- Panoramica sui disturbi glomerulari
- Panoramica sulla sindrome nefritica
- Sindrome di Alport
- Nefropatia da immunoglobulina A (IgA)
- Glomerulonefrite postinfettiva
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva
- Malattia della membrana basale sottile
- Panoramica sulla sindrome nefrotica
- Sindromi nefrotiche congenite
- Nefropatia diabetica
- Glomerulosclerosi focale segmentale
- Nefropatia associata all'HIV
- Nefropatia membranosa
- Malattia a lesioni minime
- Glomerulopatie fibrillari e immunotattoidi
- Nefrite lupica
- Glomerulonefrite membranoproliferativa
(Vedi anche Panoramica sui disturbi glomerulari.)
Eziologia della sindrome nefrotica
La sindrome nefrotica si presenta a ogni età ma ha una prevalenza maggiore nei bambini (soprattutto malattia a lesioni minime), con un'età media di diagnosi di 5-6 anni (1, 2). Le sindromi nefrotiche congenite si manifestano durante il primo anno di vita. In età giovanile (< 8 anni), i ragazzi di sesso maschile sono colpiti di più delle femmine, ma nelle età più avanzate entrambi i sessi sono affetti in egual misura. Le cause sono diverse per età (vedi tabella Disturbi glomerulari per età e presentazione) e possono essere primarie o secondarie (vedi tabella Cause della sindrome nefrotica).
Le cause primarie più frequenti sono le seguenti:
Importanti cause secondarie, più comuni negli adulti che nei bambini, includono
L'amiloidosi è una causa poco riconosciuta.
La nefropatia HIV-correlata è un tipo di glomerulosclerosi focale segmentale che si verifica nei pazienti con infezione da HIV avanzata.
Cause della sindrome nefrotica
Cause | Esempi |
|---|---|
Cause primarie | |
Idiopatiche | Glomerulonefrite fibrillare e da immunotattoidi Glomerulosclerosi focale segmentale |
Cause secondarie | |
Metaboliche | |
Immunologiche | |
Idiopatiche | Malattia di Castleman |
Neoplastiche | |
Farmaco o sostanza correlati | Oro Eroina Interferone-alfa Litio FANS Mercurio Pamidronato Penicillamina Probenecid |
Batteriche† | |
Protozoarie† | Schistosomiasi (causata da Schistosoma haematobium) |
Virali† | Infezione da virus di Epstein-Barr Infezione cronica da virus dell'epatite B Infezione da virus dell'epatite Cacuta o cronica |
Allergiche | Antitossine |
Sindromi genetiche | Sindromi nefrotiche congenite
|
Fisiologiche | Adattamento alla riduzione del numero dei nefroni Oligomeganefronia |
Varie | Nefropatia cronica del trapianto |
*Il più delle volte si manifesta come sindrome nefritica. | |
†Cause infettive e postinfettive. | |
Riferimenti relativi all'eziologia
1. El Bakkali L, Rodrigues Pereira R, Kuik DJ, Ket JC, van Wijk JA. Nephrotic syndrome in The Netherlands: a population-based cohort study and a review of the literature. Pediatr Nephrol 2011;26(8):1241-1246. doi:10.1007/s00467-011-1851-8
2. Parikh RV, Tan TC, Fan D, et al. Population-based identification and temporal trend of children with primary nephrotic syndrome: The Kaiser Permanente nephrotic syndrome study. PLoS One 2021;16(10):e0257674. Published 2021 Oct 14. doi:10.1371/journal.pone.0257674
3. Kodner C. Diagnosis and Management of Nephrotic Syndrome in Adults. Am Fam Physician 2016;93(6):479-485.
Fisiopatologia della sindrome nefrotica
Si ha proteinuria a causa delle alterazioni alle cellule dell'endotelio capillare, della membrana basale glomerulare (GBM) o dei podociti, che normalmente filtrano in maniera selettiva le proteine plasmatiche per grandezza e carica.
Il meccanismo con cui le lesioni si instaurano in queste strutture è sconosciuto nella malattia glomerulare primaria e secondaria, ma le cellule T possono stimolare un fattore di permeabilità circolante o sopprimere un inibitore del fattore di permeabilità in risposta a immunogeni e citochine sconosciuti. Altri possibili fattori comprendono i difetti ereditari di proteine che sono parte integrante della membrana fenestrata del glomerulo, attivazione del complemento che porta al danno delle cellule epiteliali glomerulari e alla perdita dei gruppi a carica negativa associati alle proteine della GBM e delle cellule epiteliali glomerulari.
Complicanze della sindrome nefrotica
Il risultato è la perdita urinaria di proteine macromolecolari, in primo luogo di albumina, ma anche di opsonine, immunoglobuline, eritropoietina, transferrina, proteine leganti gli ormoni (fra cui globulina legante la tiroide e proteina legante la vitamina D) e dell'antitrombina III. La carenza di queste e altre proteine contribuisce all'instaurarsi di una serie di complicanze (vedi tabella Complicanze della sindrome nefrotica); altri fattori fisiologici possono svolgere un ruolo.
Complicanze della sindrome nefrotica
Complicanza | Fattori contribuenti |
|---|---|
Edema (compresi ascite e versamenti pleurici) | Permeabilità capillare generalizzata, a causa di ipoalbuminemia con diminuzione della pressione oncotica Potenziale ritenzione renale di sodio |
Infezioni (soprattutto cellulite e peritonite batterica spontanea) | Sconosciuto Possibile perdita di opsonine e immunoglobuline |
Perdita di eritropoietina e transferrina | |
Alterazioni nei risultati dei test della funzione tiroidea (tra i pazienti precedentemente ipotiroidei, necessità di dose maggiore di ormone tiroideo) | Perdita della globulina legante ormoni tiroidei |
Ipercoagulabilità e tromboembolismo (in particolare trombosi della vena renale ed embolia polmonare) | Perdita di antitrombina III Incremento della sintesi epatica di fattori della coagulazione Anomalie piastriniche Iperviscosità causata da ipovolemia |
L'iponutrizione proteica nei bambini (a volte con fragilità dei capelli e delle unghie, alopecia e accrescimento stentato) | Perdita di proteine Riduzione della produzione epatica A volte è diminuito l'assorbimento orale, secondario a edema mesenterico |
Aumento della sintesi epatica delle lipoproteine | |
Coronaropatia negli adulti | Dislipidemia con aterosclerosi Ipercoagulabilità |
Ipertensione negli adulti | Ritenzione renale di sodio |
Malattia ossea minerale | Uso di corticosteroidi Carenza di vitamina D dovuta alla perdita di proteine leganti la vitamina D |
Sconosciuto Forse ipovolemia, edema interstiziale e uso di FANS | |
Disfunzione tubulare prossimale (sindrome di Fanconi acquisita), con glicosuria, aminoaciduria, deplezione di potassio, fosfaturia, acidosi tubulare renale, bicarbonaturia, ipercitraturia e uricosuria | Effetti tossici sulle cellule tubulari prossimali secondari alle grandi quantità di proteine riassorbite |
Sintomatologia della sindrome nefrotica
I sintomi primari comprendono inappetenza, malessere generale e urine schiumose (causate dalle elevate concentrazioni di proteine).
La ritenzione di liquidi può provocare:
Dispnea (versamento pleurico o edema della laringe)
Artralgia (idrartrosi)
Dolore addominale (ascite o, nei bambini, edema mesenterico)
Segni corrispondenti possono svilupparsi, inclusi edema periferico e ascite. L'edema può nascondere i segni dell'atrofia muscolare e provocare la comparsa di linee bianche parallele in corrispondenza del letto ungueale (linee di Muehrcke).
Altri segni e sintomi sono attribuibili alle molteplici complicanze della sindrome nefrotica (vedi tabella Complicanze della sindrome nefrotica).
Diagnosi della sindrome nefrotica
Rapporto, in un campione random di urine, proteinuria/creatinina ≥ 3 o proteinuria ≥ 3 g/24 h
Test sierologici e biopsia renale a meno che la causa non sia clinicamente evidente
La diagnosi va sospettata nei pazienti con edema e proteinuria all'analisi delle urine ed è confermata dalla misurazione, in un campione random di urina, della proteinuria e della creatininuria o della proteinuria delle 24 h. La causa può essere suggerita dai reperti clinici (p. es., lupus eritematoso sistemico, preeclampsia, cancro); quando la causa non è chiara, sono indicati test aggiuntivi (p. es., sierologici) e biopsia renale.
Esame delle urine
Il riscontro di proteinuria elevata (3 g in una raccolta di 24 h) è diagnostico (escrezione normale < 150 mg/die). In alternativa, il rapporto proteine/creatinina in un campione random di urina di solito stima in maniera affidabile il contenuto in grammi di proteine/1,73 m2 di superficie corporea in una raccolta delle 24 h (p. es., valori di 40 mg/dL di proteine e 10 mg/dL [884 micromol/L] di creatinina su un campione random di urina equivalgono al reperto di 4 g/1,73 m2 in una raccolta delle 24 h).
I calcoli basati su campioni casuali possono essere meno affidabili quando l'escrezione di creatinina è alta (p. es., durante la preparazione atletica) o bassa (p. es., cachessia). Tuttavia, i calcoli basati su campioni casuali sono generalmente preferibili alla raccolta delle 24 h, poiché l'esame di un singolo campione casuale è più comodo e meno soggetto a errore (p. es., per mancanza di compliance); un test più conveniente facilita il monitoraggio delle modifiche che si verificano durante il trattamento.
Oltre alla proteinuria, l'esame delle urine può dimostrare la presenza di cilindri (ialini, granulosi, lipidici, cerei o epiteliali). La lipiduria, ovvero la presenza di lipidi liberi o di lipidi all'interno delle cellule tubulari (corpi grassi ovalari), all'interno dei cilindri (cilindri steatosici), o sotto forma di globuli liberi, suggerisce principalmente un disturbo glomerulare come causa della sindrome nefrotica. Il colesterolo urinario può essere rilevato con la microscopia semplice e si presenta con aspetto a croce di Malta alla microscopia a luce polarizzata; la colorazione al Sudan deve essere usata per evidenziare i trigliceridi.
Esami aggiuntivi nella sindrome nefrotica
Altri esami ne aiutano a caratterizzare la gravità e le complicanze.
Le concentrazioni di azotemia e di creatinina variano in base al grado di disfunzione renale.
L'albumina sierica è spesso < 2,5 g/dL (25 g/L).
I livelli di colesterolo totale e trigliceridi sono tipicamente aumentati.
Non vi è la necessità di misurare di routine i livelli di alpha- e gamma-globuline, immunoglobuline, proteine leganti gli ormoni, ceruloplasmina, transferrina e componenti del complemento, ma anche questi possono essere bassi.
Test per le cause secondarie della sindrome nefrotica
Il ruolo dei test per le cause secondarie della sindrome nefrotica (vedi tabella Cause della sindrome nefrotica) è controverso perché i risultati possono essere scarsi. I test forniscono risultati più attendibili se guidati dal contesto clinico. I test possono comprendere:
Glucosio nel siero o emoglobina glicosilata (emoglobina A1C)
Anticorpi antinucleo (ANA)
Elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie
Crioglobuline
Fattore reumatoide
Test sierologico per la sifilide (p. es., il rapid plasma reagin)
Livelli del complemento (C3, C4)
I risultati del test possono modificare la gestione clinica ed evitare il ricorso alla biopsia. Per esempio, l'evidenza di crioglobuline suggerisce una crioglobulinemia mista (p. es., da malattie infiammatorie croniche come il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjögren o l'infezione da virus dell'epatite C), mentre il riscontro di una proteina monoclonale all'elettroforesi delle proteine sieriche o urinarie suggerisce una gammopatia monoclonale (p. es., il mieloma multiplo), specialmente nei pazienti anemici di età > 50 anni.
La biopsia renale è indicata negli adulti per la diagnosi, in caso di sindrome nefrotica apparentemente idiopatica. La sindrome nefrotica idiopatica nei bambini è più probabilmente dovuta a una malattia a lesioni minime ed è di solito presunta senza biopsia, a meno che il paziente non migliori durante un ciclo di corticosteroidi. I quadri bioptici specifici sono descritti in seguito insieme alle singole entità nosologiche.
Trattamento della sindrome nefrotica
Trattamento della patologia causale
Corticosteroids in children with presumed minimal change disease
Inibizione del sistema renina-angiotensina
Riduzione dell'apporto di sodio
Statine
Diuretici per l'eccessivo sovraccarico di liquidi
Raramente, nefrectomia
Trattamento del disturbo che provoca la sindrome nefrotica
Il trattamento dei disturbi sottostanti può comprendere un tempestivo trattamento delle infezioni (p. es., endocardite stafilococcica, malaria, sifilide, schistosomiasi) e la sospensione di trattamenti farmacologici (p. es., oro, penicillamina, FANS); queste misure possono guarire la sindrome nefrotica in casi specifici.
Trattamento della proteinuria
L'inibizione del sistema renina-angiotensina (usando ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II) è indicata per ridurre la pressione sistemica e glomerulare e la proteinuria. Questi farmaci possono causare o aggravare l'iperkaliemia nei pazienti con malattia renale cronica da moderata a severa.
La restrizione proteica non è più raccomandata a causa della mancanza di effetti dimostrati sulla progressione della malattia.
Trattamento dell'edema
Restrizione di sodio (< 2 g sodio, o circa 100 mmol/die) è raccomandata per i pazienti con edema sintomatico.
I diuretici dell'ansa sono di solito necessari per controllare l'edema, ma possono peggiorare la preesistente malattia renale cronica e l'ipovolemia, l'iperviscosità e l'ipercoagulabilità, e devono perciò essere utilizzati solo se la riduzione dell'apporto di sodio si rivela inefficace o c'è un'evidenza di sovraccarico idrico intravascolare. In casi gravi di sindrome nefrotica, può essere somministrata un'infusione di albumina EV seguita da un diuretico dell'ansa per controllare l'edema.
Trattamento della dislipidemia
Le statine sono indicate per la dislipidemia.
Una limitazione dell'assunzione di grassi saturi e di colesterolo è consigliata per il controllo della dislipidemia.
Trattamento dell'ipercoagulabilità
Gli anticoagulanti sono indicati per il tromboembolismo, ma esistono pochi dati per supportarne l'uso come prevenzione primaria.
Gestione del rischio d'infezione
Tutti i pazienti devono essere sottoposti a vaccinazione pneumococcica, se non diversamente controindicata (1, 2, 3).
Nefrectomia per la sindrome nefrotica
Raramente, la nefrectomia bilaterale è necessaria per il controllo di una grave sindrome nefrotica con ipoalbuminemia persistente. Lo stesso risultato può essere ottenuto a volte embolizzando le arterie renali, evitando così interventi chirurgici in pazienti ad alto rischio. La dialisi è praticata se è necessaria.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Vaccines and Immunizations: Altered Immunocompetence. Updated August 1, 2023. Accessed February 13, 2025.
2. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host [published correction appears in Clin Infect Dis 2014 Jul 1;59(1):144]. Clin Infect Dis 2014;58(3):e44-e100. doi:10.1093/cid/cit684
3. Beck L, Bomback AS, Choi MJ, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):485. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.01.008.]. Am J Kidney Dis 2013;62(3):403-441. doi:10.1053/j.ajkd.2013.06.002
Prognosi della sindrome nefrotica
La prognosi varia a seconda della causa. Una remissione completa si può manifestare spontaneamente o con il trattamento. La prognosi generalmente è favorevole nelle malattie che rispondono alla terapia corticosteroidea.
In tutti i casi, la prognosi può essere peggiorata dalle seguenti condizioni:
Infezione
Ipertensione
Iperazotemia significativa
Ematuria
Trombosi delle vene cerebrali, polmonari, periferiche o renali
Il tasso di recidive nel rene trapiantato è elevato nei pazienti con glomerulosclerosi focale segmentale, nefropatia da IgA o glomerulonefrite membranoproliferativa (in particolare tipo 2).
Punti chiave
La sindrome nefrotica è più frequente nei bambini piccoli, è di solito idiopatica ed è il più delle volte da malattia a lesioni minime.
Considerare la sindrome nefrotica nei pazienti, in particolare i bambini, con edema inspiegabile o ascite.
Confermare la sindrome nefrotica ricorrendo al rilievo su un campione d'urine del rapporto proteine/creatinina ≥ 3 o una proteinuria ≥ 3 g/24 h.
Presupporre una malattia a lesioni minime se un bambino con sindrome nefrotica idiopatica migliora dopo il trattamento con corticosteroidi.
Negli adulti, la sindrome nefrotica è spesso secondaria, il più delle volte a diabete, lupus eritematoso sistemico o preeclampsia.
Eseguire i test per le cause secondarie ed eseguire la biopsia renale in maniera selettiva, sulla base dei risultati clinici.
Trattare il disturbo causale con terapia specifica della malattia.
Somministrare inibizione dell'angiotensina, restrizione di sodio, e spesso diuretici e/o statine per gestire proteinuria, edema e iperlipidemia.
