Risorse sull’argomento
I pazienti con sintomi o preoccupazioni psichiatrici o disturbi del comportamento si presentano in una varietà di contesti clinici, tra cui le cure primarie e di urgenza o di emergenza. I sintomi o le preoccupazioni possono essere nuovi o la continuazione di un'anamnesi di problemi psichiatrici. I sintomi possono essere causati da una malattia psichiatrica o da una condizione medica di carattere generale. Il metodo di valutazione varia a seconda che i sintomi costituiscano un'emergenza o che si verifichino durante una visita di routine. Se si verificano come caso di emergenza, il medico può focalizzarsi sull'anamnesi, sui sintomi e sulle anomalie di comportamento più immediati in modo da riuscire a prendere la decisione corretta per la gestione del caso. Nel corso di una visita programmata, è corretto fare una valutazione più accurata.
La valutazione psichiatrica di routine comprende una valutazione medica e psichiatrica generale, così come un esame dello stato mentale. (See also the American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide, 3rd Edition [1].)
Riferimento
1. Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al; American Psychiatric Association: The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry 172(8):798-802, 2015. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.1720501
Anamnesi
Il medico deve prima determinare se il paziente può fornire un'anamnesi accurata (ossia, se il paziente è relativamente cognitivamente intatto) e può rispondere prontamente e coerentemente alle domande iniziali. In caso contrario, si deve cercare di ottenere informazioni mediante la famiglia, chi si occupa del paziente o altre fonti collaterali (p. es., assistenti sociali, polizia). Anche quando un paziente è comunicativo, i familiari stretti, gli amici o altre persone che sono ben informati sulla situazione medica e sociale del paziente possono fornire ulteriori informazioni clinicamente utili. Le precedenti valutazioni psichiatriche, trattamenti e il grado di aderenza ai trattamenti precedenti sono rivisti.
Il colloquio psichiatrico deve essere eseguito da un medico esperto. Devono essere utilizzate domande aperte e si deve assegnare tempo sufficiente per consentire ai pazienti di sentirsi a proprio agio e ottenere informazioni rilevanti. Questo permette ai pazienti di raccontare la loro storia con parole proprie e di descrivere le circostanze sociali associate e di rivelare reazioni emotive.
Il colloquio deve prima scoprire ciò che ha generato la necessità di ricorrere alla valutazione psichiatrica (p. es., pensieri indesiderati o sgradevoli, comportamento indesiderato), compreso quanto i sintomi di esordio influenzano il paziente o interferiscono con il funzionamento sociale, professionale e interpersonale del paziente. L'intervistatore deve quindi provare ad acquisire una prospettiva più ampia des segni clinici del paziente, esaminando gli eventi significativi, attuali e passati, nella vita del paziente e le sue risposte a tali eventi (vedi tabella Valutazione psichiatrica iniziale).
Vanno riesaminate l'anamnesi psichiatrica, medica, sociale e di sviluppo. Si prende nota dei farmaci attuali, così come dei farmaci pregressi più rilevanti. È importante una rassegna dei sistemi per verificare altri sintomi non descritti nell'anamnesi psichiatrica. Concentrarsi solo sui sintomi di esordio escludendo la storia passata e altri sintomi può portare a una diagnosi primaria sbagliata (e quindi raccomandare un trattamento sbagliato) e alla mancata considerazione di altre comorbilità psichiatriche o mediche. Per esempio, non chiedere di episodi maniacali pregressi in un paziente con depressione all'esordio può portare a una diagnosi errata di disturbo depressivo maggiore invece che di disturbo bipolare. Inoltre, un'accurata anamnesi e una rassegna dei sintomi fisici possono identificare potenziali cause mediche generali di sintomi psichiatrici (p. es., ipertiroidismo come possibile causa di ansia).
Valutazione psichiatrica iniziale
Area | Elementi |
|---|---|
Anamnesi psichiatrica | Diagnosi attuali Anamnesi psichiatrica rilevante (p. es., sintomi psicotici, episodi maniacali) Precedenti trattamenti, compresi farmaci, procedure (p. es., terapia elettroconvulsivante) e ricoveri |
Anamnesi medica generale | Condizioni e trattamenti medici attuali e passati Sintomi fisici di nuova insorgenza Recenti cambiamenti della salute (p. es., gravidanza, menopausa) Farmaci attuali ed eventuali farmaci rilevanti usati nel passato Revisione dei sistemi |
Anamnesi sociale | Regime di vita (p. es., da solo, con la famiglia, in casa famiglia o rifugio, su strada) Anamnesi relazionale, incluse qualità e stabilità del matrimonio o dei matrimoni o delle relazioni significative Tipologia di vita sociale (p. es., qualità e frequenza di interazione con amici e familiari) Anamnesi occupazionale, incluse stabilità ed efficacia del lavoro Livello di istruzione e anamnesi formativa (p. es., lo stato attuale come studente, il completamento delle tappe fondamentali educative [p. es., ottenimento del diploma, ottenimento del titolo universitario, se iniziato], le ragioni di eventuali difficoltà a scuola) Anamnesi medico-legale, tra cui arresti e detenzioni Altri determinanti sociali della salute (p. es., stabilità finanziaria, accesso all'assistenza sanitaria, ambiente sociale e della comunità) |
Anamnesi familiare | Diagnosi note, compresi disturbi psichiatrici |
Risposta alle ordinarie vicissitudini della vita | Divorzio, perdita del lavoro, morte di amici e familiari, malattia, altri insuccessi, battute d'arresto, e perdite |
Anamnesi dello sviluppo | Composizione della famiglia e dell'ambiente familiare durante l'infanzia Comportamento durante la scuola Gestione di sistemi familiari e ruoli sociali Adattamento sessuale ed esperienze |
Anamnesi attuale e passata di uso improprio di sostanze | Uso attuale o passato o abuso di tabacco, alcol, e/o droghe illecite e/o ricreative |
Potenziale pericolosità per se stessi o altri | Pensieri, piani ed intento di suicidio Tentativi di suicidio precedenti e mezzi utilizzati Intenzione di arrecare danno ad altri |
Il profilo di personalità che emerge può suggerire tratti che sono adattivi (p. es., capacità di apertura all'esperienza, coscienziosità) o disadattivi (p. es., egocentrismo, dipendenza, scarsa tolleranza alla frustrazione) e può rivelare i meccanismi utilizzati dal paziente in tali adattamenti. Il colloquio può rivelare ossessioni (impulsi o pensieri ripetitivi indesiderati e stressanti), compulsioni (comportamenti eccessivi, ripetitivi, intenzionali che una persona si sente spinta a compiere), e deliri (persistenti falsi convincimenti che sono fermamente mantenuti nonostante le prove contrarie) e può determinare se l'angoscia si esprime attraverso sintomi fisici (p. es., cefalea, dolore addominale), sintomi psicologici (p. es., comportamento fobico, depressione) o comportamenti sociali (p. es., isolamento, ribellione). Al paziente va chiesto cosa pensa dei trattamenti psichiatrici, inclusi i farmaci e la psicoterapia, in modo che tali informazioni possano essere inserite nel piano terapeutico.
Il medico deve stabilire se una condizione medica generale o il suo trattamento stiano determinando o peggiorando una condizione psichiatrica(vedi Valutazione medica del paziente con disturbi psichiatrici). Oltre ad avere effetti diretti (p. es., sintomi, compresi quelli psichiatrici), molte condizioni mediche generali causano enormi stress e richiedono meccanismi di adattamento per resistere alle pressioni legate alla condizione. Molti pazienti con gravi condizioni mediche sperimentano un qualche tipo di disturbo dell'adattamento, e quelli con disturbi psichiatrici sottostanti possono sperimentare un peggioramento dei loro sintomi.
L'osservazione della maniera in cui il paziente si esprime e del comportamento del paziente durante un colloquio può fornire evidenza di disturbi psichiatrici o di disturbi medici generali. Il linguaggio corporeo può rivelare atteggiamenti e sentimenti negati dal paziente. Per esempio, il paziente si agita o cammina avanti e indietro nonostante neghi di essere in ansia? Il paziente sembra triste nonostante neghi sentimenti depressivi? Anche l'aspetto generale può fornire degli indizi. Per esempio, come è l'igiene del paziente? È presente un tremore o un abbassamento del viso?
Esame dello stato mentale
La valutazione dello stato mentale utilizza osservazione e domande per valutare diverse aree del funzionamento mentale, tra cui
Discorso
Espressività emotiva
Pensiero e percezione
Funzioni cognitive
Sono disponibili brevi questionari di valutazione standardizzati per determinare alcune componenti della valutazione dello stato mentale, tra cui quelli specificamente preposti a valutare l'orientamento e la memoria, così come per i sintomi di depressione e di ansia. Tali valutazioni standardizzate possono essere utilizzate durante una visita medica di routine per aiutare a sottoporre i pazienti a screening può aiutare a identificare i sintomi più importanti e a fornire una base per misurare la risposta al trattamento. Tuttavia, i questionari di screening non possono sostituire un'ampia e più dettagliata indagine dello stato mentale.
L'aspetto generale deve essere valutato alla ricerca di indizi che possano rivelare condizioni sottostanti. Per esempio, l'aspetto dei pazienti può aiutare a determinare se essi
Non sono in grado di prendersi cura di se stessi (p. es., sembrano denutriti, spettinati o vestiti in modo inappropriato per il clima o hanno un odore corporeo significativo)
Non sono in grado o non vogliono rispettare le norme sociali (p. es., sono vestite con abiti socialmente inappropriati)
Fanno abuso di sostanze o hanno tentato autolesionismo (p. es., hanno un odore di alcol, cicatrici che suggeriscono l'uso di droghe EV o lesioni autoinflitte)
Il linguaggio può essere valutato prendendo in considerazione spontaneità, sintassi, ritmo e volume. Un paziente con depressione può parlare lentamente e a bassa voce, mentre un paziente con mania può parlare velocemente e ad alta voce. Anomalie come disartrie e afasie possono indicare una causa organica generale delle modificazioni dello stato mentale, come un trauma cranico, un ictus, un tumore cerebrale o la sclerosi multipla.
L'espressione emotiva può essere valutata chiedendo ai pazienti di descrivere i loro sentimenti. Vengono considerati il tono della voce del paziente, la postura, la gestualità e le espressioni del volto. Devono essere valutati l'umore (stato emotivo riportato dal paziente) e l'affetto (espressione dello stato emotivo del paziente osservata dall'intervistatore). L'affetto e il suo range (ossia, pieno vs ristretto) devono essere annotati così come l'appropriatezza dell'affetto sul contenuto del pensiero (p. es., il paziente che sorride mentre discute un evento tragico).
Il pensiero e la percezione possono essere valutati prestando attenzione non solo a ciò che viene comunicato ma anche alla modalità con cui viene comunicato. Il contenuto anormale può prendere le seguenti forme:
Deliri (credenze false e immutabili)
Idee di riferimento (vivere eventi innocui o coincidenze come portatori di un forte significato personale, p. es., vedere persone per strada che ridono e supporre che stiano ridendo di loro)
Ossessioni (immagini, pulsioni, pensieri ricorrenti, persistenti, indesiderati e intrusivi)
Il medico può valutare se le idee appaiono correlate e finalizzate e se i passaggi da un pensiero all'altro sono logici. I pazienti che sperimentano mania o psicosi possono avere pensieri disorganizzati o una brusca produzione di idee.
Le funzioni cognitive comprendono
Livello di vigilanza
Attenzione o concentrazione
Orientamento nella persona, nello spazio e nel tempo
Memoria immediata, a breve termine e a lungo termine
Ragionamento astratto
Intuizione
Capacità di giudizio
Le anomalie delle funzioni cognitive si manifestano il più delle volte con delirium o demenza oppure con intossicazione da sostanze o astinenza da sostanze ma possono insorgere anche nella depressione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Psychiatric Association: Practice Guideline for the sychiatric Evaluation of Adults
