Úlcera da córnea

As úlceras da córnea têm muitas causas (ver tabela Causas das úlceras de córnea). Ceratite por herpes simples é discutida separadamente.

As úlceras bacterianas são mais comumente causadas pelo uso de lentes de contato e raramente são provocadas por infecção secundária por abrasão traumática ou ceratite por herpes simples. A resposta terapêutica depende principalmente das espécies bacterianas, e a úlcera pode ser particularmente refratária ao tratamento.

O período de tempo para úlceras varia. Úlceras causadas por Acanthamoeba (mais comumente decorrente de exposição à água contaminada enquanto utilizando lentes de contato) e fungos (mais comumente devido a trauma com material vegetal) são indolentes, mas progressivas, enquanto aquelas causadas por Pseudomonas aeruginosa (encontrados com mais frequência em usuários de lentes de contato) se desenvolvem rapidamente, cautilizando necrose corneana profunda e extensa. O uso de lentes de contato inadequadamente desinfetadas ou durante o sono pode causar úlceras de córnea (ver Lentes de contato: cuidados e complicações).

Úlceras são caracterizadas por defeitos epiteliais da córnea com um infiltrado inflamatório subjacente, juntamente com inflamação e, às vezes, necrose do estroma corneano. As úlceras da córnea tendem a curar com tecido cicatricial, o que resulta na opacificação da córnea e diminuição da acuidade visual. Uveíte, perfuração da córnea com prolapso da íris, pus na câmara anterior (hipópio), panoftalmite e destruição do olho pode ocorrer se não houver tratamento e, algumas vezes, mesmo com o melhor tratamento disponível, especialmente quando o tratamento é postergado. Os sintomas e complicações mais graves tendem a ocorrer com úlceras mais profundas.

Hiperemia conjuntival, dor ocular, sensação de corpo estranho, fotofobia e lacrimejamento podem ser mínimos inicialmente.

A úlcera de córnea começa como um defeito epitelial que cora com fluoresceína e uma área fosca subjacente acinzentada, circunscrita, de opacidade (representando um infiltrado). Subsequentemente, a úlcera supura e necrosa para formar uma úlcera escavada. Hiperemia conjuntival circuncorneana considerável é usual. Úlceras mais graves podem se espalhar e envolver toda a extensão da córnea e/ou penetrar profundamente. Além disso, nesses casos, pode ocorrer um hipópio (leucócitos em camadas na câmara anterior). Em casos de longa duração, os vasos sanguíneos podem crescer a partir do limbo (neovascularização da córnea).

Úlcera da córnea

Imagem

Úlceras corneanas causadas por Acanthamoeba são muito dolorosas e podem demonstrar defeitos transitórios de epitélio corneano, múltiplos infiltrados estromais e, mais tarde, um grande infiltrado anular. As úlceras fúngicas, que são mais crônicas do que as úlceras bacterianas, apresentam infiltrados densos e, ocasionalmente, podem exibir várias ilhas discretas de infiltrado periférico (lesões satélites). Úlceras dendríticas são características da ceratite por herpes simples.

• Exame com lâmpada de fenda

O diagnóstico é feito por exame com a lâmpada de fenda, a partir de um infiltrado corneano com um defeito epitelial sobrejacente que cora com fluoresceína. Todas as úlceras, exceto as pequenas, devem ser cultivadas por raspagem com uma lâmina nº 15 descartável, espátula de platina estéril ou pinça de joalheiro (normalmente por um oftalmologista). Pode-se utilizar exame microscópico dos raspados para identificar Acanthamoeba.

• Inicialmente, terapia empírica com antibiótico de amplo espectro tópico

• Mais específico da terapia antimicrobiana dirigido para a causa

O tratamento das úlceras corneanas pode envolver antimicrobianos, cicloplégicos e, ocasionalmente, corticoides (1). O tratamento para todas as úlceras, independentemente da causa, começa com colírios de moxifloxacino a 0,5% ou gatifloxacino a 0,3 a 0,5% para em úlceras menores, reforçado (mais que a concentração de choque) com colírios antibióticos, como tobramicina, 15 mg/mL, e cefazolina, 50 mg/mL, para úlceras significativas, particularmente aquelas próximas ou que envolvem o centro da córnea. O uso frequente (p. ex., a cada 15 minutos, em 4 doses, e depois a cada 1 hora) é necessário no início. É contraindicado o uso de tampão por formar um ambiente escuro e aquecido que favorece o crescimento bacteriano e atrapalha na administração do medicamento tópica.

Herpes simples é tratada com gel de trifluridina ou ganciclovir. Colírios são preferíveis, mas se os pacientes não conseguirem administrar o colírio de forma confiável ou não estiverem disponíveis, medicamentos orais como valaciclovir ou aciclovir podem ser utilizados.

Infecções fúngicas são tratadas com antifúngicos tópicos na forma de colírio, como natamicina a 5% (o medicamento de escolha para fungos filamentosos, p. ex., Fusarium), anfotericina B a 0,15% (o medicamento de escolha para leveduras, p. ex., Candida) ou, às vezes, voriconazol a 1% (que é menos eficaz, mas tem o espectro mais amplo). Infecções profundas podem exigir a adição de voriconazol, cetoconazol, fluconazol ou itraconazol orais.

Se Acanthamoeba for identificada, a terapia pode incluir propamidina, neomicina e poli-hexametileno biguanida de ou clorexidina suplementadas com miconazol, clotrimazol, ou cetoconazol ou itraconazol via oral. O colírio é utilizado com frequência até que a melhora clínica seja evidente, então gradualmente reduzido e mantido por alguns meses até que a inflamação tenha se resolvido por completo. Biguanida de e clorexidina não estão disponíveis para uso oftalmológico, mas podem ser preparadas em farmácias de manipulação. Pode-se utilizar miltefosina oral para casos recalcitrantes.

Para todas as úlceras, o tratamento pode também incluir cicloplegia, como atropina 1% ou escopolamina 0,25%, 1 gota 3 vezes/dia, para diminuir dor de úcera corneana e reduzir a formação de uma sinequia posterior. Em casos graves, desbridamento do epitélio infectado ou mesmo ceratoplastia penetrante podem ser necessários. Pacientes que podem ter dificuldade para administrar colírio em casa ou que têm úlceras grandes, centrais ou refratárias talvez precisem ser hospitalizados.

De forma muito seletiva, os pacientes podem ser tratados de forma adjuvante com uma gota de corticoide (p. ex., acetato de prednisolona). A aparência final da cicatriz e a acuidade visual final podem não melhorar com corticoides tópicos. Corticoides tópicos diminuem a dor e a fotofobia e aceleram o aumento da acuidade visual de forma significativa. Como há um risco muito pequeno de a úlcera piorar, a adição de corticoides tópicos só é indicada quando o paciente precisa voltar ao funcionamento normal (p. ex., trabalhar, dirigir) o mais rápido possível. É importante observar que os corticoides tópicos são contraindicados se houver suspeita ou diagnóstico de ceratite por HSV. Esse tratamento só deve prescrito por oftalmologistas e deve ser restrito aos pacientes para os quais as evidências clínicas e microbiológicas indiquem uma resposta favorável ao tratamento antimicrobiano e que possam ser monitorados de perto.