Farmacocinetica negli anziani

Nonostante una riduzione, correlata con l'età, della superficie di assorbimento dell'intestino tenue e un innalzamento del pH gastrico, le modificazioni dell'assorbimento dei farmaci tendono a essere clinicamente poco rilevanti. Un'eccezione clinicamente rilevante è il calcio carbonato, che richiede un ambiente acido per un assorbimento ottimale. Pertanto, l'aumento del pH gastrico, che può essere correlato all'età (come in caso di gastrite atrofica) o correlato alla terapia (come con gli inibitori della pompa protonica), può ridurre l'assorbimento di calcio e aumentare il rischio di costipazione. Pertanto, gli anziani devono utilizzare sali di calcio (p. es., calcio citrato) che si dissolvono più facilmente in un ambiente meno acido. Un altro esempio di alterato assorbimento con pH gastrico aumentato è il rilascio precoce di formulazioni con rivestimento enterico (p. es., aspirina con rivestimento enterico, eritromicina con rivestimento enterico), aumentando il rischio di eventi avversi gastrointestinali. Il rallentamento della motilità gastrointestinale legato all'età o l'uso di farmaci anticolinergici possono prolungare il movimento dei farmaci attraverso lo stomaco fino all'intestino tenue. Per i farmaci assorbiti nell'intestino tenue superiore, come l'acetaminofene (paracetamolo), il rallentamento della motilità gastrointestinale può ritardare l'assorbimento e l'insorgenza d'azione e ridurre il picco di concentrazione dei farmaci e gli effetti farmacologici.

Con l'invecchiamento, la massa grassa corporea aumenta e l'acqua totale corporea diminuisce. L'aumento del grasso corporeo incrementa il volume di distribuzione dei farmaci altamente lipofili (p. es., diazepam, clordiazepossido) e può aumentare significativamente anche la loro emivita di eliminazione.

Con l'età, l'albumina sierica diminuisce e l'alfa 1-glicoproteina acida aumenta, ma l'effetto clinico di queste variazioni sul legame dei farmaci nel siero varia a seconda del farmaco. Nel corso di un evento acuto o in soggetti malnutriti, la rapida riduzione dei livelli di albumina sierica può potenziare gli effetti di alcuni farmaci, poiché aumentano le concentrazioni sieriche (libere) di tali farmaci. Fenitoina e warfarin sono esempi di farmaci fortemente legati alle proteine con un rischio più elevato di effetti tossici quando il livello di albumina sierica si riduce.

Il metabolismo epatico di molti farmaci attraverso il citocromo P-450 diminuisce con l'età. La clearance di farmaci con metabolismo epatico (vedi tabella Effetto dell'invecchiamento sul metabolismo e sull'eliminazione dei farmaci) si riduce tipicamente del 30-40%. In teoria, le dosi di mantenimento dei farmaci devono essere ridotte di questa percentuale; tuttavia, la velocità del metabolismo dei farmaci varia notevolmente da persona a persona e gli aggiustamenti della dose devono essere individualizzati.

Nelle persone anziane è più probabile che la clearance epatica di farmaci metabolizzati per fase I (reazioni di ossidazione, riduzione, idrolisi, vedi tabella Sostanze comuni che interagiscono con gli isoenzimi del P-450) sia prolungata. Generalmente, l'età non modifica in modo significativo la clearance dei farmaci metabolizzati per coniugazione e glucuronidazione (reazioni di fase II).

Il metabolismo di primo passaggio (metabolismo, tipicamente epatico, che si verifica prima che un farmaco raggiunga il circolo) è influenzato anche dall'invecchiamento, riducendosi di circa l'1% all'anno dopo i 40 anni. Così, per una stessa dose orale di un farmaco, gli anziani possono avere concentrazioni circolanti più elevate. I nitrati, il propranololo, il fenobarbitale e la nifedipina sono alcuni degli esempi di farmaci con un più alto rischio di effetti tossici a causa delle riduzioni legate all'età nel metabolismo di primo passaggio.

Altri fattori possono anche influenzare il metabolismo epatico dei farmaci assunti, compresi il fumo, la diminuzione del flusso ematico epatico nei pazienti con insufficienza cardiaca e l'assunzione di farmaci che inducono o inibiscono gli enzimi metabolici del citocromo P-450.

Una delle più importanti modificazioni farmacocinetiche associate all'invecchiamento è la ridotta eliminazione renale di farmaci. Dopo i 40 anni, la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce in media di 8 mL/min/1,73 m²/decennio (0,1 mL/sec/m²/decennio); tuttavia, la riduzione correlata all'età varia considerevolmente da persona a persona. I livelli sierici di creatinina spesso rimangono nei limiti di normalità malgrado una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare perché le persone anziane sono di solito sarcopeniche e in genere meno attive fisicamente rispetto ai giovani, quindi producono meno creatinina. Il mantenimento di livelli di creatinina sierica in un range di normalità per l'adulto potrebbe indurre in errore il medico qualora attribuisse a tali livelli una funzione renale normale nell'anziano. La funzione tubulare si riduce con l'età parallelamente a quella glomerulare.

Queste modificazioni riducono l'eliminazione renale di molti farmaci (vedi tabella Effetto dell'invecchiamento sul metabolismo e sull'eliminazione dei farmaci). Le implicazioni cliniche dipendono dalla misura in cui l'eliminazione renale contribuisce all'eliminazione sistemica complessiva e dall'indice terapeutico del farmaco (rapporto tra dose massima tollerata e dose minima efficace). La clearance della creatinina (misurata o calcolata mediante programmi computerizzati o formule, quale per esempio quella di Cockcroft e Gault, vedi Valutazione del paziente renale: clearance della creatinina) viene utilizzata come guida per definire il dosaggio della maggior parte dei farmaci eliminati dai reni. La posologia giornaliera e/o la frequenza di somministrazione di farmaci eliminati prevalentemente per via renale deve essere ridotta. Poiché la funzione renale è dinamica, le dosi di mantenimento dei farmaci potrebbero necessitare di aggiustamenti quando i pazienti si ammalano, si disidratano o si sono recentemente ripresi dalla disidratazione.

Calcolatore Clinico

Clearance della creatinina (misurata)

Calcolatore Clinico

Stima della velocità di filtrazione glomerulare mediante l'equazione CKD-EPI