L'esame dello stato mentale viene utilizzato per valutare il livello di coscienza del paziente e il contenuto della coscienza. I pazienti sono considerati in allerta se stanno attivamente percependo il mondo che li circonda e anticipando le azioni successive dell'esaminatore. I pazienti sono considerati in coma se non rispondono ad alcuno stimolo.
Per tutti gli altri livelli intermedi di coscienza, è meglio evitare di fare affidamento a parole descrittive imprecisamente definite (p. es., sonnolenza, letargico, stuporoso) perché queste parole sono soggettive e non aiutano gli altri esaminatori a valutare se il paziente sta migliorando o peggiorando. Tali termini descrittivi devono essere integrati da descrizioni più dettagliate basate sull'osservazione, come le seguenti:
Se e come un paziente che dorme o apparentemente incosciente può essere svegliato
Se il paziente richiede istruzioni ripetute
Se le anomalie del paziente sono continue o intermittenti.
Se il paziente non è sveglio, conviene documentare quanto segue:
Quale stimolo è necessario per svegliare il paziente (p. es., voce, stimolazione tattile, stimolazione nociva)
Come il paziente risponde allo stimolo (p. es., movimenti aspecifici, apertura degli occhi, verbalizzazione, grado di collaborazione)
Per quanto tempo il paziente continua a funzionare a livello post-stimolazione prima di tornare al livello non stimolato
Il contenuto della coscienza non può essere accuratamente caratterizzato a meno che il paziente non sia sveglio e vigile; tentare di farlo in dettaglio di solito non è utile poiché i risultati possono non riflettere le abilità sottostanti del paziente. Quindi, la capacità di attenzione del paziente viene valutata per prima; un paziente disattento non può collaborare pienamente, limitando la possibilità di testare.
Nel paziente cosciente, l'esame dello stato mentale è inteso a testare specifiche parti del cervello. Per esempio, i problemi di linguaggio e di calcolo indicano l'emisfero dominante, l'incuria spaziale indica l'emisfero non dominante e l'aprassia indica le aree sensorimotorie controlaterali nell'emisfero cerebrale controlaterale.
Qualsiasi accenno di declino cognitivo richiede l'esame dello stato mentale (vedi barra laterale Esame dello stato mentale), che prevede la valutazione di molteplici aspetti della funzione cognitiva, come i seguenti:
Orientamento nel tempo, nello spazio e nella persona
Attenzione e concentrazione
Memoria
Abilità verbali e matematiche
Capacità di giudizio
Ragionamento
La perdita della capacità di identificazione personale (ossia, non conoscere il proprio nome) si verifica solo quando l'ottundimento, il delirium o la demenza sono gravi; nel caso in cui sia presente come sintomo isolato, è indicativo di simulazione.
Vengono valutate la percezione della propria malattia e la consapevolezza in relazione al livello di istruzione, così come il tono affettivo e dell'umore. Il vocabolario è di solito correlato al livello di istruzione.
Al paziente viene chiesto di effettuare le seguenti operazioni:
Eseguire un comando complesso che coinvolge 3 parti del corpo e distinguere tra la destra e la sinistra (p. es., "Metta il pollice destro nell'orecchio sinistro e tiri fuori la lingua")
Nominare semplici oggetti e parti di tali oggetti (p. es., occhiali e lenti, cinghia e fibbia della cintura)
Nominare parti del corpo e leggere, scrivere e ripetere frasi semplici (se vengono evidenziati dei deficit, sono necessari altri test per l'afasia)
La percezione spaziale può essere esaminata chiedendo al paziente di imitare costruzioni semplici o complesse fatte con le dita e di disegnare un orologio, un cubo, una casa o dei pentagoni che si intersecano; lo sforzo effettuato è spesso fonte di informazioni altrettanto importanti di quelle date dal risultato finale. Questo test può identificare impersistenza, perseverazione, micrografia, e neglect di una parte dello spazio.
La prassia (capacità cognitiva di eseguire movimenti motori complessi) può essere valutata chiedendo al paziente di utilizzare uno spazzolino da denti o un pettine, accendere un fiammifero, o schioccare le dita.
(Vedi anche Approccio al paziente con sintomi mentali e Introduzione all'esame neurologico.)
Esame dello stato mentale
L'esame cognitivo consiste in un esame delle attuali funzioni cognitive attraverso una valutazione dell'aspetto generale, del comportamento, della presenza di pensieri o percezioni insoliti o bizzarri (p. es., deliri, allucinazioni), dell'umore e di tutti gli aspetti cognitivi (p. es., attenzione, orientamento, memoria). La valutazione dello stato mentale si effettua in chiunque presenti uno stato mentale alterato o una compromissione progressiva della cognizione sia acuta che cronica. Sono disponibili molti strumenti di screening; i seguenti sono particolarmente utili:
I risultati della prima valutazione vengono conservati e l'esame viene ripetuto con cadenza annuale, o comunque quando si sospetti una modifica delle funzioni cognitive. I pazienti devono essere informati del fatto che la valutazione dello status cognitivo è di routine e che non devono sentirsi imbarazzati durante la sua esecuzione. L'esame viene eseguito in un ambiente silenzioso e l'esaminatore deve assicurarsi che i pazienti possano udire le domande in maniera chiara. I pazienti devono essere interrogati nella lingua che parlano in modo fluente. L'esame cognitivo valuta le diverse aree della funzione cognitiva. L'esaminatore deve stabilire in primo luogo che i pazienti siano attenti, p. es., valutando il livello di attenzione durante la raccolta amnestica o domandandogli di ripetere immediatamente 3 parole. La valutazione di un paziente distratto non è utile. I parametri della funzione cognitiva da testare e gli esempi di come testarli comprendono i seguenti: | ||
Orientamento | Valutazione dei 3 parametri dell'orientamento:
| |
Memoria a breve termine | Chiedere al paziente di ricordare il nome di 3 oggetti dopo circa 2-5 min. | |
Memoria a lungo termine | Porre al paziente una domanda sul passato, come "Di che colore era il vestito che ha indossato al suo matrimonio?" o "Qual era la marca della sua prima auto?" | |
Calcolo | Utilizzare qualsiasi semplice test matematico. Comunemente si fa contare di 7 in 7: al paziente viene chiesto di iniziare da 100 e di sottrarre 7, quindi di sottrarre 7 da 93 e così via. In alternativa, chiedere quante monetine da 5 centesimi ci sono in $1,35. | |
Reperire le parole | Chiedere al paziente di denominare il maggior numero possibile di oggetti (in 1 min) all'interno di una singola categoria, come capi d'abbigliamento o animali. | |
Attenzione e concentrazione | Chiedere al paziente di fare lo spelling di una parola di 5 lettere in avanti e all'indietro. La parola "mondo" è usata comunemente per questo scopo. | |
Denominazione di oggetti | Presentare un oggetto, come una penna, un libro o un righello, e chiedere al paziente di nominare l'oggetto o una parte di esso. | |
Esecuzione di comandi | Iniziare con un comando a una sola fase, come "Si tocchi il naso con la mano destra", quindi provare con un comando a 3 fasi, come "Prenda questo pezzo di carta con la mano destra. Lo pieghi a metà. Metta la carta per terra, sul pavimento." | |
Scrittura | Chiedere al paziente di scrivere una frase. La frase deve contenere un soggetto e un oggetto e deve essere sensata. Gli errori ortografici devono essere ignorati. | |
Orientamento nello spazio | Chiedere al paziente di disegnare una casa o un orologio con le lancette che indichino un orario specifico. Oppure chiedere al paziente di disegnare 2 pentagoni che si intersecano. | |
Ragionamento astratto | Chiedere al paziente di identificare un elemento in comune tra 3 o 4 oggetti (p. es., sono tutti frutti, sono tutti mezzi di trasporto, sono tutti strumenti musicali). Chiedere al paziente di interpretare un proverbio moderatamente impegnativo, come "Le persone che vivono in case di vetro non devono lanciare pietre". | |
Capacità di giudizio | Interrogare il paziente relativamente a una situazione ipotetica che richiede buon senso, come "Che cosa farebbe se trovasse una lettera con francobollo sul marciapiede?" La risposta corretta è riporla in una cassetta postale; l'apertura della lettera suggerisce un disturbo di personalità. | |
