A síndrome da hiper-IgM é uma deficiência de imunoglobulina (Ig) caracterizada por níveis séricos normais ou elevados de IgM e diminuição ou ausência das quantidades de outras Igs séricas, resultando em suscetibilidade a infecções bacterianas.
(Ver também Visão geral das imunodeficiências e Abordagem ao paciente com distúrbios de imunodeficiência.)
A síndrome de hiper-IgM é uma imunodeficiência primária que envolve imunodeficiências humoral e celular combinadas. Pode ser
Ligada ao X (a maioria dos casos)
Autossômica recessiva
Manifestações variam dependendo da mutação e sua localização.
Síndrome da hiper-IgM ligada ao X
A maioria dos casos é ligada ao X e causada por mutações em um gene localizado no cromossomo X que codifica uma proteína (CD154, ou ligante de CD40) presente na superfície de células T helper ativadas. Na presença de citocinas, o ligante de CD40 normal interage com as células B e, assim, envia um sinal para que realizem a interrupção na produção de IgM e passem a produzir IgA, IgG ou IgE. Na síndrome da hiper-IgM ligada ao X, as células T mostram escassez de ligantes CD40 funcionais e não podem enviar sinais paras as células B realizarem a troca de classes de Ig. Desse modo, as células B produzem apenas IgM; os níveis de IgM podem estar normais ou elevados.
Os pacientes com a forma ligada ao cromossomo X da síndrome podem sofrer de neutropenia grave e apresentar, durante a infância, pneumonia por Pneumocystis jirovecii. O tecido linfático é muito pequeno porque sinalização deficiente do ligante CD 40 não ativa as células B. Por outro lado, as características clínicas são similares às da agamaglobulinemia ligada ao X e incluem infecções bacterianas piogênicas sinopulmonares durante os 2 primeiros anos de vida. A suscetibilidade a Cryptosporidium sp pode estar aumentada. Muitos pacientes morrem antes da puberdade e os que vivem por mais tempo geralmente desenvolvem cirrose ou linfomas de células B.
Síndrome autossômica recessiva de hiper-IgM
Na síndrome autossômica recessiva de hiper-IgM com mutação no CD40, as manifestações são semelhantes àquelas da forma ligada ao X.
Pelo menos 4 formas autossômicas recessivas envolvem um defeito de células B. Em 2 dessas formas (deficiências de citidina desaminase [AID] e de uracila DNA glicosilase induzidas por ativação ou de uracila-DNA-glicosilase) os níveis séricos de IgM estão muito acima daqueles apresentados na forma ligada ao X; a hiperplasia linfática (incluindo linfadenopatia, esplenomegalia e hipertrofia tonsilar) está presente, assim como pode haver distúrbios autoimunes. Leucopenia está ausente.
Diagnóstico da síndrome de hiper-IgM
Expressão do ligante de CD40 e exames genéticos
Suspeita-se do diagnóstico da síndrome da hiper-IgM com base em critérios clínicos, como sinusites e pneumonias de repeticão, diarreia crônica e hiperplasia linfoide. Os níveis séricos de Ig são medidos; níveis séricos normais ou elevados de IgM ou ausência de outras imunoglobulinas suportam o diagnóstico. Testes com citometria de fluxo da expressão do ligando de CD40 nas superfícies de células T devem ser feitos.
Quando possível, o diagnóstico é confirmado pelo exame genético. Exame genético pré-natal pode ser oferecido a mulheres que consideram a gestação se elas têm história familiar de deficiência do ligante de CD40. Exames genéticos de outros parentes não são rotineiramente feitos.
Outros achados laboratoriais incluem uma contagem reduzida de células B de memória (CD27) e ausência de células B de memória class-switched (IGD-CD27).
Deve-se testar os familiares de pacientes conhecidos que tiverem um quadro clínico compatível com a doença.
Tratamento da síndrome de hiper-IgM
Terapia profilática com reposição de imunoglobulinas (IgG) e, às vezes, sulfametoxazol/trimetoprima
Transplante de células-tronco hematopoiéticas quando possível
O tratamento da síndrome de hiper-IgM normalmente é feito pela reposição de imunoglobulinas.
Pacientes com a forma ligada ao X ou mutações no CD40 recebem sulfametoxazol/trimetoprima profilático para evitar infecções por P. jirovecii, e precauções ambientais são tomadas para reduzir o risco de infecção por Cryptosporidium (ver Gastroenteritis: prevenção). Contudo, como o prognóstico é ruim, prefere-se o transplante de células-tronco hematopoiéticas, que pode ser curativo, caso haja um doador irmão com antígeno leucocitário humano (HLA) idêntico.
