La morte cerebrale, conosciuta anche come morte cerebrale/morte per criteri neurologici, si riferisce a una perdita permanente delle funzioni cerebrali che non possono riprendere spontaneamente e non possono essere ripristinate da interventi medici. La funzione dell'intero cervello e del tronco encefalico è persa, con conseguente coma, senza respirazione spontanea, e con perdita di tutti i riflessi del tronco encefalico. I riflessi spinali, compresi i riflessi osteotendinei, il riflesso di flessione plantare e i riflessi di evitamento, possono essere conservati.
Risorse sull’argomento
Il concetto di morte cerebrale si è sviluppato poiché la ventilazione meccanica e i farmaci possono perpetuare la funzionalità cardiopolmonare e altre funzioni corporee nonostante la completa cessazione di tutte le attività cerebrali. La determinazione che la morte cerebrale/morte per criteri neurologici (ossia, la cessazione totale della funzione cerebrale integrata, in particolare quella del tronco encefalico) costituisce la morte di una persona è stata accettata legalmente e culturalmente nella maggior parte del mondo.
La morte cerebrale/morte per criteri neurologici non può essere determinata nei lattanti di < 37 settimane di vita.
Diagnosi di morte cerebrale/morte in base a criteri neurologici
Determinazione seriale di criteri clinici per dimostrare la perdita permanente della funzione cerebrale, compresa quella del tronco encefalico
Test di apnea
A volte elettroencefalografia (EEG), imaging vascolare cerebrale, o entrambi
Affinché un medico possa dichiarare la morte cerebrale (vedi tabella Linee guida per determinare la morte cerebrale/morte in base a criteri neurologici in pazienti ≥ 37 settimane (1), devono essere soddisfatti i seguenti requisiti:
Deve essersi verificata una lesione cerebrale permanente e catastrofica nota.
Deve essere presente una causa strutturale o metabolica di danno cerebrale.
L'uso di farmaci potenzialmente anestetizzanti (compresi i depressori del sistema nervoso e l'alcol) o farmaci paralizzanti e droghe illecite, in particolare auto-somministrati, deve essere escluso.
Devono essere escluse le anomalie metaboliche potenzialmente reversibili, tra cui l'ipoglicemia e le alterazioni dell'equilibrio acido-base ed elettrolitiche.
La morte cerebrale non deve essere dichiarata o considerata e la valutazione della morte cerebrale non deve essere effettuata se è presente una delle seguenti situazioni:
Il paziente respira spontaneamente.
Il paziente può essere stimolato.
Il paziente non è in coma.
Il paziente presenta riflessi del tronco encefalico intatti.
I medici che valutano la morte cerebrale (p. es., neurologi, neurochirurghi, intensivisti) devono avere un addestramento sufficiente e devono avere specifiche credenziali. La valutazione della morte cerebrale non deve iniziare prima di almeno 24 ore dopo una lesione cerebrale in grado di causare la morte cerebrale.
In caso di ipotermia, una temperatura interna < 36° C deve essere aumentata lentamente a > 36° C su un periodo ≥ 24 ore. La pressione arteriosa sistolica deve essere ≥ 100 mmHg e la pressione arteriosa deve essere mantenuta a ≥ 75 mmHg. Se si sospetta uno stato epilettico, deve essere eseguita un'elettroencefalografia. Negli adulti, dopo che tutte le complicazioni delle condizioni mediche sono state escluse e un esame neurologico completo con i test richiesti è stato effettuato, la morte cerebrale può essere confermata. Nel caso di un adulto deve essere eseguita almeno 1 valutazione completa di morte cerebrale da parte di un medico, ma si raccomanda di effettuare almeno 1 ulteriore esame di morte cerebrale da parte dello stesso medico o di un altro medico indipendente per ridurre il rischio di una falsa positività. Per i bambini, alcuni Stati consigliano ai medici di effettuare 2 esami separati da parte di medici indipendenti separati da almeno 48 ore (1).
L'esame obiettivo comprende
Valutazione della reattività delle pupille
Valutazione dei riflessi corneali, oculocefalici, oculovestibolari
Test di apnea
Talvolta l'elettroencefalografia o il test di perfusione cerebrale vengono utilizzati per confermare l'assenza di attività o flusso cerebrale e quindi fornire un'evidenza aggiuntiva ai familiari, ma non sono in genere necessari. Essi sono indicati quando il test di apnea non è emodinamicamente tollerato e quando 1 solo esame neurologico è auspicabile (p. es., per accelerare il reperimento di organi per i trapianti).
Linee guida per determinare la morte cerebrale/morte in base a criteri neurologici in pazienti ≥ 37 settimane *†
Tutti e 8 i punti devono essere confermati per dichiarare lo stato di morte cerebrale: |
1. La causa del coma è nota, catastrofica e sufficiente a giustificare la perdita irreversibile e permanente di tutte le funzioni cerebrali. |
2. Farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale e sostanze illecite; disturbi metabolici, acido-base ed elettrolitici; ipotermia (< 36° C); e ipotensione (pressione arteriosa media < 75 mmHg) sono stati esclusi. Non c'è nessun bloccante neuromuscolare che contribuisca al quadro neurologico. |
3. Il paziente è in coma e non risponde alla stimolazione visiva, uditiva e tattile. Tutti i movimenti osservati possono essere attribuiti esclusivamente a riflessi del midollo spinale. |
4. Il riflesso della tosse, i riflessi faringei, o entrambi sono stati testati e dimostrati assenti. |
5. Sono assenti bilateralmente il riflesso corneale e le risposte pupillari alla luce. |
6. Si devono eseguire bilateralmente il test del riflesso oculocefalico che evidenzia una fissità oculare con la rotazione della testa e i test dei riflessi vestibolo-oculari calorici che mostrano un'assenza di risposta calorica dopo che acqua ghiacciata è stata applicata alla membrana timpanica. |
7. Viene eseguito un test di apnea. PROCEDURA: prima del test di apnea, viene somministrato ossigeno al 100% per ≥ 10 minuti. La misurazione dei gas nel sangue viene eseguita per documentare una PaCO2 di 35-45 mmHg e un pH di 7,35-7,45. Se il paziente è noto per avere ipercapnia cronica, il livello di PaCO2 utilizzato deve rappresentare la linea di base del paziente. Il test di apnea viene quindi effettuato disconnettendo il ventilatore dal tubo endotracheale. L'ossigeno (4–6 L/min) può essere fornito per diffusione tramite una cannula posta nel tubo endotracheale. Nonostante lo stimolo ventilatorio di una PaCO2 in aumento passivo, la morte cerebrale richiede l'assenza di respirazioni spontanee, un pH < 7,30 e una PaCO2 ≥ 60 mmHg e ≥ 20 mmHg al di sopra dei valori di base del paziente. NOTA: il test di apnea deve essere effettuato con estrema cautela, al fine di minimizzare i rischi di ipossia e ipotensione, in particolare nei potenziali donatori di organi. Il test deve essere interrotto e devono essere prelevati campioni di sangue arterioso se si verifica uno dei seguenti eventi:
Le procedure di test in apnea possono essere utilizzate nei pazienti che ricevono ossigenazione extracorporea a membrana. |
8. Almeno 1 dei seguenti 4 criteri deve essere rispettato: |
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* Based on Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11. |
† Prima dell'esame per la morte cerebrale, la famiglia del paziente o gli operatori sanitari devono essere informati del processo e devono avere l'opportunità di assistere al processo di valutazione della morte cerebrale, il che può aiutarli ad accettare che la morte cerebrale si è verificata. |
SNC = sistema nervoso centrale; EEG = elettroencefalografia; PaCO2 = pressione parziale di diossido di carbonio arteriosa. |
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11.
Prognosi per morte cerebrale/morte secondo criteri neurologici
La diagnosi di morte cerebrale equivale al decesso della persona. Nessun altro trattamento può prevenire la morte.
Dopo che la morte cerebrale è stata confermata, tutti i trattamenti di supporto cardiorespiratorio vengono sospesi. La cessazione del supporto ventilatorio si traduce in aritmie terminali. I riflessi motori spinali possono evidenziarsi durante l'apnea terminale; essi comprendono l'opistotono, la rotazione del collo, l'irrigidimento delle gambe, e la flessione delle estremità superiori (chiamata segno di Lazzaro). I familiari che desiderino essere presenti quando il ventilatore viene spento devono essere avvertiti di tali movimenti riflessi.
