Le glomerulopatie fibrillari e immunotattoidi sono rare patologie caratterizzate istologicamente da depositi organizzati di strutture microfibrillari o microtubulari non amiloidee all'interno del mesangio e della membrana basale glomerulare.
Alcuni esperti ritengono che le glomerulopatie fibrillari e immunotattoidi sono disturbi correlati. Le glomerulopatie fibrillari e immunotattoidi, riscontrate in circa lo 0,6% delle biopsie renali, sono ugualmente presenti in uomini e donne e sono state descritte in pazienti di età ≥ 10 anni. L'età media al momento della diagnosi è di circa 45 anni. Il meccanismo è sconosciuto, nonostante i depositi di immunoglobuline, in particolare di catene leggere kappa e lambda delle IgG e del complemento (C3), suggeriscano un'alterazione del sistema immunitario. I pazienti possono presentare cancro concomitante, paraproteinemia, crioglobulinemia, discrasia plasmacellulare, infezione da virus C dell'epatite o lupus eritematoso sistemico o possono avere una forma primitiva di patologia renale senza evidenza di malattia sistemica. La glomerulonefrite immunotattoide è comunemente associata in particolare a leucemia linfatica cronica e a linfoma a cellule B.
Tutti i pazienti hanno una proteinuria, in > 60% dei casi in range nefrosico. È presente ematuria microscopica in circa il 60% dei casi; ipertensione, in circa il 70%. Poco > 50% dei pazienti presenta insufficienza renale all'esordio.
(Vedi anche Panoramica sulla sindrome nefrotica.)
Diagnosi delle glomerulopatie fibrillari e immunotattoidi
Biopsia renale
La diagnosi è suggerita dai dati di laboratorio e confermata dalla biopsia renale. Se è presente sindrome nefrotica, bisogna escludere altre cause di sindrome nefrotica.
L'esame delle urine normalmente evidenzia le caratteristiche della sindrome nefritica e nefrotica.
Le frazioni C3 e C4 del complemento sono solitamente dosate e a volte sono diminuite.
La microscopia ottica di un campione bioptico mostra un'espansione mesangiale dovuta ai depositi di materiale eosinofilo amorfo e una lieve ipercellularità del mesangio. Diverse altre alterazioni possono essere presenti in microscopia ottica (p. es., la formazione di semilune, un pattern membranoproliferativo). La colorazione rosso Congo risulta negativa per amiloide. L'immunoistochimica rivela IgG e C3 e a volte catene leggere kappa e lambda all'interno dei depositi.
La microscopia elettronica mostra depositi glomerulari composti da microfibrille o microtubuli extracellulari, allungati e non ramificati. Nella glomerulonefrite fibrillare, il diametro delle microfibrille e dei microtubuli varia da 20 a 30 nm. Nella glomerulonefrite immunotattoide, il diametro delle microfibrille e dei microtubuli varia dal 30 al 50 nm. Al contrario, nell'amiloidosi, le fibrille sono da 8 a 12 nm.
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Alcuni esperti distinguono la glomerulopatia immunotattoide da quella fibrillare in base alla presenza di strutture microtubulari (al contrario delle più piccole microfibrillari) nei depositi; altri le distinguono per la presenza di una malattia sistemica correlata. Per esempio, una malattia linfoproliferativa, gammopatia monoclonale, crioglobulinemia, o lupus eritematoso sistemico possono suggerire una glomerulonefrite immunotattoide.
La proliferazione mesangiale è indicativa di glomerulopatia fibrillare; tuttavia, la diagnosi richiede una colorazione rosso Congo negativa, colorazione delle IgG mediante immunofluorescenza e dimostrazione delle fibrille alla microscopia elettronica (colorazione all'argento di Jones, ×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Deposizione sparsa di IgG nel mesangio e nelle anse capillari (colorazione con immunofluorescenza con anti-IgG, ×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Fibrille disposte in modo casuale nelle anse mesangiali e capillari sono visibili alla microscopia elettronica a trasmissione (a sinistra). La mancanza di chiazze alla colorazione rosso Congo sono necessarie per escludere l'amiloidosi renale (×25 625). L'immagine a destra mostra una visione ad alto ingrandimento delle fibrille, che hanno un diametro più grossolano rispetto ai depositi di amiloide (× 98 000).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
La proliferazione mesangiale è indicativa di glomerulopatia fibrillare; tuttavia, la diagnosi richiede una colorazione rosso Congo negativa, colorazione delle IgG mediante immunofluorescenza e dimostrazione delle fibrille alla microscopia elettronica (colorazione all'argento di Jones, ×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Deposizione sparsa di IgG nel mesangio e nelle anse capillari (colorazione con immunofluorescenza con anti-IgG, ×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Fibrille disposte in modo casuale nelle anse mesangiali e capillari sono visibili alla microscopia elettronica a trasmissione (a sinistra). La mancanza di chiazze alla colorazione rosso Congo sono necessarie per escludere l'amiloidosi renale (×25 625). L'immagine a destra mostra una visione ad alto ingrandimento delle fibrille, che hanno un diametro più grossolano rispetto ai depositi di amiloide (× 98 000).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Trattamento delle glomerulopatie fibrillari e immunotattoidi
Anche se la prova di efficacia manca, considerare gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II, i corticosteroidi e/o altri immunosoppressori
Anche se mancano le prove a sostegno di trattamenti specifici, gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere utilizzati per ridurre la proteinuria. Gli immunosoppressori sono stati utilizzati sulla base di evidenze aneddotiche ma non sono un cardine della terapia; il beneficio può essere maggiore con i corticosteroidi quando il complemento sierico è ridotto. Il disturbo può ripresentarsi dopo il trapianto.
Prognosi delle glomerulopatie fibrillari e immunotattoidi
Le patologie di solito progrediscono lentamente verso l'insufficienza renale e fino all'insufficienza renale terminale nel 50% dei pazienti entro 2-4 anni. La presenza di ipertensione, proteinuria nel range nefrosico e insufficienza renale all'esordio, sono predittive per una progressione più rapida.
