigatória. Encontrar lesões dendríticas é o suficiente para confirmar o diagnóstico na maioria dos casos de ceratite dendrítica por HSV. O diagnóstico de ceratite disciforme herpética e ceratite estromal herpética é predominantemente clínico, baseado em um histórico de doença ocular herpética e nos achados do exame de lâmpada de fenda. A ceratite estromal herpética é caracterizada por opacidade estromal frequentemente acompanhada de neovascularização e inflamação. A ceratite disciforme herpética causa edema estromal por disfunção endotelial da córnea.
Quando a aparência é inconclusiva, cultura viral ou swab de testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) da lesão pode confirmar o diagnóstico.
Tratamento da ceratite por herpes simples
Trifluridina ou ganciclovir tópicos
Aciclovir ou valaciclovir, por via oral ou IV
Para o envolvimento estromal ou uveíte, corticoides tópicos, além de medicamentos antivirais
A maioria dos pacientes é tratada por um oftalmologista. Se envolvimento estromal ou uveral ocorrer, o tratamento é mais profundo e o encaminhamento para um oftalmologista é obrigatório (1).
Pode-se tratar ceratite dendrítica (epitelial) com terapia tópica (p. ex., ganciclovir ou trifluridina). O tratamento tópico costuma ser eficaz e é reduzido gradativamente ao longo de 2 a 3 semanas.
Alternativamente, a terapia oral (p. ex., aciclovir ou valaciclovir) também é eficaz. Pode-se prescrever aciclovir ou valaciclovir como terapia supressora para prevenir recorrências frequentes, bem como para preservar a visão em pacientes cuja visão foi ameaçada. Deve-se ajustar a dose de cada medicação em pacientes com disfunção renal.
Pacientes imunocomprometidos podem necessitar de antivirais IV (p. ex., aciclovir).
Corticoides tópicos são contraindicados na ceratite epitelial, mas podem ser eficazes quando utilizados com um agente antiviral nos casos de envolvimento estromal tardio (ceratite disciforme ou estromal) ou uveíte. Nesses casos, os pacientes podem receber acetato de prednisolona.
Se o epitélio que circunda a área de dendritos estiver frouxo e edemaciado, o desbridamento por meio de fricção suave com um cotonete, antes de iniciar a terapia medicamentosa, pode apressar a cicatrização. Medicamentos de uso tópico para aliviar a fotofobia incluem atropina a 1% e escopolamina 0,25%, instilados 3 vezes ao dia.
Referência sobre tratamento
1. White ML, Chodosh J: Herpes simplex virus keratitis: A treatment guideline — 2014. American Academy of Ophthalmology. Acessado em 1º de julho de 2024.
Pontos-chave
Ceratite por herpes simples normalmente é uma recorrência da infecção ocular primária por herpes simples que era tipicamente uma conjuntivite inespecífica e autolimitante.
Os achados característicos são lesão corneana da ramificação dendrítica ou serpentina (indicando ceratite dendrítica) ou edema e ofuscamento corneanos localizados em forma de disco além de uveíte anterior (indicando ceratite disciforme), ou cicatriz estromal (indicando ceratite estromal).
Confirma-se o diagnóstico por achados clínicos característicos, cultura viral ou swab NAAT.
O tratamento requer antivirais, normalmente ganciclovir ou trifluridina tópico ou aciclovir ou valaciclovir oral.
