Panoramica su coma e alterazione dello stato di coscienza

1. 1. Maiese K, Chong ZZ, Shang YC, Wang S: Targeting disease through novel pathways of apoptosis and autophagy. Expert Opin Ther Targets 16 (12):1203–1214, 2012. doi: 10.1517/14728222.2012.719499 Epub 2012 Aug 27.

2. 2. Maiese K: Cognitive impairment and dementia: Gaining insight through circadian clock gene pathways. Biomolecules 11 (7):1002, 2021. doi: 10.3390/biom11071002

I braccialetti di identificazione medica o il contenuto di una borsa oppure di un portafoglio (p. es., carta di identificazione ospedaliera, lista dei farmaci) possono fornire utili indizi. Parenti/tutori, soccorritori, agenti di polizia e altri testimoni devono essere interrogati circa le circostanze e l'ambiente in cui si trovava il paziente; i contenitori nei quali siano stati conservati cibo, alcol, farmaci o veleni dovranno essere esaminati e conservati per l'identificazione (p. es., identificazione di sostanze tramite il centro veleni) e per eventuali analisi chimiche.

I tutori o i famigliari devono essere interrogati su quanto segue:

• L'insorgenza e il decorso del problema (p. es., se convulsioni, mal di testa, vomito, trauma cranico, o ingestione di una droga illecita, di farmaci, o di altre sostanze sono state osservate; quanto rapidamente sono comparsi i sintomi; se il decorso è stato progressivo o altalenante)

• Stato mentale di base

• Infezioni recenti e possibile esposizione alle infezioni

• Viaggio recente

• Ingestioni di pasti insoliti

• Sintomi e problemi psichiatrici

• Anamnesi delle prescrizioni farmacologiche

• Consumo di alcol o di droghe illecite (p. es., anestetici, stimolanti, depressivi)

• Patologie sistemiche precedenti e concomitanti, tra cui insufficienza cardiaca di nuova insorgenza, aritmie, disturbi respiratori, infezioni, e disturbi metabolici, epatici, o renali

• L'ultima volta che il paziente era nel suo stato mentale di base

• Possono avere eventuali intuizioni su quale potrebbe essere la causa (p. es., possibile overdose nascosta, possibile trauma cranico nascosto a causa di recente intossicazione)

Le documentazioni mediche precedenti devono essere esaminate, se disponibili.

L'esame obiettivo deve essere mirato ed efficace e deve comprendere un esame approfondito della testa e del viso, della cute, e delle estremità. L'esame del cuore e dei polmoni è importante per valutare il flusso di sangue e l'ossigenazione al cervello.

I segni di un trauma cranico comprendono l'ecchimosi periorbitale (occhi da procione), l'ecchimosi retroauricolare (segno di Battle), l'emotimpano, l'instabilità della mascella, le perdite di liquido cerebrospinale o il sangue da naso o orecchio. Le contusioni del cuoio capelluto e piccoli fori di proiettile possono essere ignorati se la testa non viene ispezionata attentamente.

Se una lesione instabile e danni alla colonna cervicale sono stati esclusi, si può praticare la flessione passiva del collo; una rigidità del collo alla flessione suggerisce un'emorragia subaracnoidea o una meningite.

I reperti possono suggerire una possibile causa:

• Ipotermia: esposizione ambientale, quasi annegamento, overdose di sedativi, ipotiroidismo grave, encefalopatia di Wernicke o, negli anziani, sepsi

• Ipertermia: colpo di calore, infezione, overdose di farmaci stimolanti, o sindrome neurolettica maligna

• Febbre, rash petecchiale o porpora, ipotensione o infezioni gravi degli arti (p. es., gangrena di una o più dita): sepsi o infezione del sistema nervoso centrale

• Segni di aghi: sovradosaggio di un farmaco o di una droga illecita (p. es., oppiacei, insulina)

• Morsicatura della lingua: crisi epilettica

• Odore dell'alito: tossicità da alcol o da altre sostanze, o chetoacidosi diabetica

• Ipotensione o anomalie del polso: disfunzione cardiaca con ipoperfusione

• Difficoltà a respirare: disfunzione respiratoria acuta da malattia batterica o virale

L'esame neurologico indica se il tronco encefalico è integro e a che livello del sistema nervoso centrale è la lesione. L'esame si focalizza su:

• Livello di coscienza

• Occhi

• Funzione motoria

• Riflessi tendinei profondi

Il livello di coscienza viene valutata cercando di risvegliare i pazienti innanzitutto con comandi verbali, poi con stimoli non dolorosi, infine (se necessario) con stimoli dolorosi (p. es., pressione sulla cresta sopraorbitaria, sul letto ungueale, o sullo sterno).

La Glasgow Coma Scale (vedi tabella Glasgow Coma Scale) è stata sviluppata per valutare i pazienti con trauma cranico. Per il trauma cranico, il punteggio ottenuto dalla scala ha valore prognostico. Per il coma o il deterioramento dello stato di coscienza di qualsiasi eziologia, la scala viene usata perché è relativamente affidabile, misura oggettivamente la gravità della mancanza di risposta e può essere usata per il monitoraggio. La scala assegna un punteggio basandosi sulle risposte agli stimoli.

L'apertura degli occhi, una smorfia buccale e una risposta finalistica di evitamento degli arti dopo uno stimolo doloroso suggeriscono che la coscienza non è troppo deteriorata. Risposte motorie al dolore o riflessi asimmetrici possono indicare una lesione emisferica focale.

Con il progredire dell'alterazione della coscienza verso il coma, gli stimoli dolorosi possono innescare riflessi posturali stereotipati.

• La postura decorticata può insorgere a seguito di disturbi strutturali o metabolici ed indica danni emisferici con conservazione dei centri motori nella porzione superiore del tronco encefalico (p. es., tratto rubro-spinale).

• La postura decerebrata indica che la porzione superiore del tronco encefalico, con i centri motori che facilitano la flessione, è strutturalmente danneggiata e quindi solo i centri del tronco encefalico inferiore che facilitano l'estensione (p. es., il tratto vestibolo-spinale e il tratto reticolo-spinale) sono in grado di generare risposta agli stimoli sensoriali.

Una postura decerebrata può anche verificarsi, anche se meno frequentemente, nei disturbi diffusi, come l'encefalopatia anossica.

La flaccidità senza movimento indica che il tronco encefalico inferiore non sta contribuendo al movimento, indipendentemente dal fatto che il midollo spinale sia danneggiato. Questa è la peggior risposta motoria possibile.

L'asterixis e il mioclono multifocale suggeriscono malattie metaboliche come l'uremia, l'encefalopatia epatica, l'encefalopatia ipossica, e la tossicità da farmaci.

La mancanza di responsività psicogena differisce dall'alterazione fisiologica dello stato di coscienza in quanto, sebbene la risposta motoria volontaria sia tipicamente assente, il tono muscolare e i riflessi tendinei profondi rimangono normali, così come tutti i riflessi del tronco encefalico. I segni vitali tipicamente non sono interessati.

Calcolatore Clinico

Glasgow coma scale

Vengono valutati:

• Risposte pupillari

• Movimenti oculari

• Fondo dell'occhio

• Altri riflessi neuro-oftalmologici

Le reazioni pupillari e i movimenti extraoculari forniscono informazioni sulla funzione del tronco encefalico (vedi tabella Interpretazione della risposta pupillare e dei movimenti oculari). Nel coma dovuto a lesioni strutturali, una o entrambe le pupille solitamente sono fisse fin dagli stadi precoci, ma nel coma dovuto a disturbi metabolici diffusi (encefalopatia tossico-metabolica) le risposte pupillari sono spesso conservate a lungo, nonostante queste risposte possano essere lente. Se una sola pupilla appare dilatata, devono essere considerate altre cause di anisocoria; esse includono pregressi traumi oculari, alcuni tipi di cefalea, e l'uso del cerotto di scopolamina (se la scopolamina viene a contatto con gli occhi).

Deve essere esaminato il fondo oculare. Il papilledema può indicare un aumento della pressione endocranica ma può richiedere diverse ore per comparire; il papilledema è di solito bilaterale. L'aumento della pressione endocranica è in grado di causare precoci alterazioni nel fundus, come perdita delle pulsazioni venose della retina, iperemia del disco, dilatazione dei capillari, sfocatura dei margini del disco mediale, e talvolta emorragie. Un'emorragia subialoidea può indicare la presenza di un'emorragia subaracnoidea.

Il riflesso oculocefalico viene testato attraverso la manovra degli occhi di bambola in un paziente non responsivo agli stimoli: gli occhi vengono osservati durante la rotazione passiva della testa da un lato all'altro e in flessione ed estensione. Questa manovra non deve essere effettuata se si sospetta un'instabilità della colonna cervicale.

• Se il riflesso è presente, la manovra provoca un movimento degli occhi nella direzione opposta a quella di rotazione, flessione o estensione della testa, indicando che le vie oculovestibolari nel tronco encefalico sono intatte. Quindi, in un paziente in posizione supina, gli occhi rimangono dritti anche quando la testa viene spostata da un lato all'altro.

• Se il riflesso è assente, gli occhi non si muovono, e quindi guardano in qualsiasi direzione venga mossa la testa, indicando che le vie oculovestibolari sono danneggiate. Il riflesso è assente nella maggior parte dei pazienti con non responsività psicogena perché la fissazione visuale è consapevole.

Se il paziente non è cosciente e il riflesso oculocefalico è assente o il collo è immobilizzato, si possono effettuare altre prove per testare le vie oculovestibolari (stimolazione calorica con il freddo). Dopo aver verificato l'integrità della membrana timpanica, l'esaminatore eleva la testa del paziente di 30° e, con una siringa connessa a un catetere flessibile, irriga il meato uditivo esterno con 50 mL di acqua ghiacciata per 30 secondi.

• Se entrambi gli occhi deviano verso l'orecchio stimolato da un getto d'acqua, il riflesso del tronco encefalico funziona normalmente, suggerendo una compromissione lieve della coscienza.

• Se si verifica un nistagmo che si allontana dall'orecchio irrigato, il paziente è cosciente ed è probabile che si tratti di non responsività psicogena. Nei pazienti coscienti, 1 mL di acqua ghiacciata è spesso sufficiente ad indurre la deviazione oculare e il nistagmo. Se si sospetta una non responsività del paziente su base psicogena, si può usare una piccola quantità di acqua (o non deve essere eseguita la stimolazione calorica) poiché questo test può indurre forti vertigini, nausea, e vomito in pazienti coscienti.

• Se gli occhi non si muovono o il movimento non è coniugato dopo l'irrigazione, l'integrità del tronco encefalico non è chiara e il coma è più profondo. La prognosi può essere meno favorevole.

Alcuni pattern di anomalie oculari e altri reperti possono suggerire un'ernia cerebrale (vedi anche figura Ernia cerebrale e tabella Effetti dell'erniazione).

La frequenza e il pattern del respiro spontaneo devono essere documentati, a meno che non sia necessario un intervento di emergenza per la stabilizzazione delle vie aeree. Pattern particolari possono essere evocativi di una causa.

• Respiro periodico ciclico (di Cheyne-Stokes o di Biot) può indicare una disfunzione di entrambi gli emisferi o del diencefalo.

• Un'iperventilazione (iperventilazione centrale neurogena) con frequenza respiratoria > 25 atti/min può indicare disfunzione mesencefalica o pontina superiore.

• Un rantolo inspiratorio con pause respiratorie di circa 3 secondi dopo inspirazione completa (respiro apneustico) indica in genere lesioni pontine o midollari; questo tipo di respirazione spesso progredisce fino all'arresto respiratorio.

Inizialmente, vengono valutati la pulsossimetria, la glicemia tramite puntura del dito e monitoraggio cardiaco. Se la causa non è immediatamente chiara, vengono eseguiti ulteriori esami.

Gli esami del sangue devono comprendere un pannello completo di test metabolici (tra cui almeno elettroliti sierici, azotemia, creatininemia e livelli di calcio), emocromo con formula e piastrine, test epatici, e ammoniemia.

Se all'emogasanalisi arteriosa si sospetta intossicazione da monossido di carbonio, va misurato il livello di carbossiemoglobina.

Un campione di sangue e uno di urine devono essere prelevati per la coltura, e lo screening tossicologico di routine; anche il livello di etanolo sierico va misurato. Altri pannelli di screening tossicologici ed indagini tossicologiche addizionali (p. es., dosaggi plasmatici di farmaci) vengono effettuati sulla base del sospetto clinico.

L'ECG (12 derivazioni) si esegue anche per verificare la presenza di infarto del miocardio e nuove aritmie.

La RX torace dev'essere eseguita per verificare la presenza di nuove malattie polmonari che possono alterare l'ossigenazione cerebrale.

Se non viene individuata immediatamente la causa, una TC cerebrale senza mezzo di contrasto deve essere eseguita appena possibile per verificare la presenza di eventuali lesioni occupanti spazio, emorragia, edema, reperti di traumi ossei ed idrocefalo. Inizialmente, deve essere eseguita una TC senza mezzo di contrasto piuttosto che con mezzo di contrasto per escludere un'emorragia cerebrale; la TC rileva il sanguinamento cerebrale e le lesioni ossee (p. es., fratture craniche) meglio entro 72 h dalla lesione. Se immediatamente disponibile può invece essere eseguita una RM, ma non è così rapida come le TC di nuova generazione e non è sensibile all'individuazione di lesioni ossee traumatiche; tuttavia, la RM è ora sensibile quanto la TC nel rilevamento del sangue sia precocemente che tardivamente. Se la TC senza mezzo di contrasto non è diagnostica, si possono eseguire RM o TC con mezzo di contrasto; ognuno di questi può rilevare ematomi subdurali isodensi, metastasi multiple, trombosi del seno sagittale, encefalite erpetica, o altre cause non rilevate dalla TC senza mezzo di contrasto. La RM fornisce maggiori dettagli rispetto alla TC se eseguita > 72 h dopo l'insorgenza dei sintomi, ma è più difficile dal punto di vista logistico rispetto alla TC se il paziente è intubato.

TC cerebrale senza contrasto

Emorragia epidurale (TC coronale)

Iperdensità classica lentiforme (a lente) che non si estende attraverso le linee di sutura.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Emorragia epidurale (TC assiale)

Iperdensità classica lentiforme (a lente) che non si estende attraverso le linee di sutura.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Emorragia subdurale (TC)

Iperdensità classica a forma di mezzaluna che si estende attraverso le linee di sutura.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Ernia subfalcina

L'erniazione subfalcina è il tipo più comune di erniazione cerebrale. In questa immagine, il cervello sinistro è erniato sotto il bordo libero della falce cerebrale (freccia) poiché l'emorragia a seguito di un infarto nell'arteria cerebrale media ha aumentato la pressione intracerebrale.

... maggiori informazioni

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Emorragia epidurale (TC coronale)

Iperdensità classica lentiforme (a lente) che non si estende attraverso le linee di sutura.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Emorragia epidurale (TC assiale)

Iperdensità classica lentiforme (a lente) che non si estende attraverso le linee di sutura.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Emorragia subdurale (TC)

Iperdensità classica a forma di mezzaluna che si estende attraverso le linee di sutura.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Ernia subfalcina

L'erniazione subfalcina è il tipo più comune di erniazione cerebrale. In questa immagine, il cervello sinistro è erniato sotto il bordo libero della falce cerebrale (freccia) poiché l'emorragia a seguito di un infarto nell'arteria cerebrale media ha aumentato la pressione intracerebrale.

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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Se la causa del coma rimane inspiegabile dopo l'esecuzione di RM o TC ed altre indagini, si pratica una puntura lombare (rachicentesi) per controllare la pressione all'introduzione, escludere infezioni, emorragia subaracnoidea, e altre anomalie. Tuttavia, le immagini di RM o TC devono essere prima riviste per masse intracraniche, idrocefalo ostruttivo, ed altre anomalie che potrebbero ostacolare il flusso di liquido cerebrospinale o il sistema ventricolare e quindi aumentare notevolmente la pressione endocranica. Tali anomalie controindicano la puntura lombare. Un abbassamento improvviso della pressione del liquido cerebrospinale, come può accadere durante una puntura lombare, in pazienti con un aumento della pressione endocranica potrebbe causare un'ernia cerebrale; tuttavia, questo evento è inabituale.

L'analisi del liquido cerebrospinale comprende la conta differenziale delle cellule, delle proteine, del glucosio, la colorazione di Gram, gli esami colturali e, talvolta in base al sospetto clinico, test specifici (p. es., test dell'antigene criptococcico, citologia, misurazione dei marker tumorali, Venereal Disease Research Laboratories (VDRL), PCR (Polymerase Chain Reaction) per herpes simplex, analisi visiva o spettrofotometrica per la xantocromia).

Se si sospetta un aumento della pressione endocranica, la pressione del liquido cerebrospinale può essere misurata se ritenuto appropriato per il paziente (1). Se la pressione endocranica è aumentata, il monitoraggio della pressione endocranica va effettuato continuamente, e vanno prese misure per ridurla.

Se le convulsioni possono essere la causa del coma, in particolare se si considera uno stato epilettico non convulsivo (convulsioni ricorrenti senza importanti sintomi motori), o se la diagnosi rimane incerta, può essere eseguita un'elettroencefalografia. Nella maggior parte dei pazienti in coma, l'elettroencefalografia mostra un rallentamento e una riduzione dell'ampiezza delle onde di significato aspecifico, ma si verificano spesso nell'encefalopatia tossico-metabolica. In alcuni pazienti con uno stato epilettico non convulsivo, l'elettroencefalografia può mostrare una combinazione di punte, onde aguzze o complessi punta-onda lenti (2). Se sono possibili una mancanza di responsività psicogena o un'attività convulsiva (pseudocrisi) che derivano da un disturbo del comportamento, è necessario un monitoraggio con elettroencefalografia a video.

A seconda della destinazione, un viaggio recente deve indurre a test per infezioni batteriche, virali e parassitarie che possono portare al coma.

I medici possono prendere in considerazione potenziali evocati come i potenziali evocati uditivi del tronco encefalico per valutare la funzione del tronco encefalico o i potenziali evocati somatosensoriali per valutare le vie della corteccia, del talamo, del tronco encefalico e del midollo spinale (p. es., dopo arresto cardiaco).

1. 1. Le Roux P, Menon DK, Citerio G, et al: Monitoring in Neurocritical Care: A statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Neurocrit Care 21 Suppl 2 (Suppl 2):S1–26, 2014. doi: 10.1007/s12028-014-0041-5

2. 2. Zafar A, Aljaafari D. EEG criteria for diagnosing nonconvulsive status epilepticus in comatose - An unsolved puzzle: A narrative review. Heliyon. 2023 Nov 17;9(11):e22393. doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e22393

I pazienti con una delle seguenti condizioni tradizionalmente sono stati trattati con l'intubazione endotracheale per prevenire l'aspirazione ed assicurare una ventilazione adeguata:

• Respiro poco profondo, poco frequente o stertoroso

• Bassa saturazione di ossigeno (determinata da pulsossimetria o emogasanalisi)

• Alterazione dei riflessi delle vie aeree

• Grave non responsività (compresa la maggior parte dei pazienti con un punteggio Glasgow Coma Scale ≤ 8)

Tuttavia, in uno studio randomizzato di pazienti in coma con sospetta overdose, la sospensione dell'intubazione (tranne in caso di distress respiratorio, convulsioni, vomito o shock) ha portato a tassi più bassi di morte in ospedale e a soggiorni ospedalieri e in unità di terapia intensiva più brevi (1).

Se effettuata per sospetto di un incremento della pressione endocranica, l'intubazione deve essere eseguita con un'intubazione orale a sequenza rapida (utilizzando un farmaco paralizzante) piuttosto che l'intubazione nasotracheale; l'intubazione nasotracheale in un paziente che respira spontaneamente provoca tosse e conati di vomito, aumentando così ulteriormente la pressione endocranica, già elevata a causa delle anomalie intracraniche.

Per minimizzare l'incremento della pressione endocranica che può essere dovuta alla manipolazione delle vie aeree, alcuni medici raccomandano di somministrare della lidocaina 1,5 mg/kg EV 1-2 minuti prima di somministrare il paralizzante; questo può ridurre la pressione intracranica dovuta all'aumento della frequenza cardiaca, della gittata cardiaca e della pressione arteriosa sistolica (2). I pazienti devono essere sedati prima che venga somministrato il miorilassante. L'etomidato è una buona scelta per pazienti ipotesi o post trauma perché ha effetti minimi sulla pressione arteriosa; la dose EV è di 0,3 mg/kg per gli adulti (o 20 mg per un adulto di medie dimensioni) e da 0,2 a 0,3 mg/kg per i bambini. In alternativa, se l'ipotensione è assente o poco probabile e se il propofol è facilmente disponibile, l'intubazione può essere eseguita utilizzandone 0,2-1,5 mg/kg.

La succinilcolina al dosaggio di 1,5 mg/kg o il rocuronium 1 mg/kg EV sono solitamente usati come miorilassanti. I farmaci paralizzanti devono essere utilizzati solo quando sono ritenuti necessari per l'intubazione e necessari per evitare ulteriori aumenti di pressione endocranica. Altrimenti, i farmaci paralizzanti devono essere evitati perché raramente, farmaci come la succinilcolina possono portare a ipertermia maligna e possono mascherare reperti e cambiamenti neurologici.

La pulsossimetria e l'emogasanalisi (se possibile, con il diossido di carbonio di fine espirazione) devono essere monitorate per valutare l'adeguatezza dell'ossigenazione e della ventilazione.

Se la pressione endocranica è aumentata, la pressione endocranica e di perfusione cerebrale devono essere monitorate. L'obiettivo è quello di mantenere una pressione endocranica ≤ 20 mmHg ed una pressione di perfusione di 50-70 mmHg. La pressione endocranica è solitamente più bassa nei bambini che negli adulti. Nei neonati, la pressione endocranica può essere inferiore alla pressione atmosferica. Così, i bambini sono valutati indipendentemente dalle linee guida per adulti.

Il controllo della pressione endocranica comprende diverse strategie (3):

• Sedazione: i sedativi possono essere necessari per controllare l'agitazione, l'eccessiva attività muscolare (p. es., a causa di delirium), o il dolore, che possono aumentare la pressione endocranica. Per la sedazione, il propofol è spesso utilizzato negli adulti (è controindicato nei bambini) perché ha un'azione rapida e breve durata; il dosaggio è di 0,3 mg/kg/h in infusione EV continua, gradualmente aumentata fino a 3 mg/kg/h se necessario. Non viene somministrato un bolo iniziale. L'effetto avverso più frequente è l'ipotensione. Un uso prolungato a dosi elevate può causare pancreatite. Possono essere utilizzate anche le benzodiazepine (p. es., midazolam e lorazepam). Poiché i sedativi possono mascherare segni neurologici e cambiamenti, il loro uso deve essere ridotto al minimo e, se possibile, evitato. Gli antipsicotici vanno evitati, se possibile, perché possono ritardare il recupero. I sedativi non sono utilizzati per trattare l'agitazione e il delirium a causa dell'ipossia; viene invece utilizzato ossigeno.

• Iperventilazione: l'iperventilazione provoca ipocapnia, che provoca a sua volta vasocostrizione, diminuendo così globalmente il flusso ematico cerebrale. Una riduzione della PCO2 da 40 a 30 mmHg può ridurre la pressione endocranica di circa il 30%. L'iperventilazione, che riduce la PCO2 a 28-33 mmHg, diminuisce la pressione endocranica solo per circa 30 min, ed è utilizzata da alcuni clinici come trattamento temporaneo fino a quando altri trattamenti iniziano a essere efficaci. Un'iperventilazione aggressiva a < 25 mmHg deve essere evitata perché può ridurre eccessivamente il flusso ematico cerebrale e determinare ischemia cerebrale. Possono essere usate altre misure per controllare l'aumento della pressione endocranica.

• Idratazione: vengono utilizzati liquidi isotonici. Somministrare liquidi attraverso infusione EV (p. es., destrosio al 5%, soluzione salina allo 0,45%) può aggravare l'edema cerebrale e va evitato. Si può effettuare un certo grado di restrizione ai liquidi, ma i pazienti devono essere tenuti euvolemici. Se i pazienti non hanno segni di sovraccarico di liquidi o di disidratazione, si può iniziare l'infusione di liquidi EV con soluzione fisiologica da 50 a 75 mL/h. La quantità può essere aumentata o diminuita in base alla natriemia, l'osmolalità, la diuresi, e la presenza di segni di ritenzione idrica (p. es., edema).

• Diuretici: l'osmolalità sierica deve essere mantenuta a 295-320 mOsm/kg. I diuretici osmotici (p. es., mannitolo) possono essere somministrati EV per abbassare la pressione endocranica e mantenere l'osmolalità sierica. I diuretici osmotici non attraversano la barriera emato-encefalica. Favoriscono il passaggio di acqua dal tessuto cerebrale al plasma, attraverso un gradiente osmotico, portando infine all'equilibrio. L'efficacia di questi diuretici diminuisce dopo alcune ore. Quindi, devono essere riservati ai pazienti le cui condizioni si stanno deteriorando (p. es., quelli con ernia cerebrale acuta) o vanno usati preoperatoriamente per i pazienti con un ematoma. La soluzione di mannitolo al 20% è somministrata 0,5-1 g/kg EV (2,5-5 mL/kg) in 15-30 min, poi secondo necessità (solitamente ogni 6-8 h) in un dosaggio compreso tra 0,25 e 0,5 g/kg (1,25-2,5 mL/kg). Il mannitolo deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con coronaropatia grave, scompenso cardiaco, insufficienza renale o congestione vascolare polmonare perché espande rapidamente il volume intravascolare. Dato che i diuretici osmotici aumentano l'escrezione renale di acqua rispetto al sodio, l'uso prolungato di mannitolo può causare deplezione idrica ed ipernatriemia. Il furosemide al dosaggio di 1 mg/kg EV riduce l'acqua corporea totale, in particolare quando deve essere evitata l'ipervolemia transitoria associata al mannitolo. Il bilancio dei liquidi e degli elettroliti deve essere strettamente monitorato durante l'uso dei diuretici osmotici. Una soluzione fisiologica al 3% è un altro potenziale agente osmotico per il controllo della pressione endocranica (4).

• Controllo della pressione arteriosa: gli antipertensivi sistemici sono necessari solo quando l'ipertensione è grave (> 180/95 mmHg). Il livello a cui deve essere ridotta la pressione arteriosa dipende dal contesto clinico. La pressione arteriosa sistemica deve essere sufficientemente alta per mantenere la pressione di perfusione cerebrale anche quando la pressione endocranica è aumentata. L'ipertensione può essere gestita con la titrazione della nicardipina (5) EV (5 mg/h, aumentata di 2,5 mg ogni 5 minuti fino a un massimo di 15 mg/h) o con boli di labetalolo (10 mg EV in 1-2 min, ripetuti ogni 10 minuti fino a un massimo di 150 mg).

• Corticosteroidi: i corticosteroidi sono utili per il trattamento dell'edema vasogenico cerebrale. L'edema vasogenico deriva dalla rottura della barriera emato-encefalica, che può verificarsi in pazienti con un tumore cerebrale. L'edema citotossico deriva dalla morte e dalla degradazione cellulare, che possono verificarsi in pazienti con ictus, emorragia cerebrale o trauma; può anche verificarsi dopo un danno cerebrale ipossico a causa di un arresto cardiaco. Il trattamento con corticosteroidi è efficace solo per i tumori e, talvolta, per gli ascessi cerebrali quando è presente edema vasogenico. I corticosteroidi sono inefficaci per l'edema citotossico e possono aumentare la glicemia, esacerbando l'ischemia cerebrale e complicare la gestione del diabete mellito. Per i pazienti senza ischemia cerebrale, una dose iniziale di desametasone di 20-100 mg, seguito da 4 mg 1 volta/die sembrano essere efficaci riducendo al minimo gli effetti avversi. Il desametasone può essere somministrato EV o per via orale.

• Rimozione del liquido cerebrospinale: il liquido cerebrospinale può essere rimosso lentamente attraverso uno shunt inserito nei ventricoli per aiutare a ridurre l'aumento della pressione endocranica. Il liquido cerebrospinale viene rimosso a una velocità di 1-2 mL/min per 2-3 minuti. Il drenaggio continuo del liquido cerebrospinale (p. es., attraverso un drenaggio lombare) deve essere evitato perché può portare a un'ernia cerebrale.

• Posizione: posizionare il paziente in modo da massimizzare il deflusso venoso dalla testa può aiutare a minimizzare gli aumenti della pressione endocranica. La testa del letto può essere sollevata di 30° (con la testa sopra il cuore) fintanto che la pressione di perfusione cerebrale rimane nel range desiderato. La testa del paziente deve essere mantenuta in posizione mediana e la rotazione e la flessione del collo devono essere ridotte al minimo. L'aspirazione tracheale, che può aumentare la pressione endocranica, deve essere limitata.

Se la pressione endocranica continua ad aumentare nonostante le altre misure di controllo, si può fare quanto segue:

• Ipotermia titolata: quando la pressione endocranica aumenta dopo un trauma cranico o un arresto cardiaco, l'ipotermia nell'intervallo da 32 a 35° C è stata utilizzata per ridurre la pressione endocranica a < 20 mmHg. Tuttavia, l'uso dell'ipotermia per ridurre la pressione endocranica è controverso; alcune prove suggeriscono che questo trattamento potrebbe non ridurre in modo efficace la pressione endocranica negli adulti o nei bambini e può avere effetti avversi (6).

• Coma da pentobarbital: il pentobarbital può ridurre il flusso ematico cerebrale e le esigenze metaboliche. Tuttavia, il suo uso è controverso perché l'effetto sul risultato clinico non è sempre positivo, e il trattamento con pentobarbital può portare a complicazioni (p. es., ipotensione). In alcuni pazienti con ipertensione intracranica refrattaria che non rispondono all'iperventilazione e alla terapia iperosmolare standard, il pentobarbital somministrato come ultima ratio può migliorare il risultato funzionale (5). Il coma viene indotto somministrando pentobarbital al dosaggio di 10 mg/kg EV in 30 min, seguito da 5 mg/kg/h per 3 h, poi 1 mg/kg/h. La dose può essere aggiustata per sopprimere i picchi di attività elettroencefalografica, che viene monitorata di continuo. L'ipotensione è comune e viene trattata somministrando liquidi e, se necessario, vasocostrittori. Altri possibili effetti avversi comprendono aritmie, depressione miocardica, e ridotto uptake o rilascio di glutammato potenzialmente neurotossico nel cervello.

• Craniotomia decompressiva: si può effettuare una craniotomia con duroplastica per lasciare spazio all'edema cerebrale. Questa procedura può prevenire le morti, ma il risultato funzionale globale può non migliorare molto, e può portare a complicanze come l'idrocefalo in alcuni pazienti (7). Potrebbe essere più utile per i grandi infarti cerebrali a rischio di erniazione imminente, in particolare nei pazienti < 50 anni.

I pazienti richiedono cure meticolose a lungo termine. Gli stimolanti, i sedativi e gli oppiacei devono essere evitati.

La nutrizione enterale va iniziata con cautela per evitare l'aspirazione (p. es., innalzare la testiera del letto); un sondino mediante digiunostomia percutanea endoscopica viene posizionato se necessario.

È necessaria un'attenzione precoce alla cura della cute, inclusa una ricerca delle lesioni specialmente nei punti di pressione per prevenire le ulcere da pressione. I pazienti necessitano di essere girati e di cambiare posizione frequentemente per prevenire le ulcere da pressione, ma la testa deve essere mantenuta elevata. Speciali materassi ad aria possono aiutare a gestire le ulcere da decubito.

Sono utili i colliri topici per evitare l'essiccazione degli occhi.

Gli esercizi di mobilizzazione passiva effettuati dai fisioterapisti, il taping e la suddivisione della flessione dinamica delle estremità possono prevenire le retrazioni. L'inizio precoce della fisioterapia può migliorare l'esito funzionale nei pazienti con polineuropatia e miopatia.

Vengono anche messe in atto misure per prevenire le infezioni delle vie urinarie e la trombosi venosa profonda.

1. 1. Freund Y; Viglino D, Cachanado M, et al: Effect of noninvasive airway management of comatose patients with acute poisoning: A randomized clinical trial. JAMA 330 (23):2267–2274, 2023. doi: 10.1001/jama.2023.24391

2. 2. Mostafa HM, Ibrahim RW, Hasanin A, et al: (2023) Intravenous lidocaine for attenuation of pressor response after endotracheal intubation. A randomized, double-blinded dose-finding study. Egypt J Anaesthesia 39:1:241-248, 2023. doi: 10.1080/11101849.2023.2187142

3. 3. Cook AM, Jones GM, Hawryluk GWJ, et al: Guidelines for the acute treatment of cerebral edema in neurocritical care patients. Neurocrit Care 32 (3):647–666 2020. doi: 10.1007/s12028-02-00959-7

4. 4. Shi J, Tan L, Ye J, Hu L. Hypertonic saline and mannitol in patients with traumatic brain injury: A systematic and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020;99(35):e21655. doi:10.1097/MD.0000000000021655

5. 5. Ragland J, Lee K: Critical Care Management and Monitoring of Intracranial Pressure. J Neurocrit Care 9(2):105-112, 2016. doi: 10.18700/jnc.160101

6. 6. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493

7. 7. Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury. J Clin Neurosci 63:62–67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1.

1. 1. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, Lapinski RH, Frydman H, Plum F. Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA. 1985;253(10):1420-1426.

2. 2. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1816-1831. doi:10.1007/s00134-014-3470-x