Lo stato vegetativo è caratterizzato dall'assenza di responsività e coscienza dovuta a grave disfunzione degli emisferi cerebrali, con sufficiente risparmio del diencefalo e del tronco encefalico tale da preservare i riflessi neurovegetativi e motori e il normale ciclo sonno-veglia. I pazienti possono avere riflessi complessi, che includono movimenti oculari, sbadigli, e movimenti involontari in risposta a stimoli dolorosi, ma non mostrano consapevolezza di sé stessi o dell'ambiente che li circonda. Uno stato di minima coscienza, a differenza di uno stato vegetativo, è caratterizzato da alcune prove di consapevolezza di sé e/o per l'ambiente, ed i pazienti tendono a migliorare. La diagnosi è clinica. Il trattamento è principalmente di supporto. La prognosi per i pazienti con deficit persistenti è solitamente infausta.
Lo stato vegetativo (a volte chiamato sindrome di veglia non responsiva) è una condizione cronica in cui è conservata la capacità di mantenere la pressione arteriosa, la respirazione e la funzione cardiaca, ma non c'è alcuna funzione cognitiva. Le funzioni bulbari ed ipotalamiche rimangono intatte per supportare l'attività cardiorespiratoria e le funzioni autonomiche, e sono sufficienti per la sopravvivenza se vi sono un adeguato supporto medico e cure infermieristiche. La corteccia è gravemente danneggiata (eliminando la funzione cognitiva), ma il sistema reticolare ascendente (attivante) rimane funzionale (rendendo possibile la vigilanza). Riflessi del mesencefalo o del ponte possono o meno essere presenti. I pazienti di solito non hanno consapevolezza di sé e interagiscono con l'ambiente solo attraverso riflessi. Un'attività convulsiva può essere presente, ma non clinicamente evidente.
Tradizionalmente, uno stato vegetativo che dura > 1 mese è considerato uno stato vegetativo persistente. (Tuttavia, sono state proposte altre durate, a volte a seconda della causa.) (1) Una diagnosi di stato vegetativo persistente non comporta l'invalidità permanente, tuttavia, perché in casi molto rari (p. es., dopo trauma cranico), i pazienti possono migliorare, raggiungendo uno stato di minima coscienza o un livello superiore di coscienza.
Le cause più comuni di uno stato vegetativo e di uno stato di coscienza minima sono
Ipossia cerebrale diffusa
Tuttavia, qualsiasi disturbo che si traduce in un danno cerebrale può causare uno stato vegetativo. Tipicamente, uno stato vegetativo si verifica perché, dopo il coma, la funzione del tronco encefalico e quella del diencefalo riprendono, ma non quella corticale.
Nello stato di minima coscienza, a differenza dello stato vegetativo, vi sono prove che i pazienti sono consapevoli di se stessi e/o dell'ambiente. I pazienti tendono inoltre a migliorare (ossia, diventare gradualmente più coscienti), ma il miglioramento è limitato. Questo stato può essere la prima indicazione di un danno cerebrale o può seguire uno stato vegetativo poiché alcune persone recuperano alcune funzioni. I pazienti possono passare dallo stato vegetativo a uno stato di minima coscienza, a volte anni dopo il danno cerebrale originale.
Riferimento generale
1. Quiñones-Ossa GA, Durango-Espinosa YA, Janjua T, et al: Persistent vegetative state: an overview. Egypt J Neurosurg 36:9, 2021. doi: 10.1186/s41984-021-00111-3
Sintomatologia
Stato vegetativo
I pazienti in uno stato vegetativo non mostrano segni di consapevolezza di sé stessi o dell'ambiente e non possono interagire con gli altri. Le risposte finalizzate agli stimoli esterni sono assenti, così come lo sono la comprensione e l'espressione del linguaggio.
I seguenti sono presenti in pazienti in stato vegetativo:
Segni che indicano l'integrità della formazione reticolare (p. es., l'apertura degli occhi) e l'integrità del tronco encefalico (p. es., pupille reattive, riflesso oculocefalico)
Cicli sonno-veglia, che non riflettono necessariamente un ritmo circadiano specifico non sono associati all'ambiente
Riflessi più complessi del tronco encefalico, che comprendono lo sbadiglio, la masticazione, la deglutizione, e, più raramente, la vocalizzazione gutturale
Talvolta riflessi di eccitazione e di spavento (p. es., i suoni forti o la stimolazione intermittente con luci intense possono provocare l'apertura degli occhi)
A volte lacrimazione degli occhi
Talvolta la comparsa di un sorriso o l'atto di aggrottare le sopracciglia
Movimenti oculari spontanei di esplorazione, solitamente lenti, di velocità costante, e senza scatti saccadici
I movimenti oculari spontanei di esplorazione possono essere mal interpretati come movimenti volontari di inseguimento e possono apparire ai familiari come segni di coscienza.
I pazienti non sono in grado di reagire alla minaccia visiva e non riescono ad eseguire ordini. Gli arti possono muoversi, ma le sole risposte motorie finalistiche che si evidenziano sono primitive (p. es., afferrare un oggetto che entra in contatto con la mano). Il dolore solitamente provoca una risposta motoria (tipicamente una postura decorticata o decerebrata), ma non di evitamento volontario. I pazienti hanno incontinenza fecale e urinaria. I nervi cranici e i riflessi spinali sono tipicamente preservati.
Raramente, l'attività cerebrale, rilevata da RM funzionale o elettroencefalografia, indica una risposta a domande e comandi, anche se non vi è alcuna risposta comportamentale (coscienza nascosta) (1, 2). La misura della reale consapevolezza dei pazienti non è ancora chiara. Nella maggior parte dei pazienti che hanno tale attività cerebrale, lo stato vegetativo è provocato da una lesione cerebrale traumatica, e non da un'encefalopatia ipossica.
Stato di coscienza minima
Sono conservati frammenti di interazione significativa con l'ambiente. I pazienti in stato di minima coscienza possono comportarsi come segue:
Stabilire un contatto visivo
Afferrare intenzionalmente gli oggetti
Rispondere ai comandi in modo stereotipato
Rispondere con la stessa parola
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Owen AM, Coleman MR, Boly M, et al: Detecting awareness in the vegetative state. Science 313 (5792):1402, 2006. doi: 10.1126/science.1130197
2. Monti MM, Rosenberg M, Finoia P, Kamau E, Pickard JD, Owen AM: Thalamo-frontal connectivity mediates top-down cognitive functions in disorders of consciousness. Neurology 84(2):167–173, 2015. doi:10.1212/WNL.0000000000001123
Diagnosi
Criteri clinici dopo una sufficiente osservazione
Neuroimaging
Lo stato vegetativo è suggerito da reperti caratteristici (p. es., assenza di attività intenzionale o comprensione) e segni che dimostrano l'integrità della formazione reticolare. La diagnosi si basa su criteri clinici. Tuttavia, il neuroimaging è indicato per escludere disturbi trattabili.
Lo stato vegetativo deve essere distinto dallo stato di minima coscienza. Entrambi gli stati possono essere permanenti o temporanei, e l'esame obiettivo può non distinguerli con sicurezza. È necessario effettuare un'osservazione prolungata. Se l'osservazione è troppo breve, i segni di consapevolezza possono essere trascurati. Alcuni pazienti con morbo di Parkinson grave sono mal diagnosticati come se fossero in uno stato vegetativo.
La TC o la RM sono in grado di distinguere un infarto ischemico, un'emorragia intracerebrale, e una massa che occupano la corteccia o il tronco cerebrale. L'angio-RM può essere utilizzata per visualizzare la vascolarizzazione cerebrale dopo aver escluso un'emorragia cerebrale. La RM pesata in diffusione sta diventando la modalità di imaging preferita per seguire i cambiamenti ischemici del cervello in corso.
La PET (positron emission tomography), RM funzionale e la TC a emissione di fotone singolo (single-photon emission computed tomography [SPECT]), possono essere utilizzate per valutare la funzione cerebrale (piuttosto che l'anatomia cerebrale). Se la diagnosi di stato vegetativo persistente è dubbia, devono essere effettuate una PET, una TC a emissione di fotone singolo, o una RM funzionale. In alcuni casi, questi test possono mostrare se parti del cervello, come la corteccia, sono ancora funzionanti anche se ciò non è evidente durante l'esame clinico.
L'elettroencefalografia è utile per valutare la disfunzione corticale ed individuare un'attività convulsiva occulta.
Trattamento
Terapia di supporto
La terapia di supporto è il cardine del trattamento per i pazienti in stato vegetativo o in stato di coscienza minima; deve comprendere quanto segue:
Prevenire le complicanze sistemiche dovute all'immobilizzazione (p. es., polmoniti, infezioni delle vie urinarie, malattia tromboembolica)
Fornire una buona nutrizione
Terapie fisiche per prevenire le retrazioni degli arti
Lo stato vegetativo non ha alcun trattamento specifico. Nelle decisioni circa il mantenimento in vita devono essere coinvolti i servizi sociali, il comitato etico dell'ospedale, e i membri della famiglia. Il mantenimento in vita di pazienti in stato vegetativo prolungato comporta problematiche etiche e di altra natura (p. es., l'allocazione delle risorse), in particolare per quelli che non hanno espresso direttive anticipate per guidare la decisione di interrompere il trattamento.
La maggior parte dei pazienti in stato di minima coscienza non risponde ai trattamenti specifici. Tuttavia, in alcuni casi, il trattamento con zolpidem (1), apomorfina (2), o amantadina (3), può portare a un miglioramento della reattività neurologica fino a quando il farmaco viene continuato.
Un numero crescente di studi sta valutando gli effetti del fornire interventi musicali durante i disturbi della coscienza (4). Alcuni studi dimostrano che la musicoterapia può portare a effetti comportamentali positivi e a tornare a risposte fisiologiche normali. I risultati devono essere interpretati con cautela perché la ricerca in questo settore è stata finora limitata.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Du B, Shan A, Zhang Y, et al: Zolpidem arouses patients in vegetative state after brain injury: Quantitative evaluation and indications. Am J Med Sci 347 (3):178–182, 2014. doi: 10.1097/MAJ.0b013e318287c79c
2. Fridman EA, Krimchansky BZ, Bonetto M, et al: Continuous subcutaneous apomorphine for severe disorders of consciousness after traumatic brain injury. Brain Inj 24 (4):636–641, 2010. doi: 10.3109/02699051003610433
3. Gao Y, Zhang Y, Li Z, Ma L, Yang J. Persistent vegetative state after severe cerebral hemorrhage treated with amantadine: A retrospective controlled study. Medicine (Baltimore). 2020;99(33):e21822. doi:10.1097/MD.0000000000021822
4. Li X, Li C, Hu N, Wang T: Music interventions for disorders of consciousness: A systematic review and meta-analysis. J Neurosci Nurs 52(4): 146–151, 2020. doi: 10.1097/JNN.0000000000000511
Prognosi
Stato vegetativo
La prognosi cambia a seconda della causa e della durata dello stato vegetativo. La prognosi è migliore se lo stato vegetativo è il risultato di una condizione metabolica reversibile (p. es., encefalopatia tossica) piuttosto che di una morte neuronale dovuta a prolungata ipossia e ischemia o di un altro tipo di condizione. Inoltre, i pazienti giovani riescono a recuperare più facilmente la funzione motoria rispetto ai pazienti anziani, ma non le funzioni cognitive, comportamentali, o del linguaggio.
Il recupero da uno stato vegetativo dipende dalla causa. È improbabile dopo 1 mese se il danno cerebrale non è traumatico e dopo 12 mesi se il danno cerebrale è traumatico.
Anche se un certo recupero si verifica dopo questi intervalli, la maggior parte dei pazienti rimane gravemente disabile. Raramente, il miglioramento si verifica in ritardo; dopo 3-5 anni, pochi pazienti (p. es., circa il 3-5%) (1) recupera la capacità di comunicare e di comprendere, ma ancora meno possono vivere in modo indipendente; nessun paziente riacquista una funzione normale.
Se persiste uno stato vegetativo, la maggior parte dei pazienti muore entro 6 mesi dal danno cerebrale. Le cause solitamente sono un'infezione polmonare, un'infezione delle vie urinarie, o un'insufficienza multipla degli organi, o il decesso può essere improvviso e di origine sconosciuta. Per la maggior parte degli altri, l'aspettativa di vita è di circa 2-5 anni (1). Alcuni pazienti vivono per decenni.
Stato di coscienza minima
La maggior parte dei pazienti tende a recuperare la coscienza, ma in misura limitata a seconda di quanto a lungo lo stato di minima coscienza è durato. Più a lungo è durato, minore è la possibilità di recuperare le funzioni corticali. La prognosi può essere migliore se la causa è una lesione cerebrale traumatica.
Raramente, i pazienti riacquistano chiaramente seppur limitatamente la consapevolezza dopo anni di coma, e sono definiti dai mezzi di informazione risvegli.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Baricich A, de Sire A, Antoniono E, et al. Recovery from vegetative state of patients with a severe brain injury: a 4-year real-practice prospective cohort study. Funct Neurol. 2017;32(3):131-136. doi:10.11138/fneur/2017.32.3.131
Punti chiave
Lo stato vegetativo è tipicamente caratterizzato dall'assenza di responsività e consapevolezza dovuta a grave disfunzione degli emisferi cerebrali, risparmio delle funzioni del tronco encefalico e talvolta simulazione di consapevolezza nonostante la sua assenza.
Lo stato di minima coscienza è diverso dallo stato vegetativo perché i pazienti manifestano una minima interazione con l'ambiente e tendono a migliorare nel tempo.
La diagnosi richiede l'esclusione di altri disturbi e l'osservazione spesso prolungata, particolarmente per differenziare stato vegetativo, stato di coscienza minima e morbo di Parkinson.
La prognosi tende a essere infausta, in particolare per i pazienti in stato vegetativo.
Il trattamento è principalmente di supporto.
