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Valutazione medica del paziente con disturbi psichiatrici

DiMichael B. First, MD, Columbia University
Revisionato/Rivisto ott 2024
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La valutazione medica dei pazienti con sintomi psichiatrici cerca di identificare 3 cose:

  • Patologie mediche generali che simulano disturbi psichiatrici

  • Patologie mediche generali causate o esacerbate da disturbi psichiatrici o dal loro trattamento

  • Patologie mediche generali che accompagnano disturbi psichiatrici

Numerosi disturbi medici generali causano sintomi che simulano disturbi psichiatrici specifici (vedi tabella Esempi di sintomi psichiatrici dovuti a condizioni organiche generali). Altri disturbi medici generali possono non simulare specifiche sindromi psichiatriche, ma avere un impatto sull'umore o sulla vigilanza.

Molti farmaci possono causare sintomi psichiatrici; le classi più frequenti di cause correlate ai farmaci sono

Numerosi altri farmaci e classi di farmaci utilizzati in protocolli terapeutici sono stati anche coinvolti; essi comprendono alcune classi che possono normalmente non essere considerate (p. es., antibiotici, antipertensivi). Sostanze come l'alcol, le amfetamine, la marijuana (cannabis), la cocaina, gli allucinogeni e la fenciclidina, in particolare in caso di uso frequente o dosi più elevate, sono anche cause frequenti di sintomi psichiatrici. L'astinenza da alcol, barbiturici o benzodiazepine può causare sintomi psichiatrici (p. es., ansia) oltre a sintomi organici di astinenza.

I pazienti con un disturbo mentale possono sviluppare un disturbo fisico non correlato (p. es., meningite, chetoacidosi diabetica) che provoca l'insorgenza di nuovi disturbi mentali o il peggioramento di quelli esistenti. Pertanto, un medico non deve presumere che tutti i sintomi mentali nei pazienti con un disturbo mentale noto siano causati dal disturbo stesso. Il medico può trovarsi a dover assumere un atteggiamento preventivo per far fronte a possibili cause organiche per i sintomi mentali, soprattutto in pazienti non in grado di descrivere la loro salute fisica perché hanno psicosi o demenza.

Consigli ed errori da evitare

  • Non presumere che tutti i sintomi psichiatrici nei pazienti con un disturbo psichiatrico noto siano causati dal disturbo stesso.

I pazienti che si presentano per cure psichiatriche hanno occasionalmente disturbi medici generali non diagnosticati che non sono la causa dei loro sintomi psichiatrici, ma comunque richiedono una valutazione ed un trattamento. Tali disturbi possono essere non correlati (p. es., ipertensione, angina) o causati dalla malattia psichiatrica (p. es., malnutrizione causata da mancanza di motivazione nel mangiare derivante da schizofrenia cronica) o dal suo trattamento (p. es., ipotiroidismo causato dal litio, iperlipidemia secondaria ad antipsicotici atipici).

Tabella
Tabella

Valutazione

Una valutazione mediante anamnesi, esame obiettivo e talvolta esami di laboratorio o imaging cerebrale (1) è necessaria per i pazienti con

  • Nuova insorgenza di sintomi psichiatrici (ossia, nessuna precedente storia di sintomi simili)

  • Sintomi qualitativamente diversi o inaspettati (in un paziente con un disturbo psichiatrico noto o stabile)

  • Sintomi psichiatrici che sono insoliti in base alle caratteristiche del paziente (p. es., che iniziano ad un'età inaspettata— psicosi di nuova insorgenza in un adulto più anziano)

L'obiettivo della valutazione medica è quello di diagnosticare patologie mediche generali sottostanti e concomitanti, piuttosto che fare una diagnosi psichiatrica specifica.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la natura dei sintomi e la loro insorgenza, in particolare se l'insorgenza è stata improvvisa o graduale, e se i sintomi si sono presentati in seguito a dei possibili eventi scatenanti (p. es., un trauma, una malattia, l'avvio o la cessazione dell'assunzione di una droga ricreativa o di una sostanza). Il medico deve chiedere se i pazienti hanno avuto precedenti episodi di sintomi simili, se un disturbo mentale è stato diagnosticato e trattato, e, in caso affermativo, se i pazienti hanno smesso di prendere i loro farmaci.

La rassegna dei sistemi indaga la presenza di sintomi che suggeriscano possibili cause:

L'anamnesi patologica remota deve identificare le malattie generali note che possono causare disturbi psichiatrici (p. es., patologie a carico di tiroide, fegato, o reni; diabete; infezione da HIV). Tutti i farmaci da prescrizione e da banco devono essere controllati, e i pazienti devono essere interrogati in merito a assunzione di alcol e sostanze illecite. Deve essere effettuata l'anamnesi familiare, in particolare malattie della tiroide e sclerosi multipla. Eventuali fattori di rischio per infezioni (p. es., rapporti sessuali non protetti, condivisione di aghi, recente ospedalizzazione, residenza in una struttura di gruppo) devono essere riportati.

Esame obiettivo

I parametri vitali devono essere passati in rassegna, prestando particolare attenzione all'eventuale presenza di febbre, tachipnea, ipertensione e tachicardia. Lo stato mentale è valutato se vi è il sospetto di un alterato livello di coscienza.

Viene eseguito un esame obiettivo, mirato in base al tipo e alla gravità dei sintomi:

  • Segni di infezione (p. es., meningismo, congestione polmonare, dolore al fianco)

  • Esame neurologico (compresi i test dell'andatura e della debolezza)

  • Fondoscopia per identificare segni di aumento della pressione endocranica (p. es., papilledema, perdita di pulsazioni venose).

Sono da riportare eventuali segni di patologia epatica (p. es., ittero, ascite, angiomi stellati). La pelle viene accuratamente ispezionata per ferite autoinflitte o altre prove di un trauma esterno (p. es., ammaccature).

Interpretazione dei reperti

I riscontri derivanti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo aiutano ad interpretare possibili cause e guidano ulteriori esami e trattamento.

La confusione e la disattenzione (ridotta chiarezza della consapevolezza dell'ambiente, che suggerisce delirium), soprattutto se di insorgenza improvvisa, fluttuante, o entrambe, indicano la presenza di un disturbo organico generale. Tuttavia, il caso contrario non è da considerarsi valido (ossia, un sensorio chiaro non conferma che la causa è un disturbo psichiatrico). Altri reperti che suggeriscono una condizione medica generale comprendono

  • Segni vitali anomali (p. es., febbre, tachicardia, tachipnea)

  • Segni e sintomi meningei (p. es., cefalea, fotofobia, rigidità del collo)

  • Anomalie osservate durante l'esame neurologico, inclusa afasia

  • Disturbi della deambulazione, dell'equilibrio, o entrambi

  • Incontinenza urinaria o fecale

Alcuni riscontri aiutano a suggerire una causa specifica, soprattutto quando i sintomi ed i segni sono nuovi o si sono modificati rispetto a un basale di lunga data:

  • Pupille dilatate (in particolare se accompagnate da pelle arrossata, calda e secca): effetti da farmaci anticolinergici

  • Pupille contratte: effetti da oppioidi o emorragia pontina

  • Nistagmo rotatorio o verticale: intossicazione da fenciclidina

  • Nistagmo orizzontale: spesso accompagna la tossicità della difenilidantoina

  • Discorso incomprensibile o incapacità a produrre un discorso: una lesione cerebrale (p. es., ictus)

  • Un'anamnesi positiva per sintomi neurologici recidivanti-remittenti, in particolare quando sembra essere coinvolta una serie di nervi: sclerosi multipla o vasculite

  • Parestesie a distribuzione "a calza e a guanto": possibilmente carenze di tiamina o vitamina B12

Nei pazienti con allucinazioni, il tipo di allucinazione non è particolarmente diagnostico tranne nel caso di allucinazioni imperative (di comando) o di voci che commentano il comportamento del paziente e rappresentano probabilmente un disturbo psichiatrico.

I sintomi che insorgono poco dopo un trauma fisico significativo o dopo l'inizio dell'assunzione di un nuovo farmaco possono essere dovuti a tali eventi. L'uso di alcol o di droghe illecite può essere o meno la causa di disturbi psichiatrici; circa il 10-45% dei pazienti con un disturbo psichiatrico (varia a seconda della diagnosi) lamenta anche un disturbo da uso di sostanze (doppia diagnosi) (2).

Consigli ed errori da evitare

  • Un disturbo da uso di sostanze può o può non essere la causa di nuovi sintomi psichiatrici; circa il 10-45% dei pazienti con un disturbo psichiatrico ha anche un disturbo da uso di sostanze.

Esami

I test variano a seconda della sintomatologia.

I pazienti con un disturbo psichiatrico noto che hanno una riacutizzazione dei loro sintomi tipici e senza nuovi sintomi fisici, un normale stato mentale, un esame obiettivo normale (compresi i segni vitali e pulsossimetria), e un normale test digitale del glucosio, in genere non richiedono ulteriori test di laboratorio.

Sebbene i sintomi psichiatrici di nuova insorgenza o il cambiamento marcato della natura dei sintomi nei pazienti con un disturbo psichiatrico noto possano essere dovuti a un disturbo medico piuttosto che psichiatrico, non è chiaro quanto comunemente tale disturbo medico sia asintomatico e non vi è consenso sui test di laboratorio di routine di pazienti asintomatici dal punto di vista medico. Per i pazienti con un disturbo psichiatrico noto e sintomi psichiatrici di nuova insorgenza o marcato cambiamento nella natura dei sintomi, i medici possono fare uno o più dei seguenti per lo screening per potenziali disturbi medici:

  • Emocromo con formula

  • Livelli di elettroliti sierici (tra cui calcio e magnesio), azotemia e creatinina nel sangue

  • Velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva

  • Test per l'HIV

  • Esame delle urine

Gli elettroliti e i test di funzionalità renale possono contribuire a modulare la successiva somministrazione dei farmaci (p. es., per i farmaci che richiedono una correzione in pazienti con insufficienza renale). Inoltre, per alcuni farmaci psicotropi, i test devono essere eseguiti per confermare un livello terapeutico.

I pazienti con segni o sintomi di un disturbo medico generale devono essere sottoposti a test appropriati per diagnosticare quel disturbo:

  • TC cerebrale: i pazienti con disturbi psichiatrici di nuova insorgenza o con delirium, cefalea, anamnesi positiva per un trauma fisico recente o alterazioni neurologiche focali (p. es., debolezza di un'estremità).

  • Puntura lombare: i pazienti con segni meningei o con una TC cerebrale normale più febbre, mal di testa o delirium

  • Test della funzione tiroidea: i pazienti che assumono litio, quelli con sintomi o segni di patologie della tiroide, e quelli > 40 anni con disturbi psichiatrici di nuova insorgenza (in particolare le donne o pazienti con un'anamnesi familiare positiva per patologie della tiroide)

  • Test epatici: i pazienti con sintomi o segni di patologia epatica, con un'anamnesi positiva per disturbo legato all'uso di alcol o droghe/sostanze o senza anamnesi ottenibile

Meno spesso, i risultati possono suggerire test per lupus eritematoso sistemico, sifilide, malattia di Lyme, malattie demielinizzanti, o carenza di vitamina B12 o di tiamina, specialmente nei pazienti con segni di esordio di demenza.

Lo screening tossicologico (p. es., screening per farmaci/droghe urinari, livello di alcol nel sangue) viene eseguito se il paziente ha un'anamnesi recente di disturbo da uso di sostanze o segni fisici che suggeriscono intossicazione o recente uso di sostanze (p. es., segni di ago).

Riferimenti relativi alla valutazione

  1. 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18(2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258

  2. 2. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4

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